ДВС синдром в акушерстве: лечение, стадии, диагностика, причины, осложнения, симптомы, признаки

Нормально протекающая беременность сопровождается глубокими изменениями в обеих этих системах. В дополнение к увеличению ОЦК происходит повышение концентрации большинства прокоагулянтов и относительная супрессия фибринолиза. Эти изменения помогают предотвращать кровопотерю во время родов, осуществлять гемостаз в раневой поверхности, которая появляется после отделения плаценты. Результат таких физиологических изменений — подверженность беременных широкому спектру нарушений коагуляции, начиная от венозного тромбоза и заканчивая развитием синдрома диссеминированного внутрисосудисто-го свертывания (ДВС-синдром).

Причины ДВС-синдрома в акушерстве

ДВС-синдром всегда вторичен по отношению к другим осложнениям, вызывающим тромбообразование внутри просвета сосуда. Существует три основных механизма, посредством которых может активироваться система коагуляции.

Высвобождение тромбопластинов из плацентарной и децидуальной тканей в материнский кровоток. Это может произойти крайне внезапно при эмболии околоплодными водами и ПОНРП, а также во время хирургического вмешательства в связи с предлежанием плаценты, разрывом матки или трофобластической болезнью. У пациенток с антенатальной гибелью плода или неразвивающейся беременностью высвобождение тромбопластинов в материнский кровоток замедленное, а сами вещества выбрасываются в сосудистое русло в низкой концентрации. В подобных случаях приблизительно у 25% пациенток через 5-6 нед. после гибели плода развивается ДВС-синдром. В настоящее время внутриутробная гибель плода или неразвивающаяся беременность являются редкими причинами этой патологии, т.к. благодаря внедрению УЗИ диагноз ставят своевременно и беременность прерывают до того, как успеет развиться ДВС-синдром.
Повреждение эндотелия. Такое повреждение сопровождается высвобождением коллагена, который взаимодействует с плазмой и прокоагулянтами, и может происходить субклинически при гестозе, эклампсии или сепсисе. Другой причиной гипоксии и повреждения эндотелия может стать геморрагический шок при запоздалом возмещении кровопотери. В настоящее время это ведущая причина ДВС-синдрома в акушерской практике.
Повреждение эритроцитов/тромбоцитов. Это может произойти при переливании несовместимой крови, что ведет к высвобождению фосфолипидов и инициации каскада свертывания.

Патофизиология ДВС-синдрома в акушерстве

В норме гемостаз — сложная система, и поддержание его обеспечивается динамическим равновесием между процессами коагуляции, приводящими к образованию сгустков фибрина, и системой фибринолиза, разрушающей сгустки фибрина, как только ими была реализована гемостатическая функция. При ДВС-синдроме на большом протяжении сосудистого русла происходит чрезмерная коагуляция, которая приводит к потреблению и истощению факторов коагуляции и заканчивается кровотечением. В ответ на масштабную коагуляцию и накопление фибрина в микроциркуляторном русле активируется система фибринолиза. Плазминоген превращается в плазмин и разрушает сгустки фибрина, что приводит к образованию продуктов деградации фибрина (ПДФ). ПДФ обладают свойствами антикоагулянтов, т.к. ингибируют тромбоциты и действие тромбина, что ведет к усугублению коагулопатии. В большинстве случаев доминирующим симптомом в клинической картине является кровотечение, однако тромбозы микроциркуляторного русла также имеют место и приводят к ишемии и инфарктам органов. Это может быть вторым по значимости фактором после геморрагического шока, приводящим к кортикальным почечным некрозам, повреждению легочной ткани и синдрому Шихана.

Симптомы и признаки ДВС-синдрома в акушерстве

Для ДВС-синдрома характерны симптомы тех состояний, которые запустили механизм его развития. Клиническая картина ДВС-синдрома зависит от степени его тяжести и может быть представлена только гематологическими нарушениями без каких-либо клинических проявлений (-1 тромбоцитов, Т ПДФ)- относительно стертыми клиническими симптомами, такими как кровоподтеки, носовое кровотечение, геморрагическая сыпь и кровотечение из мест инъекций- профузным кровотечением и кровоточивостью из всех оперативных ран.

Диагностика ДВС-синдрома в акушерстве

В диагностике ДВС-синдрома помогает распознавание вызвавших его акушерских причин. Полезны рутинные гематологические анализы, по возможности рекомендуется также консультация гематолога. В зависимости от оснащенности лаборатории некоторые анализы могут быть недоступны. Кроме того, процесс ДВС так динамичен, что полученные анализы могут не отражать текущей ситуации. Тесты оценки свертывания цельной крови «у постели больного» не приносят большой пользы, т.к. их точность низка, поэтому их используют только при недоступности других лабораторных анализов.

Наиболее быстро выполнимые и клинически ценные скрининговые тесты: количество тромбоцитов (низкое или снижающееся), активированное частичное тромбопластиновое время (часто увеличено, если факторы свертывания значительно израсходованы), протромбиновое время и тромбиновое время. Последний показатель — один из наиболее значимых в клинической практике. Уровень фибриногена во время физиологически протекающей беременности увеличивается до 400-650 мг/дл, при ДВС-синдроме он может падать или оставаться в пределах нормы для состояния вне беременности, а при тяжелом ДВС-синдроме — падать <150 мг/дл. Уровень ПДФ > 80 мкг/мл подтверждает диагноз ДВС-синдрома, однако может сохраняться и через 24-48 ч после купирования ДВС.

Лечение ДВС-синдрома в акушерстве

Учитывая опасность развития ДВС-синдрома при определенных акушерских состояниях, следует лечить их по возможности до того, как они приведут к коагулопатическим нарушениям, например с помощью эвакуации содержимого матки при внутриутробной гибели плода или неразвивающейся беременности. В случае тяжелого гестоза и/или HELLP-синдрома имеются гематологические нарушения средней степени тяжести со снижением уровня тромбоцитов н повышением уровня ПДФ. Таких пациенток следует родоразрешать и корректировать гематологические нарушения до того, как разовьется клиническая картина ДВС-синдрома.

В большинстве акушерских ситуаций ДВС-синдром развивается стремительно и требует незамедлительного лечения. Необходимо проводить первичное лечение кровотечения независимо от того, сопутствует ли ему ДВС-синдром или нет. Кроме того, важно периодически заново проводить лабораторные гематологические исследования и при необходимости привлекать для консультации гематолога. Принципы терапевтической стратегии следующие.

Лечение акушерского осложнения

ДВС всегда вторично по отношению к вызвавшим его причинам, и очевидно, что их необходимо незамедлительно устранять одновременно с лечением непосредственно ДВС-синдрома. В большинстве случаев это означает родоразрешение и купирование хирургического или акушерского кровотечения.

Поддержание кровообращения

При лечении акушерской причины, вызвавшей ДВС, необходимо поддерживать кровообращение пациентки и перфузию органов с помощью оксигенации, быстрой инфузии кристаллоидов, коллоидов и трансфузии препаратов крови. Эффективная циркуляция — крайне необходимое условие для элиминации ПДФ, которая преимущественно происходит в печени. ПДФ усугубляют тяжесть ДВС-синдрома посредством воздействия на функционирование тромбоцитов, обладают антитромбиновым эффектом и ингибируют образование сгустков фибрина, а также влияют на функциональное состояние миометрия и, возможно, кардиомиоцитов. Таким образом, элиминация ПДФ является очень важной частью восстановления функционирования организма после ДВС-синдрома.

Восполнение прокоагулянтов

Из-за риска инфицирования свежую цельную кровь не применяют. Эритроцитарная масса не содержит тромбоцитов и других прокоагулянтов, в частности факторов V и VII. Таким образом, в случае тяжелого кровотечения, осложнившего ДВС-синдром, необходимо восполнять прокоагулянты, используя следующие препараты.

Свежезамороженная плазма (СЗП) содержит все факторы свертывания, присутствующие в плазме цельной крови, кроме тромбоцитов. Рекомендации по трансфузии следующие: переливать 1 порцию СЗП на каждые 5 порций переливаемой крови, а впоследствии 1 порцию СЗП на каждые 2 порции крови.
Криопреципитат обогащен фибриногеном, фактором фон Виллебранда, факторами VIII, XIII. Обычно его используют у пациенток с тяжелой гипофибриногенемией (< 100 мг/дл).
Тромбоциты довольно быстро разрушаются при хранении и отсутствуют в СЗП. У пациенток с непрекращающимся кровотечением и тромбоцитопенией < 30 000 показано переливание тромбоцитарной массы.
Антитромбин быстро поглощается при ДВС-синдроме, поэтому его концентрат можно применять только под контролем гематолога, если уровни антитромбина снижены.
Рекомбинантный активированный фактор свертывания Vila первоначально использовали при гемофилии, но в последнее время стали применять при акушерских кровотечениях, осложненных ДВС-синдромом. Фактор Vila связывается с тканевым фактором в месте кровотечения, увеличивает образование тромбина и стабилизирует фибриновые сгустки. Данных о применении фактора Vila при акушерских кровотечениях не так много, однако его использование многообещающе. Его применяют в виде внутривенных инъекций в дозе 60— 80 мкг/кг. Это дорогой препарат, к тому же у него короткий период полувыведения, но акушеры должны помнить об этом методе и использовать его у пациенток, у которых стандартное переливание компонентов крови и лечение с помощью прогоагулянтов оказалось неэффективным.

Примечательно, что большинство случаев акушерских кровотечений и ДВС-синдрома происходит у молодых женщин, до этого эпизода считавшихся практически здоровыми. У таких пациенток можно достаточно легко добиться быстрого и полного восстановления коагуляции. Как только инициирующая акушерская причина кровотечения и ДВС-синдрома будет устранена, необходимо восстановить ОЦК для обеспечения адекватной перфузии тканей. После этого печень обычно начинает удалять опасные ПДФ и восполняет большинство требующихся факторов коагуляции в течение 24 ч. Уровень тромбоцитов может оставаться низким в течение следующих суток, но, если нет кровотечения, высокий их уровень необязателен.