Пропофол (диприван) в современной поликомпонентной общей анестезии

Развитие и совершенствование методов общей анестезии (ОА) продолжаетсяпо мере того, как расширяются наши знания о механизмах боли иобезболивания. Не прекращается поиск новых ингаляционных и внутривенныхобщих анестетиков с более выгодными свойствами и оптимальных компонентовдля комбинации с ними.

На современном уровне знаний деление ОА на ингаляционную и неингаляционную(внутривенную) следует признать условным, поскольку ингаляционныеанестетики почти никогда не применяются в чистом виде и требуютсочетания с разными неингаляционными компонентами, необходимымидля введения больного в наркоз, а затем для поддержания полноценнойантистрессовой защиты от операционной травмы. Правильнее говоритьоб ингаляцинных и неингаляционных компонентах ОА, которая на современномэтапе осуществляется по принципу поликомпонентности, или мультимодальности.Главные из этих компонентов - гипнотический и антиноцицептивный.Поливалентного средства, обеспечивающего оба эти компонента, несуществует.

Гипнотические (наркотические) средства, подразделяемые на ингаляционныеи неингаляционные (преимущественно внутривенные), характеризуютсяобщим нейрофармакологическим механизмом действия: тормозя диффузнуюактивирующую систему головного мозга, они приводят к потере сознания,нарушению коркового контроля и оценки внешних раздражителей, втом числе ноцицептивных, не действуя непосредственно на проведениеболевой импульсации к структурам ЦНС. Проще говоря, боль есть,но пациент ее не осознает и не помнит [9]. Это важно, но не достаточнодля полноценной защиты пациента от хирургической травмы.

Дискуссия о выборе гипнотического компонента ОА (ингаляционныйили внутривенный) не прекращается в литературе несколько десятилетийи особенно активизировалась в последние годы в связи с созданиеми внедрением в практику новых общих анестетиков обоих классовс улучшенными свойствами. Разные специалисты и учреждения решаютэтот вопрос, руководствуясь собственными соображениями. Имеютзначение такие факторы, как характер, объем, травматичность ипродолжительность выполняемых в учреждении операций, его оснащенностьсовременной наркозно-дыхательной аппаратурой, индивидуальные склонностиспециалистов в выборе средств ОА.

Необходимо иметь в виду, что во всех областях хирургии значительнуючасть составляют разнообразные инвазивные диагностические и хирургическиевмешательства, не требующие тотальной миорелаксации, для которыхнеобходимы эффективные и безопасные методы ОА с сохраненным самостоятельнымдыханием пациента. При большом потоке таких широко распространенныхопераций и манипуляций важным условием является экологическаябезопасность ОА, которую практически невозможно обеспечить примасочной ингаляционной анестезии, поэтому в этой сфере деятельностианестезиолога альтернативным вариантом является внутривенная ОАбез использования ингаляционного компонента.

На наш взгляд, средствам внутривенной анестезии принадлежит ведущееместо и в большой хирургии в связи с тем, что они необходимы навсех этапах ОА, начиная с премедикации и индукции, тогда как ингаляционныйанестетик используется только на этапе поддержания анестезии,причем при обязательном сочетании с наркотическим анальгетикоми другими компонентами ОА.

Средства внутривенной общей анестезии, используемые для выключениясознания и эмоций, в отличие от ингаляционных, представлены нетолько гипнотическими, но и психотропными, включающими транквилизаторыбензодиазепинового ряда и нейролепти-ки, что расширяет сферу ихиспользования в анестезиологии. Без психотропных средств, особеннотранквилизаторов (бензодиазепинов), невозможно достижение полноценнойпремедикации. Бензодиазепины довольно широко применяются и в качествегипнотического компонента ОА. Диазепам сделал целую эпоху каккомпонент модифицированной НЛА и продолжает применятся до настоящеговремени, однако его серьезным недостатком является слишком продолжительныйэффект с длительным последействием, проявляющимся в течение 1-2суток послеоперационного периода сонливостью и общей мышечнойслабостью, мешающими активизации оперированного больного. Этинедостатки менее выражены у бензодиазепина короткого действиямидозолама.

Наиболее многочисленна группа внутривенных гипнотиков (наркотиков),среди которых за более чем полувековую историю общей анестезиииспытание практикой выдержали немногие.

"Золотой стандарт" внутривенных общих анестетиков, барбитураты,продолжают достаточно широко применятся как привычные, предсказуемыеи относительно безопасные средства, но в основном для вводнойанестезии, поскольку даже лучшие из них не лишены кардио- и гепатотоксическихсвойств и не могут быть средством выбора для длительного выключениясознания на протяжении всей операции.

Стероидный наркотик виадрил, несмотря на низкую токсичность ибольшую терапевтическую широту, перестали применять из-за раздражающегодействия на стенку сосудов и нередко вызываемых им флебитов ифлеботромбозов. Другой стероидный наркотик альтезин также малопригоден для длительной анестезии, особенно с самостоятельнымдыханием пациента, ввиду выраженного депрессивного действия надыхание и кровообращение.

Ранее широко применявшийся анестетик ультракороткого действияпропанидид во многих странах исключен из клинической практикив связи с возможным развитием трудно прогнозируемых тяжелых, втом числе фатальных анафилактических реакций. Препарат, которыйнепредсказуем и может привести к смерти пациента, назначенногона малое хирургическое вмешательство, не должен применяться, хотяв нашей стране официального запрета на него пока нет.

Довольно сложен в применении в плане управляемости и предотвращенияпобочных эффектов натрия оксибутират, однако в определенных ситуацияхэтот своеобразный препарат длительного действия незаменим какбазисное средство ОА. Благодаря полному отсутствию органотоксичностии протекторным свойствам при разных видах гипоксии этот гипнотикнаиболее показан у больных с почечной и печеночной недостаточностью,геморрагическим шоком, полиорганной недостаточностью разного генеза.

Гипномидат (этомидат), привлекающий отсутствием существенноговлияния на жизненноважные функции, ультракоротким действием илегкой управляемостью эффекта, обладает недостатком, лимитирующимего применение для длительной ОА: гипномидат дозозависимо угнетаетсинтез кортизола, т.е. создает медикаментозную надпочечниковуюнедостаточность, что потенциально опасно при применении его длядлительной ОА в большой хирургии. Гипномидат находит применениев основном как средство индукции преимущественно в кардиохирургииблагодаря минимальному действию на кровообращение.

Среди всех гипнотиков ведущее место в последние годы занял пропофол(Диприван), отличающийся уникальными фармакокинетическими характеристиками:

- быстрое наступление сна (30-40 сек)
- самый быстрый клиренс и время полувыведения (30-60 мин)
- ультракороткое действие (3-5 мин)
- отсутствие кумуляции
- возможность многократного введения повторных доз без риска посленаркознойдепрессии ЦНС
- самая легкая управляемость.

Нет необходимости подробно характеризовать перечисленные преимуществаДипривана, они подробно освещены не только в зарубежной, но иотечественной литературе [1,2,4,6,12,14 и др]. Опыт работы с Диприваномв отечественной анестезиологии быстро накапливается, посколькуэтот легкий в работе препарат специалисты охотно применяют, амедицинские учреждения стараются иметь его в своем арсенале, несмотряна немалую стоимость.

В этой публикации основное внимание уделено аспектам, важнымдля успешного применения Дипривана в разных клинических ситуацияхи у пациентов с определенными индивидуальными особенностями.

Опыт показывает, что единственным клинически значимым недостаткомДипривана является его ваго-тропное действие, проявляющееся стойкойтенденцией к замедлению ритма сердца при менее выраженной тенденциик гипотензии. Это ограничивает показания к нему у пациентов сисходной синусовой брадикардией, слабостью синусового узла, нарушениемпроводимости, поскольку профилактика и коррекция брадикардии спомощью атропина в этих случаях не всегда эффективна [5].

В целях уменьшения вагальных побочных явлений и одновременнонаилучшего использования преимуществ Дипривана мы применили разныеметодические подходы, прежде всего - поиск оптимальных антиноцицептивныхкомпонентов для комбинации с Диприваном и соотношения их доз.

Антиноцицептнвные компоненты. Традиционным антиноцицептивнымкомпонентом для комбинации с Диприваном является мощный анальгетикцентрального действия - опиоид фентанил. Вместе с тем известно,что фентанил, как и Диприван, является ваготропным агентом, поэтомуваготонические реакции при их сочетанном применении, особеннов больших дозах, значительно выражены. В нашей предыдущей публикации,посвященной Дипривану [10], мы, как и другие авторы [1,2,3 и др.],показали, что выгодно сочетать Диприван с малыми дозами калипсола(0,5-1,0 мг/кг). Это позволяет уменьшить необходимые дозы какДипривана, так и фентанила и связанные с ними побочные явления,не получая нежелательных побочных эффектов калипсола. В настоящеевремя теоретически обоснована целесообразность включения в схемуОА кетамина, причем именно в микродозах [15]. Это способствуетинактивации рецепторов возбуждающих аминокислот на сегментарномуровне, ответственных за перевозбуждение ноцицептивной системына фоне действия операционной травмы, и снижению доз опиоидов[13,15]. В нашей практике калипсол в микродозах применяется прикаждой ОА, начиная с этапа индукции, причем он прекрасно сочетаетсяне только с фентанилом, но и с Диприваном. потенцируя его эффекти способствует снижению дозы.

Агонист альфад-адренорецепторов клофелин нередко является желаемым,но не всегда применимым в сочетании с Диприваном центральным антиноцицептивнымкомпонентом. Как и Диприван, он обладает выраженными ваготропнымисвойствами, что ограничивает их сочетанное применение у пациентовс нормо- и особенно брадикардией, но может быть полезным при исходнойтахикардии (аритмии).

Дополнительным усовершенствованием комбинированной внутривеннойОА на основе Дипривана явилось профилактическое использованиенами в качестве антиноцицептивных компонентов анальгетиков периферическогодействия с целью превентивной блокады возбуждения периферическихболевых рецепторов, выделяющимися при хирургической травме тканеймедиаторами-алгогенами.

В литературе последних лет использованию профилактической анальгезии(preemptive analgesia) уделяется все больше внимания. Ее осуществляютпреимущественно с помощью одного из нестероидных противовоспалительныхсредств (НПВС), что способствует уменьшению последствий операционнойтравмы и снижению интенсивности послеоперационного болевого синдрома[8,13 и др].

Для профилактической анальгезии мы используем дифференцированноингибиторы синтеза медиаторов боли простагландинов (ПГ) и кининов(К). Один из доступных ингибиторов синтеза ПГ - НПВС с сильныманальгетическим действием: кетопрофен (кетонал) или кеторолактрометамнн (кетонов) вводим внутримышечно в анальгетической дозеза 1 час до начала любых операций в составе премедикации (табл.1 и 2). Антикининоген контрикал (трасилол или др.) применяем,начиная с этапа индукции при обширных операциях по схеме, приведеннойв табл. 2.

В таблице 1 представлены средние дозы компонентов внутривеннойОА на основе Дипривана, фентанила и калипсола с профилактическимиспользованием анальгетика периферического действия (НПВС) у больныхс сохраненным самостоятельным дыханием во время неполостных онкологическихопераций (радикальная мастэктомия, трансвагинальная ампутацияшейки матки и др.).

При такой тактике, несмотря на низкие дозы всех компонентов ОА,достигается нужный баланс, и необходимый уровень защиты больногоот операционной травмы. У некураризированных пациентов с самостоятельнымдыханием это очевидно клинически: спокойный сон, отсутствие двигательных,голосовых, гемодинамических реакций и депрессии дыхания. Объективноэто подтверждают стабильные показатели пульсовой оксиметрии, проводимойу всех без исключения пациентов, а также динамика эндокринныхпоказателей стресса - кортизола и глюкозы плазмы. прослеженнаяу 30 пациентов.

Во время операции радикальной мастэктомии происходило достоверноеувеличение концентрации кортизола плазмы в среднем до 432,4 нмоль/лпри исходной 204,2 нмоль/л (р<0,05), но показатели во всехслучаях оставались ниже верхнего предела нормы (750 нмоль/л).Такая динамика свидетельствует о весьма умеренной активации функциикоры надпочечников, с одной стороны, и о сохранении функциональнойспособности надпочечников в условиях данного метода общей анестезии,с другой стороны. Уровень глюкозы существенно не менялся (исследованиевыполнено при участии И.З. Китиашвили и Т.А. Смолиной).

Важным преимуществом метода является быстрая посленаркозная реабилитацияпациента. Восстановление сознания после окончания операции происходитв среднем через 2,2 мин, речевого контакта через 2,8 мин, координациидвижений (пальценосовая проба) через 4,3 мин [2]. Это позволяетпереводить подавляющее большинство пациентов из операционной прямов палату профильного хирургического отделения.

Показания к наблюдению в послеоперационном отделении реанимациии интенсивной терапии (ОРИТ) в течение от 2 ч до 1 сут после операцииустанавливаются в плановом порядке только для пациентов с тяжелымисопутствующими заболеваниями, получающих постоянную медикаментознуютерапию этих заболеваний. Этот метод внутривенной ОА с самостоятельнымдыханием пациентов ежедневно рутинно применяется в операционныхинститута. Он хорошо оценивается пациентами, способными к самообслуживаниюуже через 1-2 ч после операции. При его использовании достигаетсямаксимально быстрый оборот операционного стола. Стоимость ОА этимметодом невелика, т.к. расход Дипривана обычно не превышает 200мг/ч (для ОА при радикальной мастэктомии как правило достаточно1 ампулы Дипривана в сочетании с другими недорогостоящими компонентами).Метод выгоден не только с точки зрения фармакоэкономики. Он нетребует применения специальной наркозно-дыхательной аппаратурыи, за редким исключением, не требует дорогостоящего содержанияпациента после анестезии и операции в ОРИТ.

Вестник интенсивной терапии. 1999 г..N1. Диприван - 5 лет в России

Таблица 1. Оптимальный метод общей анестезии с самостоятельнымдыханием пациента

Профилактическая анальгезия за 1 час до операции Кетопрофен 50-100мг в/м или Кеторолак 30 мг в/м

Таблица 2. Общая анестезия с ИВЛ для большой хирургии

Профилактическая анальгезия за 1 час до операции Кетопрофен 50-100мг в/м или Кеторолак 30 мг в/м

Длительная ОА с ИВЛ на основе Дипривана при больших абдоминальныхи торакальных операциях также проводится с учетом описанного вышепрофилактического подхода к обеспечению периферической и центральнойантиноцицептивной зашиты пациента.

Видео: Погружение пациента в медикаментозный сон

В отличие от неполостных операций, где можно ограничиться применениемдля профилактической анальгезии одного анальгетика периферическогодействия из ряда НПВС, при больших полостных операциях кроме негомы считаем важным использование также антикининогена (контрикалаили др.), дополняющего и усиливающего антиноцицептивную блокадуна периферическом (рецепторном) уровне. В схему ОА с ИВЛ обычновключается также закись азота, если к ней нет противопоказаний.

Инфузия Дипривана проводится капельно или с помощью инфузомата,микродозы фентанила (0,05-0,025 мг) и калипсола (25-12,5 мг) вводятсяфракционно каждые 15-25 минут. Дозы компонентов ОА на фоне примененияпрофилактической анальгезии в 2-3 раза меньше общепринятых (табл.2), но такой баланс доз обеспечивает стабильное течение анестезиибез гемодинамических и метаболических реакций при обширных онкологическихоперациях на органах грудной и брюшной полостей. Расход Диприванапри ОА во время гастрэктомии, радикальных операций на легких идр. обычно не превышает 600 мг (3 ампулы).

При использовании малых гипнотических доз Дипривана не наблюдаетсясущественного уменьшения ЧСС у пациентов без исходной брадикардии,а при наличии последней ее увеличение в процессе ОА возможно,но ни в одном из наших наблюдений не носило опасного характераи корригировалось небольшими дозами атропина и (или) дроперидола(2,5-5 мг).

В ближайший посленаркозный период не зарегистрировано осложнений,связанных с ОА.

Разработанные методы ОА с использованием в качестве гипнотическогокомпонента Дипривана, на наш взгляд, имеют преимущество передранее описанными в литературе. Наряду с хорошим качеством и управляемостьюанестезии они характеризуются менее выраженным вагальным действиемблагодаря значительному снижению доз Дипривана за счет комбинациис патогенетически обоснованными компонентами общей анестезии,центральной и периферической анальгезии, применяемыми по принципуpreemptive analgesia. Эти методы ОА ввиду использования малыхдоз всех компонентов безопасны и лишены токсичности

Литература

1. Бунятян А.А., Мизиков В.М., Кардашян Р.А., Кочнева З.В. Диприван(пропофол) в анестезиологическом обеспече нии эндоскопическихопераций на трахеобронхиальном дереве. Анест. иреаниматол. . 1994,N 6, с. 4-7.
2. Китиашвили И.З. Компоненты и методы общей анестезии при малыххирургических операциях и травматич-ных манипуляциях. Дис. канд.мед наук. М.. 1997.
3. Козлов И.А., Маркин С.М. Пропофоловая общая анестезия в кардиохирургии.Вестн. интенс. терапии. "Диприван" (приложение к журналу). М.,1995, с. 9-15.
4. Лихванцев В.В., Субботин В.В., Ситников А.В., Пашкова И.Л.Применение дипривана в комплексе анестезиологической защиты прилапароскопических операциях. Вестн. интенс. терапии. "Диприван"(приложение к журналу). М., 1995, с. 6-8.
5. Малышев В.Д., Жданов А.М., Андрюхин И.М. и др. Изменение центральнойгемодинамики и проводящей системы сердца при тотальной внутривеннойанестезии с использованием дипривана во время обширных абдоминальныхопераций. Анест. иреаниматол. , 1994, N 6, с. 7-9.
6. Маркин С.М., Козлов И.А. Новый общий анестетик ультракороткогодействия пропофол. Анест. и реаниматол. , 1994, N 6, с. 49-53.
7. Мизиков В.М. Диприван (пропофол)- фармакокинетика, фармакодинамика,применение. Вести, интенс. терапии. "Диприван" (приложение к журналу).М., 1995, с. 4-5.
8. Овечкин А.М., Гнездилов Л.В., Арлазорова Н.М., Федорова Е.В.Новые аспекты профилактики послеоперационного болевого синдромана основе применения комплекса предупреждающей аналгезии. Вести,интенс. терапии, 5-й Всеросс. съезд анестезиол. и реаниматол.,М., 1996, т. 1, с. 80.
9. Ocипoвa Н.А. Оценка эффекта наркотических, аналгетических ипсихотропных средств в клинической анестезиологии. Л.. Медицина,1988, 250 с.
10. Осипова Н.А., Петрова В.В., Сергеева И.Е. и др. Методическиеаспекты клинического применения дипривана (пропофола). Вестн,интенс. терапии. "Диприван" (приложение к журналу). М., 1996.с. 1-6.
11. Heinrichs W. TIVA - heutiger Stellenwert in Klinik. Der Anaesthesist.Jarg. 44. Suppl. 2. Zentraleuropaischer Anasthe-siekongress. Wien,1995. Absract NH006-3, s. 196.
12. Kirkpatrick Т., Cockchott J.D., Douglas E.J., Nirnmo W.S.Pharmacokinetics of Propofol (Diprivan) in elderly patients. Br.J. Anaenth., 1988. v. 60, N2.p. 146-150.
13. Niv D. Intraoperative treatment of postoperative pain. In:"Pain -1996 an Updated Review. " JASP Press. Seattle. 1996, p.173-188.
14. Sebel P.S., Lowdon J.D. Propofol: A new intravenous anesthetic.Anesthesiology, 1989. v. 71. N2.p. 260-277.
15. Twerskoy M., Oz J., Isakson A. el al. Preemptive effect offentanyl and ketamine on postoperative pain and wound hyper-algesia.Anesth. Analg., 1994, 78, p. 205-209.