Комбинированная анестезия сиспользованием Дипривана при урологических операциях удетей

В настоящеевремя в педиатрической анестезиологии стал использоваться новыйвнутривенный анестетик ультракороткого действия - Пропофол (ДиприванZeneca ) – обладающий мощным гипнотическим и седативным эффектом[3,4,6,11,13] .

Пропофол, каккомпонент общей анестезии, применяется при различных оперативныхвмешательствах[ 3,5,6,11,14,15] . Накоплен опыт применения Диприванапри кратковременных операциях и лечебно-диагностических манипуляциях,в хирургическом стационаре одного дня[ 9,10,11] , в неотложнойабдоминальной хирургии[ 1] .

Широкое применениеДиприван нашел в анестезиологических пособиях с использованиемларингеальной маски, в том числе и у детей[ 7] . Разработчикиданного препарата и исследователи – практики не рекомендуют применениеДипривана у детей в возрасте до 3-х лет[ 11,13, 14] .Но в настоящеевремя появляются сообщения об его успешном применении и у детейданной группы[ 15] .Таким образом, накоплен большой материал клиническогоиспользования пропофола в различных областях анестезиологии, подробноосвещена фармакокинетика и фармакодинамика препарата (Murat I.,1994, А.Э. Воскерчян,1996), а также его побочные эффекты [ 8,11,14]. Однако в доступной нам литературе мы не встретили освещенияопыта по применению Дипривана в комбинированной анестезии у детейпри оперативных вмешательствах на органах мочевыделительной системы.

Цельработы

Оценитьэффективность комбинированной анестезии с использованием Диприванау детей при урологических заболеваниях.

Материалы и методы

Исследованиепроведено на основании анализа 25 анестезий с использованием Диприванау детей 7-14 лет при плановых урологических вмешательствах (гидронефроз,пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нефроптоз и др.), риск анестезииI - I I класса по ASA. Проводился комбинированный эндотрахеальныйнаркоз, все пациенты были произвольно разделены на 2 группы:

1-ая группа– 10 детей – Диприван применялся для индукции в анестезию,

2-ая группа– 15 детей – Диприван был использован как основной компонент тотальнойвнутривенной анестезии (ТВВА).

В обеих группахдети получали стандартную внутримышечную премедикацию за 30 мин.до подачи больного в операционную (атропин 0,02 мг/кг, диазепам0,3мг/кг, промедол 2 % - 0,05 мл/год жизни и димедрол 0,1мл/годжизни по показаниям). Для индукции применяли Диприван в дозе 3,0—2,5мг/кг., медикаментозный сон наступал примерно в течение 40-60сек. Перед интубацией трахеи осуществлялась миоплегия листеноном2 мг/кг. Поддержание анестезии в первой группе осуществлялосьингаляционным анестетиком энфлюраном (Этран)+ N2O: O 2 = 1:1-во второй группе - микроструйно вводился диприван из расчета 10--8--6мг/кг· ч (методика Rogers с соавт., 1996)+ N2O: O 2 = 1:1. Вовремя основного наркоза у всех детей использовалась центральнаяанальгезия фентанилом по общепринятой в клинике методике (5 мкг/кгза 5 мин до разреза кожи и фракционное болюсное введение в дозе1/2 от начальной каждые 20-40 мин). Расход анальгетика в 1-ойгруппе больных составил 5,16 ± 0,11 мкг/кг· ч, во 2-ой группе4,62 ± 0,09 мкг/кг· ч. ИВЛ проводили респиратором РО-6-Н по полуоткрытомуконтуру на фоне тотальной миорелаксации пипекурониумом (Ардуан),расход миорелаксанта в 1-ой и во 2-ой группах больных составилсоответственно 0,072 ± 0,004 мг/кг· ч и 0,094 ± мг/кг· ч при среднейпродолжительности анестезии 85 ± 15 мин.

Проводилсямониторинг показателей центральной гемодинамики (ЧСС, систолическоеи диастолическое АД, САД), сатурации кислорода методом пульсоксиметрии,а также клиники течения анестезии. Регистрация данных параметровпроисходила в автоматическом и ручном режиме с помощью аппаратаSMK 250 "Hellige" (Германия). Фиксировались показатели гемодинамикина следующих этапах операции:

I -- исходное,после премедикации, на операционном столе-

I I --в течение5 мин. после введения индукционной дозы Дипривана-

I I I -- 60мин. после начала операции.

Результатыисследований и их обсуждение

На всехэтапах исследования колебания показателей ЧСС носили недостоверныйхарактер. Однако, у больных 2-ой группы отмечается тенденция курежению ЧСС к концу оперативного вмешательства на 7,5 %. У больных1-ой группы наоборот, отмечается некоторое увеличение ЧСС на 7,2% при вводном наркозе и на 6,1 % к концу операции ( Табл. ). Такаяже динамика в этой группе прослеживается и в изменениях САД. Так,во время вводного наркоза САД достоверно выше исходного на 13,2% , та же тенденция сохраняется и через 1 час после начала операции,хотя увеличение САД с 68,7 % до 76,1 % недостоверное.

Таблица

Показателицентральной гемодинамики и сатурации

Показатели (M± m)	1-аягруппа (n=10)			2-ая группа (n =15)
	этапы исследования			этапы исследования
	I	II	II I	I	II	II I
ЧСС, уд/мин.	93,6± 2,8	100,8± 3,1	97,4± 2,8	95,2± 3,0	90,7± 3,3	87,4± 2,5
САД, мм. рт. ст.	68.7± 1,3	79,2± 2,1*	76,1± 1,8	79,11,5	73,4± 1,8	77,2± 2,1
Sat O2, %	97,8± 0,6	98,1± 0.8	97,9± 0,7	98,3± 0,5	97,6± 0,6	98,1± 0,6

* --- р<0,05

Отмеченноевозрастание ЧСС и САД можно трактовать, как недостаточную глубинунаркоза, так как действие ингаляционного анестетика ещё не успеваетразвиться в полной мере (хирургическая стадия при энфлюрановоммононаркозе наступает на 6-12 минуте) [ 2] ,.

Снижение САДс 79,1 до 73,4 мм.рт.ст. (р > 0,05) во время индукции у детей2-ой группы при относительно стабильном ЧСС (снижение на 7 % всреднем), является прямым следствием ваголитического эффекта пропофола.При более медленном введении индукционной дозы (за 30-50 сек.),гемодинамические эффекты были минимальны. Возникающая гипотонияпосле индукции и смены положения больного на операционном столекорригировалась волемической нагрузкой глюкозо - солевыми растворами.

ПоказателиSat O2 на всех этапах исследования в обеих группах больных оставалисьнормальными и колебались в пределах 97- 99 %.

Течение анестезиипри обоих вариантах отличалось хорошей управляемостью и стабильностью.При индукции Диприваном медикаментозный сон наступал примернов течение 40-60 сек. Глоточные и гортанные рефлексы на фоне индукциипропофолом подавляются, что является, по данным многих авторов,идеальным средством для использования ларингеальной маски[ 6,7,].Учитывая центральную депрессию дыхания под действием пропофола,анестезия данным препаратом требует меньшего количества миорелаксантов(расход Ардуана достоверно снижен во второй группе).

В целом,течение анестезии, посленаркозное пробуждение в обеих группахбыло гладким. Осложнений, связанных с применением Дипривана небыло.

Добавлениеместных анестетиков в эмульсию Дипривана (2 % лидокаин, 0,25 %новокаин) [ 4,6,8,10,11,14] позволило избежать болезненности приинъекции, только у одного ребенка из первой группы в послеоперационномпериоде возник флебит периферической вены, что было связано сосложностями при его установке.

При использованииДипривана в качестве базисного компонента ТВВА (2--ая группа)отмечалась гладкое течение анестезии, хорошая управляемость наркоза,стабильная гемодинамика. Только в одном случае имелся подъем АДдо 150/90 мм.рт.ст., сопровождавшийся - ЧСС, что могло бытьследствием недостаточной анальгезии. Длительность послеоперационнойИВЛ составляла 15--30 мин. после отключения Дипривана. Ни у одногоребенка из 2-ой группы не возникло послеоперационной рвоты, когдау пациентов 1-ой группы ---- в 3 случаях, это подтверждает антиэметическоедействие дипривана. Мы наблюдали у 1 ребенка двигательную некоординированнуюактивность после индукции, которая была купирована углублениемнаркоза этраном. В одном случае у ребенка из 1-ой группы нарядус индукцией диприваном использовался кетамин 1 мг/кг внутривенно,при этом показатели гемодинамики значимо не отличались от остальныхв данной группе, но увеличилось время пробуждения до 50 мин.,ребенок после пробуждения жаловался на диплопию, которая самопроизвольнокупировалась в течение часа.

Заключение.Таким образом,наш небольшой клинический опыт показал, что пропофол в комбинированнойанестезии у детей обеспечивает стабильное течение анестезии схорошей ее управляемостью. Хотя малочисленность исследуемой группыне позволяет делать достоверные выводы, но при использовании Диприванапо методике ТВВА потребность в анальгетиках и миорелаксантах сниженапо сравнению с комбинированной анестезией.

Выводы:

Комбинированная анестезия с использованиемДипривана обеспечивает надежную анестезиологическую защиту,хорошую управляемость анестезии.
Пропофол (Диприван) обладает всемикачествами, близкими к «идеальному» внутривенному анестетику--- быстрое наступление медикаментозного сна, хорошая управляемостьанестезии, быстрота выхода из наркоза, минимум постнаркотическихнежелательных эффектов.
Пропофол (Диприван) является хорошимсредством для индукции в наркоз при комбинированной анестезиии для проведения ТВВА.
Микроструйное ведение Диприванадает достаточный гипнотический эффект и более стабильную гемодинамику,чем комбинация Дипривана с ингаляционным анестетиком.
Анестезия Диприваном требует хорошегоанальгетического компонента

Литература:

БабаевБ.Д., С.А.Пивоваров С. А., Шишков М. В. и др. Диприван каккомпонент анестезии при экстренных оперативных вмешательствах.//Анестезиология и реаниматология -- 1998.-- №1.—С.15-16
БабаевБ.Д., Пивоваров С. А., Кретова Е.А. Наркоз этраном при малыххирургических вмешательствах у детей. //Там же –- С.34-35
ВоскерчянА.Э. Пропофол (диприван): клинико-фармакологическая характеристикаи использование в детской анестезиологии.// Анестезиологияи реаниматология -- 1996.-- №6. – С.72-75
Костюченко А.Л., Дьяченко П.К.Внутривенный наркоз и антинаркотики. Санкт-Петербург, "Деан"—1998.– С.154-157.
ЛекмановА.У., Розанов Е.М. ТВВА на основе дипривана в педиатрическойанестезиологии.// Вестник интенсивной терапии,-- 1999. --№1. –С.27-31.
ЛихванцевВ.В. Практическое руководство по анестезиологии., МИА, --Москва ,--1998.
МизиковВ.М., Варюшина Т.В., Есапов И.А. Новое в педиатрической анестезиологии:диприван и ларингеальная маска. // Анестезиология и реаниматология-- 1996.-- №6.— С.10-14.
МиленинВ.В. Нежелательные эффекты и осложнения после анестезии пропофолом.// Анестезиология и реаниматология -- 1998.-- №1 – С.72-75.
МихельсонВ.А., Поляев Ю.А., Воскерчян А.Э. и др. Применение диприванав анестезиологическом обеспечении ангиографических исследованийи рентгеноваскулярных методов лечения у детей. // Вестникинтенсивной терапии – 1999. -- №1. – С.32-34.
ОстрейковИ.Ф., Селин В.А., Ершов В.Л. и др. Общее обезболивание с использованиемдипривана у больных с нарушениями опорно-двигательного аппаратав стационаре одного дня//. Анестезиология и реаниматология-- 1998 -- № 1. –С.12-14.
AitkenheadA.R., Smith G. Руководство по анестезиологии.|| 3-е издание,пер. с англ., Москва, "Медицина",1999.
AnesthesiologyDiscussion Group, August--October, 1999 / [email protected]
Pl. – J.G. James I. G. The characteristics of propofol ( Diprivan)for induction of general anaesthesia for paediatric surgery.//Postgraduate Medical Journal , 1985:61 (Suppl 3)-115
Diprivan( Propofol) Versalite Intravenous Anaesthesia/ Zeneca Pharmaceutical.– Macclesfield, Cheshire/- 1994. P.200
PaediatricAnaesthesia Conferense – Discussion Group , January – March2000.//

Комбинированная анестезия сиспользованием дипривана при урологических операциях удетей