Клиника и диагностика травматического шока

Основными критериями травматического шока являются клинические признаки нарушения кровообращения по типу гипоциркуляции в сочетании с наличием тяжелого ранения, либо механической травмы.

К клиническим проявлениям травматического шока относится резкая бледность, либо серая окраска кожного покрова, липкий холодный пот, цианоз губ и подногтевых лож, усиление рельефа поверхностных вен. Черты лица заострены, а при надавливании на кожу лба образуется долго неисчезающее белое пятно. Снижение артериального давления — наиболее яркий и достоверный симптом травматического шока — вследствие действия механизмов компенсации проявляется не сразу. Однако в практической диагностике травматического шока именно снижению систолического АД придается решающее значение. При отсутствии артериальной гипотензии диагноз травматического шока не ставится.

На симптомы гипоциркуляции вследствие острой кровопотери накладываются специфические особенности отдельных видов тяжелых травм. Например, при проникающих ранениях груди и выраженной гипоксии возникает психомоторное возбуждение, повышение тонуса мышц, кратковременный подъем АД, вслед за которым наступает его резкое снижение. В случаях проникающих ранений живота с продолжающимся внутренним кровотечением и повреждением полых органов на явления гипоциркуляции накладываются симптомы перитонита с его характерной картиной. При черепно-мозговых травмах симптомокомплекс шока наблюдается только при нетяжелых повреждениях головного мозга и кровопотере, либо из покровных тканей головы, либо из других очагов повреждения при сочетанных травмах. В случаях тяжелых повреждений головного мозга развивается картина травматической комы, которая и патогенетически и клинически противоположна проявлениям травматического шока. «Классическая» клиника травматического шока, описанная Н. И. Пироговым, относится к тяжелым ранениям конечностей на поздней стадии расстройств кровообращения, близкой к травматическому шоку III степени.

О величине кровопотери, подтверждающей диагноз травматическою шока, можно судить по уровню систолического артериального давления, частоте пульса, удельному весу крови, количеству эритроцитов в мм3, гемоглобину и гематокриту. При переломах костей ориентировочная величина кровопотери определяется локализацией и характером перелома: переломы плечевой кости — до 500 мл, костей голени — 500–700 мл, бедра — до 1000 мл, при множественных переломах костей таза — более 2000 мл. По завершении неотложной операции и осуществлении радикального гемостаза наиболее точную информацию дают прямые измерения излившейся в полости крови. Зависимость тяжести травматического шока от величины кровопотери представлена в табл. 1.

Степень тяжести шока	Объем кровопотери	Уровень АД (мм рт. ст.)	Частота импульса (уд/мин)
Шок I степени Шок II степени Шок III степени Терминальное состояние	До 20% ОЦК (1000 мл) 20-40% ОЦК (2000 мл) 40-60% ОЦК (3000 мл) > 60% ОЦК (> 3000 мл)	100-90 85-75 70 и менее Не определяется	До 100 100-200 120-140 > 140 Определяется только на магистральных артериях, либо не определяется

О прогрессировали травматического шока свидетельствуют усиление бледности кожного покрова и губ, учащение и ухудшение качеств пульса, снижение АД. Напротив, критериями выхода из травматического шока следует считать появление розовой окраски кожи, потепление кожного покрова, исчезновение холодного пота. Пульс становится реже, отмечается улучшение его качественных характеристик. Отмечается повышение АД и увеличение его амплитуды.

Для разделения травматического шока по степени тяжести в практике оказания неотложной помощи из многих параметров, доступных регистрации, наиболее информативным является уровень систолического артериального давления. Дело в том, что именно систолическое АД имеет самую тесную обратную корреляционную связь с величиной кровопотери, которая, прежде всего, определяет клиническую картину травматического шока. Другие параметры лишены такой корреляции.

Например на частоту пульса помимо гиповолемии заметно влияют психоэмоциональный стресс вводимые медикаменты сопутствующая черепно-мозговая травма и другие факторы. По этой причине так называемый "индекс шока" (ЧСС/АД) не обладает большой ценностью в диагностике травматического шока, особенно при сочетанных травмах.

Гуманенко Е.К.