Лечение гемодинамических нарушений при острых жкк

Видео: 1МСН ЧМТ Гемодинамика. Сычев

Наряду с проведением гемостаза необходимы энергичные меры по восстановлению гемодинамики и транспорта кислорода в ткани, без проведения которых невозможно получить положительные результаты в лечении ЖКК, особенно при развитии геморрагического шока.

Основной причиной нарушения гемодинамики является гиповолемия, возникающая в результате кровопотери и проявляющаяся дефицитом ОЦК, т.е несоответствием объема циркулирующей крови емкости сосудистого русла. При этом запускается целый каскад патогенетических механизмов (табл. 8 на стр. 27, табл. 9 на стр. 29), которые в конечном результате заканчиваются метаболитическими процессами в различных органах с развитием полиорганной недостаточности.

Медикаментозные меры по восстановлению гемодинамики и транспорта кислорода в ткани проводятся одновременно в 4 направлениях:
1. Восстановление ОЦК;
2. Улучшение микроциркуляции в органах и тканях;
3. Устранение дефицита межклеточной жидкости;
4. Повышение уровня переносчиков кислорода в крови.

Восстановление ОЦК производится путем применения инфузионной терапии, объем которой определяется установлением дефицита ОЦК с внесением коэфициента, отражающего тяжесть геморрагического шока. Для быстрой приблизительной оценки кровопотери можно использовать классификацию W.B. Saunders (1982), представленную в табл. 26.


Для определения дефицита ОЦК пользуются индексом Альговера-Бурри (табл.27), который называют еще индексом шока.


Он  определяется  как  соотношение  частоты  пульса  к показателю систолитического артериального давления.

Объем кровопотери рассчитывается ОК = деф. ОЦК х ОЦКg/100= Хмл,  где ОЦКg - объем циркулирующей крови в норме для данного пациента. Для мужчин он рассчитывается как 70 мл х МТ в кг, для женщин как 60 мл х МТ. МТ - масса пациента в кг.

Можно   определить   объем   кровопотери   и   другим   методом (по
гемоглобину)


Hbg - гемоглобин должный, надлежащий = 150 г/л
Hbf - гемоглобин фактический, определяется лабораторными методами
ОК - объем кровопотери
ОЦКg - объем циркулирующкй крови в норме (надлежащий)
у мужчин это 70 мл/кг массы тела
у женщин - 60 мл/кг массы тела
у беременных женщин 75 мл/кг массы тела

Более точный объем кровопотери рассчитывается согласно формуле Мооге (Л.В. Усенко, Т.А. Шифрин, 1995):
ОК - объем кровопотери;


ОЦКg- объем циркулирующей крови в N для данного пациента;
Htg - гематокрит должный (у мужчин составляет - 45%, у женщин - 42%);
Htf - гематокрит фактический, определяется лабораторно.

Следует отметить, что точный показатель кровопотери, определяемый не только вышеуказанными методами, установить невозможно [Е. Левитэ, И. Бобрынская, А. Уклонский, 2007]. Поэтому в диагностике гиповолемии учитываются клинические показатели и симптомы обусловленные различными проявлениями нарушений периферического кровотока.

Принимается во внимание активность больного, его контактность, наличие акроцианоза и изменения температуры периферических тканей, уровень снижения АД, частота пульса и дыхательных движений, снижение диуреза. Имеют значение также лабораторные сведения о содержании гемоглобина в крови, гематокрита, КОС. Информация   о   количестве крови в рвотных массах и кале должна восприниматься критически, т.к. нередко наличие небольшого количества крови в рвотных массах создает впечатление массивного кровотечения.

При проведении инфузионной терапии не следует стремиться к восстановлению АД, т.к. это может усилить кровотечение. Лучше поддерживать темп инфузионной терапии, достаточный для увеличения систолитического АД до «почечного уровня» (в пределах 80 мм рт. ст.). Лишь после окончательной остановки кровотечения уровень его можно поднять до 100 мм рт. ст. и выше [Е.Н. Клигуненко, О.В. Кравец, 2005- В.Д. Братусь, П.Д. Фомин, С.И. Запорожан, 2009- Thomopouler, K.P. Minidis,Y.I.Theo charis еt al, 2005].

Инфузионно-трансфузионная интенсивная терапия должна учитывать не только общее количество вводимых растворов, но и ее отдельных компонентов сбалансированных с учетом выше указанных всех четырех направлений, обеспечивающих восстановление гемодинамики и транспорта кислорода в ткани.

Существовавшая до семидесятых годов прошлого столетия установка о восстановлении ОЦК путем инфузии донорской крови в количестве адекватном ее потерям признана ошибочной [П.В. Усенко, Т.А. Шифрин, 1995- Ю.А.Шевченко с соавт., 2003- В.Д. Братусь с соавт., 2009- Е.А. Багдасарова с соавт., 2008].

Это обусловлено тем, что хорошо подобранная по совместимости одногруппная кровь даже в небольшом количестве вызывает аутоиммунный конфликт вследствие выработки антител к белкам донорской крови, изосенсибилизацию к антигенам лейкоцитов, что приводит к межуточному отеку, множественным периваскулярным кровоизлияниям, секвестрации эритроцитов за счет стаза, диапедеза и накопления их в периферических сосудах паренхиматозных органов.

Проявления этих нарушений вследствие массивных гемотрансфузий получило название «синдрома гомологической крови». Вливание даже 200,0-300,0 мл донорской крови может вызывать больше вреда, чем пользы. К тому же все препараты крови опасны в связи с возможностью заражения пациента СПИДом, вирусным гепатитом и др.

Общепризнано [Е.Н. Клигуненко, О.В. Кравец 2005- Е.А. Багдасарова, В.С. Ярочкин, А.Б. Чернов с соавт., 2008- V.Y. Nielsen, S. Tan, A.E. Brix et al. 1997], что восстановление ОЦК достигается путем инфузионных растворов, у которых волемический эффект обеспечивается за счет колоидно-осмотических свойств.

Таким образом, трансфузия крови больным с геморрагическим шоком значительно ограничнена, а при легкой степени шока вообще не применяется. При средней тяжести она составляет 400-600 мл и тяжелой до 1000-1500 мл. При этом инфузионно-трансфузионная терапия должна учитывать не только общее количество вводимых растворов но и ее отдельных компонентов, сбалансированных с учетом всех четырех направлений обеспечивающих восстановление гемодинамики и транспорта кислорода в ткани.

Так, Братусь В.Д., Шепотько Е.Н., Сидоренко В.М. и др. (2001) на протяжении многих лет применяют программу сбалансированной инфузионнотрансфузионной терапии (табл. 28), позволившую улучшить результаты лечения ЖКК различной тяжести.


Учитывая быстрое развитие производства новых коллоидных плазмозаменителей, что значительно улучшило коррекцию гемодинамических расстройств, соответственно, изменились программы инфузионно-трансфузионной терапии геморрагического шока с применением кровезаменителей для коррекции гемодинамики (табл.29). Ведущее место в восстановлении ОЦК занимают растворы гидроксиэтилированных крахмалов (ГЭК), изготавливаемых в основном из крахмала кукурузы, картофеля, пшеницы, риса и др.

Они быстро нормализуют центральную гемодинамику, микроциркуляцию и транспорт кислорода в тканях, улучшая таким образом биоэнергетические процессы на клеточном уровне,   предупреждают   возникновение   полиорганной недостаточности [П.Г.Кондратенко,  А.А.Стеценко,   2007,  Е.Н.Клигуненко   с   соавт., 2009, П.Д.Фомин, О.И.Лиссов, С.Н.Козлов, 2007]


Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.