Болезнь виллебранда, симптомы, лечение, причины, признаки

Она поражает около 1 % жителей планеты.

Обычно сопровождается умеренными кровотечениями. Скрининг-тесты показывают нормальное количество тромбоцитов и немного увеличенное АЧТВ. Диагноз ставится на основании низкого уровня антигена ФВ и нарушенной активности кофактора ристоцетина. Лечение включает в себя контроль за кровотечениями совместно с заместительной терапией или десмопрессином.

Уровень ФВ может временно возрастать при стрессе, физических упражнениях, беременности, воспалениях или инфекциях.

Выделяют 3 типа болезни Виллебранда.

• Тип 1: количественный дефицит ФВ, который является наиболее распространенной формой и аутосомно-доминантным заболеванием.
• Тип 2: качественные нарушения в синтезе ФВ, которые могут возникнуть в результате различных генетических аномалий. Является аутосомно-доминантным заболеванием.
• Тип 3: редкое аутосомно-рецессивное нарушение, при котором в гомозиготах не определяется ФВ.

БВ, как и гемофилия А, является наследственным заболеванием, которое в тяжелой форме может вызвать дефицит фактора VIII. Но этот дефицит, как правило, является умеренным.

Причины болезни Виллебранда

Причиной геморрагических нарушений при болезни Виллебранда служат количественные или качественные образования в организме VWF, передающегося по наследству (VWF — гликопротеин, образующийся в клетках эндотелия и, возможно, в клетках костного мозга — мегакариоцитах). Ген VWF, определяющий его формирование, находится с 12-й хромосоме, содержит 52 экзона.

Патогенез. Нормальные тромбоциты при болезни Виллебранда не способны выполнять гемостатическую функцию без антигена фактора VIII. Фактор VIII играет роль «мостика» между эндотелиальными структурами и гликопротеиновым рецептором тромбоцитов и повышает стабильность фактора VIII. Дефекты VWF приводят к нарушению тромбоцитарного гемостаза и вторичному снижению фактора VIII.

Симптомы и признаки болезни Виллебранда

Основные симптомы — кровотечения (обычно умеренно выраженные) в кожу, слизистые оболочки, которые варьируют в широких пределах — от легких, малосимптомных форм, до тяжелых, с частыми профузными кровотечениями. По локализации кровотечения могут быть носовые, десневые, подкожные (синяки), маточные, желудочно-кишечные, после удаления зубов, оперативных вмешательств, родов. Возможны глубокие гематомы и гемартрозы. Для болезни Виллебранда характерно то, что кровотечения возникают при увеличении времени кровотечения, но нормальном количестве тромбоцитов.

Проявления кровотечения варьируются от легкой до умеренной формы и включают небольшие кровоподтеки, кровотечения слизистой оболочки, кровотечения при мелких порезах кожи, которые могут останавливаться и возникать через несколько часов. Тромбоциты достаточно хорошо функционируют, так что петехии и пурпура не возникают.

Диагностика болезни Виллебранда

• Общий антиген ФВ в плазме, функция ФВ и уровень плазменного фактора VIII.

БВ подозревают у больных с нарушениями свертываемости крови, особенно с зарегистрированными случаями этого заболевания в семье. Скрининг-тесты коагуляции показывают нормальное количество тромбоцитов, нормальный MHO и редко немного увеличенное АЧТВ. Тестирование времени кровотечения неточно и больше не используется. Для подтверждения диагноза требуется определение уровня общего антигена ФВ в плазме, функции ФВ- уровень фактора плазменного фактора VIII. Стимулы, которые временно повышают уровень ФВ, могут привести к ложноотрицательным результатам в случае умеренной формы БВ- поэтому тесты, возможно, необходимо повторить.

В общей (тип 1) форме БВ результаты согласованы, т.е. антиген ФВ, функция ФВ и уровень фактора VIII в плазме понижен в равной степени. Уровень антигена ФВ может быть и 40% от нормы.

Второй тип подозревают в случае несоответствия результатов теста, когда антиген ФВ выше, чем ожидалось для этой степени нарушения в активности кофактора ристоцетина.

У больных с 3 типом БВ фактор Виллебранда не определяется и наблюдается заметный дефицит фактора VIII.

Диагноз «болезнь Виллебранда» следует предположить у пациентов, имеющих в анамнезе рецидивирующие носовые кровотечения, кровотечения после удаления зубов или оперативных вмешательств, у женщин, имеющих отягощенный акушерский анамнез (послеродовые кровотечения, апоплексия яичников, рецидивирующие геморрагии).

Диагностика основывается на данных генеалогического анализа, указывающих на аутосомно-доминантное или аутосомнорециссивное наследование, данных лабораторных исследований.

Комплекс необходимых лабораторных исследований включает определение:

• фактора VIII;
• ристоцетин-кофакторной активности VWF;
• ристоцетин-индуцированной агрегации тромбоцитов (RIPA);
• антигена VWF.

Однако эти исследования можно выполнить только в специализированных центрах.

В учреждениях терапевтического профиля для диагностики данной болезни достаточно увеличения времени кровотечения при нормальном количестве тромбоцитов, определения фактора Виллебранда в крови, снижения или отсутствия агрегации тромбоцитов, индуцируемых ристоцетином.

Наиболее широко применяемым диагностичеким тестом является определение RIPA. Он основан на способности ристоцетина агглютинировать тромбоциты человека в присутствии VWF.

Снижение фактора VIII носит вторичный характер и имеет вариабельное значение.

Лечение болезни Виллебранда

• Десмопрессин.
• Введение ФВ в случае необходимости.

Пациенты лечатся только тогда, когда у них возникает сильное кровотечение или они проходят инвазивные процедуры.

Десмопрессин является аналогом антидиуретического гормона (вазопрессин), который стимулирует высвобождение ФВ в плазму и может повышать уровни фактора VIII. Десмопрессин может быть полезен при 1 типе БВ. В остальных типах он бесполезен, а в некоторых и вреден. Для обеспечения нормальной реакции на препарат врачи дают пациентам пробную дозу и измеряют реакцию антигена ФВ. Введение десмопрессина может позволить больному пройти небольшие вмешательства.

При необходимости проведения более серьезных процедур или для пациентов с II или III типом БВ лечение включает в себя замену ФВ вливанием плазменного пастеризованного средне чистого концентрата фактора VIII, который содержит компоненты ФВ. В этих концентратах вирусы инактивированы и, следовательно, не передают ВИЧ-инфекцию или гепатит. Эти концентраты более предпочтительны по сравнению с ранее использовавшимся криопреципитатом, т.к. не вызывают инфекций, передаваемых при трансфузии. Высокоочищенный концентрат фактора VIII получают путем иммуноаффинной хроматографии, но он не содержит ФВ и не должен быть использован.

Средствами терапии болезни Виллебранда являются десмопрессин (синтетический аналог вазопрессина), который повышает уровень фактора VIII и VWF за счет принудительного выброса их из депо в циркулирующую плазму, трансфузии компонентов крови- ингибиторы фибринолиза и эстрогены.