Первая помощь при геморрагическом шоке

Причиной геморрагического шока, конечно же, является кровопотеря. Основы патофизиологии этого шока едины и не зависят от характера кровотечения (внутреннее или наружное) и его связи с травмой, желудочно-кишечным кровотечением или разрывом аневризмы аорты. Кровяное давление и минутный объем снижаются вследствие уменьшения объема циркулирующей крови. Объемный дефицит крови воспринимается рецепторами, находящимися в сердце и сонных артериях, благодаря чему включается центральный нейрогуморальный компенсаторный механизм.

Другим компенсаторным механизмом, функционирующим при геморрагическом шоке, является аутотрансфузия интерстициальной жидкости в сосудистое русло. Этот ток интерстициальной жидкости объясняется законом Стерлинга: действующие силы — это коллоидно-осмотическое давление и гидростатическое давление как в сосудах, так и в интерстиции. При динамическом равновесии эти давления нормально сбалансированы. При кровопотере этот баланс нарушается. Гидростатическое давление снижается, способствуя возникновению градиента давления, направляющего ток жидкости из интерстиция в сосудистое русло. Интерстициальная жидкость восполняет внутрисосудистый объем циркулирующей жидкости на несколько часов при условии, что кровопотеря не является катастрофической.

Клинические проявления геморрагического шока хорошо известны. На ранней стадии больной может выглядеть относительно нормально, но у него появляется тахикардия в покое и уменьшается пульсовое давление- возможны также ортостатические изменения пульса и кровяного давления. При достаточно большой кровопотере кожа становится холодной и влажной вследствие оттока крови к жизненно важным органам.

Молодые больные могут и не иметь каких-либо других проявлений кровотечения, несмотря на то что дефицит объема циркулирующей крови достигает 25—30 %. Ниже этого предела или на более ранней стадии кровопотери у более ослабленных больных наблюдается резкое падение кровяного давления и сердечного выброса. Поэтому необходимы раннее выявление признаков геморрагического шока и его агрессивное лечение для предотвращения декомпенсации.

Цель лечебных мероприятий при геморрагическом шоке — быстрое восстановление объема циркулирующей крови, точная диагностика и коррекция источника кровотечения. Обеспечение венозного доступа является главным условием восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК), но для выполнения этих мероприятий больного можно поместить в положение Тренделенбурга и надеть на него военные противошоковые брюки (ВПШБ).

Эти два приема помогают сдвинуть ОЦК с периферии к центральной циркуляции. ВПШБ создают некоторую аутогемотрансфузию и повышают сосудистое сопротивление, что приводит к возрастанию системного кровяного давления и усилению притока крови к жизненно важным органам. Эффективность ВПШБ оценивалась в ряде исследований. Хотя ни в одном из исследований их польза не отвергается однозначно, их применение в будущем может сократиться. Но пока наступят такие времена, ВПШБ должны оставаться в реквизите отделений догоспитальной неотложной помощи.

Количество, типы и точная локализация внутривенных систем, необходимых для реанимационных мероприятий, — это прерогатива лечащего врача. Как правило, установление широкопросветных периферических внутривенных систем обеспечивает достаточную скорость инфузии жидкости и служит основой лечения в таких случаях.

Использование центральных внутривенных систем противоречиво, поскольку измерение центрального венозного давления (ЦВД) не всегда бывает информативным или необходимым при очевидной кровопотере. Кроме того, установление таких систем чревато осложнениями. С другой стороны, у нестабильных больных, у пострадавших с пенетрирующей травмой грудной клетки и у пациентов с небольшим кардиоваскулярным резервом ЦВД-мониторинг может быть полезным при планировании реанимационных мероприятий.

Количество устанавливаемых в/в линий зависит от объема кровопотери и тяжести состояния больного. Ввиду отсутствия специального расчета в отношении необходимого количества в/в систем можно руководствоваться следующим принципом: лучше слишком много, чем слишком мало. Венесекция обычно резервируется для пациентов с очень плохими периферическими венами или для очень тяжелых больных с массивной кровопотерей, которые требуют максимальных усилий при первоначальных реанимационных мероприятиях.

Если необходима веносекция, то дистальный отдел "вены сафены" имеет целый ряд преимуществ. Она отличается анатомической стабильностью, является поверхностным сосудом, пригодна для введения широкопросветных канюль и может использоваться вместе с ВПШБ при условии, что к системе будет подключена помпа для крови.

Количество и вид внутривенной жидкости, используемой при геморрагическом шоке, зависит от количества кровопотери, а также от наличия кровотечения в момент переливания. За исключением случаев массивного кровотечения, вначале продукты крови обычно не являются необходимыми.

Первые мероприятия заключаются в заборе крови для определения ее группы и реакции на совместимость и начале жидкостной терапии кристаллоидами или коллоидами. Хотя в этом отношении существуют определенные противоречия, в большинстве реанимационных центров в качестве начальной в/в жидкости используются рингеровский раствор лактата или обычный солевой раствор, а не коллоиды. Есть учесть эффективность обоих видов жидкости, отсутствие дополнительного риска возникновения респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ) и существенную разницу в стоимости, то кристаллоидный раствор для начальной терапии представляется раствором выбора.

Другие растворы, такие как декстран и гетастарч (hetastarch), в качестве заместительной жидкости в настоящее время рутинно не используются. Недавние исследования показали перспективность в этом отношении гипертонического солевого раствора (7,5 %) самого по себе или вместе с декстраном-70. В эксперименте на животных документально показано существенное улучшение витальных параметров при использовании меньших объемов переливаемой жидкости (4 мл/кг). Эта работа может иметь большое практическое значение, особенно для догоспитальных учреждений, где врачи имеют слишком мало времени для инфузирования стандартного кристаллоидного раствора в достаточном количестве для достижения значительного терапевтического эффекта.

Решение в отношении начала трансфузии принимается на основании общей клинической картины, состояния больного при поступлении и его реакции на инфузию кристаллоидного раствора, а также от контролируемости кровотечения. Если больной при поступлении находится при смерти, следует немедленно начать переливание крови нулевой группы. Чаще же гемотрансфузию начинают после введения 2—4 л кристаллоидного раствора при условии, что у больного сохраняются признаки гиповолемии или продолжается кровотечение. В таких случаях переливание одногруппной крови вполне безопасно, к тому же ее можно получить через 10—15 мин.

Другим фактором, определяющим начало гемотрансфузии, является гематокрит. Поскольку для поступления интерстициальной жидкости в сосудистое русло требуется определенное время, дилюция гематокрита вначале не наблюдается и, следовательно, не может точно отражать объем циркулирующей крови. Исключение составляют больные с массивной кровопотерей и низким гематокритом при поступлении. И хотя этот показатель гематокрита не является точным отражением объема крови, он служит индикатором тяжелого кровотечения и, следовательно, необходимости гемотрансфузии.

Еще одной функцией начального исследования гематокрита является установление его исходного значения. Повторные определения гематокрита могут затем использоваться для грубой оценки кровопотери и могут помочь в принятии решения относительно гемотрансфузии.

Что касается остальных лечебных мероприятий при геморрагическом шоке, то они сводятся к контролю жизненно важных показателей диуреза и гематокрита. Нестабильным больным в конечном итоге может быть показан более инвазивный мониторинг с установлением ЦВД-катетера, внутриартериальных инфузионных систем и катетера Сван-Ганца. Установка вышеназванных систем может быть отложена до перевода больного в отделение интенсивной терапии. Другие осуществляемые мероприятия включают получение крови для поддержания исходных показателей функции свертывания, подсчет тромбоцитов, исследование электролитов, проведение кардиомониторинга и применение дополнительного кислорода.

P. С. Джорден