Некоторые этические и клиникофинансовые аспекты современной анестезиологии

1. Этические аспекты

Современная анестезиология располагает набором весьма эффективныхи безопасных методов интраоперационной защиты, включая полноценныймониторинг безопасности, что позволяет надежно контролироватьсостояние пациента во время операции. Однако существует ряд этическихпроблем, в частности, связанных с так называемой комфортностьюв период от момента поступления пациента в операционную до окончанияпериода пробуждения.

Одной из наиболее серьезных остается проблема пробуждения пациентаво время выполнения оперативного вмешательства. По мнению Glass(1996), подобное состояние может испытать на себе любой пациентподвергаемый общей анестезии. К сожалению, достоверные статистическиеданные в России по этой проблеме отсутствуют, но по материаламконгресса American Societety of Anesthesiologists (ASA) (НовыйОрлеан, 1996 г.), явные случаи пробуждения случаются примерно1 на 500 общих анестезий. Из 25 млн пациентов, оперированных вСША под общей анестезией, около 50000 пробуждались в ходе операции,из них 10% (5 000) ощущали боль различной степени. В дальнейшем,более 4% направили иски против анестезиологов и выиграли судебныепроцессы. Приведенные цифры убеждают, что проблема поверхностнойанестезии не относится к разряду редких и незначительных.

Пробуждение в ходе операции может привести к психическим расстройствампациента. Jeanet Tracy (США) перенес посттравматический стресс-синдромв результате хирургической операции, и в 1993 г. основал и являетсяпрезидентом общества (Awareness with Anesthesia Research Education(AWARE)), которое оказывает помощь таким пациентам. Естественно,что в дополнение к травме, пробуждение пациента во время оперативноговмешательства вызывает серьезные претензии к оперирующей бригаде.

В отделении анестезиологии Института хирургии им. А.В. Вишневскогопри различных вариантах тотальной внутривенной анестезии в абдоминальнойхирургии был проведен мониторинг биспектрального индекса (BIS)[1,2,10], информационной насыщенности ЭЭГ [1,2,6,11] и дискретныйанализ слуховых вызванных потенциалов [3,7]. С помощью этих достаточнотонких способов контроля ннтранаркозного пробуждения было установлено,что наиболее неблагоприятным в обсуждаемом плане вариантом анестезиологическогопособия является ТВА на основе кетамина (31% при болюсном, 27%при инфузионном способах введения). Если учесть, что помимо наиболеечастых случаев пробуждения при этом виде анестезии, не менее половиныпациентов предъявляли жалобы на яркие или даже "ужасные" галлюцинации,то становится очевидным, что область применения указанного методаанестезии должна быть минимизирована.

НЛА, служившая многие годы основным методом в отечественной анестезиологии,заняла промежуточное положение между современными вариантами ТВАи крайне неблагоприятно зарекомендовавшей себя методикой анестезиина основе кетамина- при НЛА зарегистрировано 11% при инфузионноми 13% при болюсном введении случаев интранаркозного пробуждения,что никак не может удовлетворить нас в настоящее время. Вероятно,следует признать, что использование НЛА допустимо, скорее, исходяиз финансовых соображений. Имеется ввиду крайне неблагоприятныйфинансовый климат в нашей стране, и то, что отечественные препараты(дроперидол и фентанил), составляющие основу метода, все еще доступнынашему здравоохранению.

И, наконец, минимальное количество случаев интранаркозного пробуждениябыло зарегистрировано при применении ТВА на основе мидазолама(1,5%) в комбинации с фентанилом и Дипривана (0,9%) в той же комбинации.

Следует отметить, что по мере увеличения продолжительности оперативноговмешательства количество эпизодов пробуждения возрастало в группе"атаралгезия" и практически не менялось в группе больных, получавшихДиприван.

Особое внимание хотелось бы обратить на предпочтительность инфузионногоспособа введения Дипривана. В случае достижения оптимальной концентрациипрепарата и постоянной инфузии его с подобранной скоростью частотаслучаев интранаркозного пробуждения практически не зависит отпродолжительности оперативного вмешательства.

Дозировки и кратность при болюсном введении препаратов зависятот клинических (ЧСС. АД) и других мониторируемых показателей адекватностианестезии, оцениваемой анестезиологом, что не всегда совпадаетс реальным положением вещей [4,5,9]. Инфузионный метод введенияпозволяет поддерживать постоянство концентрации препарата и, вопределенной степени, гарантировать необходимую глубину анестезии.

Использование диприфузоров (микропроцессоров, управляющих шприцом-дозатороми автоматически регулирующих скорость введения Дипривана в зависимостиот значений возраста, массы тела пациента и учитывающих фармакокинетикупрепарата), которые стали появляться и в отечественных клиниках,существенно облегчает задачу анестезиолога. Этот способ введенияДипривана выгодно выделяет его среди других препаратов (атаралгезия,ТВА на основе фентанила) для применения при длительных оперативныхвмешательствах.

Этические вопросы и комфортность пациента во время анестезии,конечно же, далеко не исчерпываются лишь проблемой интранаркозногопробуждения. Весьма существенными факторами являются комфортностьвводного наркоза (пациент "не замечает" период перехода от бодрствованияко сну) и пробуждения (отсутствие тошноты, рвоты, иных неприятныхощущений). Весьма важным фактором является и этичное отношениеоперационной бригады к пациенту. Он должен быть постоянно в центревнимания. Посторонние разговоры (пока больной в сознании) должныбыть исключены.



Следует подчеркнуть, что наряду с чисто медицинскими, еще и этическиесоображения заставляют нас использовать современные варианты анестезии(тотальной внутривенной, ингаляционной и регионарной). В настоящеевремя наиболее прогрессивными методиками ТВА следует считать анестезиюна основе Дипривана и фентанила (ремифентанила) и атаралгезиюс использованием мидазолама (и анексата).

2. Клинико-финансовые аспекты

По данным, представленным на II Всемирном Съезде анестезиологов(Сидней, 1996), в промышленно развитых странах по крайней мереполовина хирургических вмешательств выполняется в условиях общейанестезии (остальные - в условиях регионарных (РА) или сочетанных(РА+седация) методов обезболивания) [12]. При выборе общей анестезиипредпочтение отдается все-таки ингаляционным методикам с использованиемсовременных парообразующих препаратов (изофлюран, севофлюран,десфлюран), однако от 30% до 45% операций выполняются в условияхкомбинированной общей анестезии (КОА). В последнем случае чащевсего используется тотальная в/в анестезия (ТВА) на основе Диприванаи наркотического анальгетика (фентанил, ремифентанил, алфентанили т.д.), хотя в ряде клиник большей популярностью пользуется атаралгезия(мидазолам + наркотический анальгетик) или анестезия на основекетамина.

Ориентируясь на отечественные публикации, можно предположить,что в нашей стране доминирующие позиции занимает ТВА в различныхмодификациях. Объясняется данное положение якобы лучшей управляемостью,меньшей токсичностью ТВА (что, по меньшей мере, спорно) и относительнойдешевизной метода.

Последнее положение практически никем реально не проверялось,хотя это может соответствовать действительности, если за основув расчетах брать НЛА. Однако следует признать, что время НЛА заканчивается,и современная анестезиология располагает выбором достаточно эффективныхметодов интраоперационной защиты , прежде всего, общей анестезиейна основе ингаляционных препаратов, КОА с использованием Дипривана,или атаралгезия ( на основе мидазолама), Таким образом, с финансовыхпозиций сравнивать следует именно эти методики.

Ретроспективной оценке были подвергнуты 706 наркозных карт пациентов,оперированных в Институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН в1996-1997 гг. Критерии отбора пациентов: 1) возраст нс моложе18 и не старше 60 лет- 2) плановое оперативное вмешательство наорганах брюшной полости или легких: продолжительностью не менее4-х часов- 3) физический статус ASA 1-3- 4) отсутствие серьезныхосложнений во время оперативного вмешательства.

Все анестезии проводились штатными сотрудниками отделения (врачиили научные сотрудники) с высшей или первой врачебной категорией.



В зависимости от метода поддержания анестезии больные были разбитына 6 групп: 1) НЛА и ИВЛ аппаратом РО-6Н- 2) атаралгезия на основемндазолама (Флормидал фирмы ICN Phannaceuticals, inc., CШA) ифентанила- ИВЛ аппаратом РО-6Н- 3) атаралгезия на основе Флормидалаи фентанила, но с введением Анексата (Roche, Швейцария) в периодпробуждения- ИВЛ аппаратом РО-6Н- 4) КОА на основе Дипривана (Zeneca,Великобритания) и фентанила- ИВЛ аппаратом РО-6Н- 5) ОА на основеизофлюрана (Abbott, США) с проведением ИВЛ по полуоткрытому контуру(аппарат "Soxitronic", Datex-Engstrom, Финляндия)- 6) ОА на основеизофлюрана с проведением ИВЛ по полузакрытому контуру по методикеMinimum Flow Anaesthesia (аппарат ADU, Datex-Engstrom, Финляндия).

Методики премедикации (Флормидал 7,5 мг+ фентанил 0,1 мг в/мза 0,5 ч до операции) и вводного наркоза (последовательное введениеТракриума - 5мг- Дипривана-2,5 мг/кг, фентанила - 5 мкг/кг и Листенона- 2 мг/кг) были одинаковыми во всех исследуемых группах. Дозыпрепаратов, используемых для поддержания анестезии, суммированыв табл. 1. Во всех группах соотношение закиси азота и кислородастандартное (2:1).

В стоимость 1 часа анестезии, помимо расхода лекарственных препаратов,закладывали амортизацию наркозно-дыхательного аппарата, заработнуюплату врача 1 категории и м/с 1 категории по тарифной сетке (вдолларовом эквиваленте), стоимость расходного материала (эндотрахеальныетрубки, катетеры для катетеризации центральных и периферическихвен и т.д.).

Таблица 1. Дозы препаратов, используемых для поддержания анестезии.

НЛААтаралгезияАтаралгезия + АнексатКОА Диприван + фентанилКОА изофлюран + фентанил, полуоткрытый контурКОА изофлюран + фентанил, полузакрытый контур
Дроперидол, мг/кг/ч0,007+/-0,001
Фентанил, мг/кг/ч7,5+/-0,47,1+/-0,37,2+/-0,27,0+/-0,34,5+/-0,24,4+/-0,3
Мидазолам, мг/кг/ч0,06+/-0,020,06+/-0,03
Анексат, мг0,4+/-0,1
Диприван, мг/кг/ч5,9+/-0,5
Изофлюран, МАК1,51,5

При расчете амортизации наркозно-дыхательного аппарата (НДА)принимали во внимание следующие положения: 1) Срок службы НДА- 5 лет- 2) ОА на основе парообразующих анестетиков, особеннопри проведении анестезии при минимальных газотоках, требует использованиясовременного, с расширенными возможностями вентиляции и мониторинга,наркозно-дыхательного аппарата, прообразом которого был взят аппаратADU, Datex-Engstrom, Финляндия- 3) КОА на основе в/в препаратовне требует столь совершенного НДА и может быть осуществлена нафоне ИВЛ аппаратом РО-6Н (конечно, с известными ограничениями).

Помимо мониторинга безопасности (в пределах "Гарвардского стандарта")проводили биспектральный анализ ЭЭГ с расчетом биспектральногоиндекса (BIS) в реальном масштабе времени аппаратом Aspect-1000(Aspect medical system ink,, USA).

Статистическую обработку полученных результатов проводили накомпьютере Pentium-133, используя базовый пакет программ Excel-7.

Результаты показали, что, как и следовало ожидать, НЛА оказаласьнаиболее дешевым методом по стоимости одного часа - $27.5 прииспользовании импортных расходных материалов (катетеры, интубационныетрубки и т.д.), и $18- при использовании отечественного оборудования.

С другой стороны, достаточно дорогим методом оказалась атаралгезия,если использовался прямой антагонист бензодиазепинов - флумазенил(Анексат). Если Анексат не использовался, то стоимость одногочаса анестезии по обсуждаемому варианту снизилась примерно в двараза по сравнению с ТВА на основе Дипривана или общей ингаляционнойанестезией изофлюраном (Фораном).

Следует отметить, что в структуре расходов на анестезию в случаеприменения парообразующего анестетика значительную долю занимаетамортизация наркозно-дыхательного аппарата. Причем, чем аппаратдороже (следовательно, лучше), тем меньше средств затрачиваетсяна приобретение анестетика. Более совершенная система доставкимедицинских газов и анестетика в подобных машинах обеспечиваети существенно меньший расход дорогостоящего парообразующего агента.Экономя на аппарате, мы получаем существенное увеличение стоимостианестетика и наоборот. Таким образом, использование современныхтехнологий (Minimum Flow Anaesthesia) обеспечивает и суммарныйвыигрыш в цене, что становится особенно заметным при анализе стоимостиработы операционной в год.

Совершенно очевидно полная нерентабельность парообразующих анестетиковпри использовании вентиляции по полуоткрытому контуру. Следуетотметить, что отечественных испарителей для изофлюрана простонет, как нет и аппаратов, способных работать по методикам Minimum,или, хотя бы Low Flow Anaesthesia.

Общая анестезия на основе Днпривана и фентанила несколько проигрываетLow Flow Anaesthesia в цене, но подкупает простотой и доступностьюметода, причем различия в стоимости являются не столь существенными,как можно было предположить, исходя из цены просто одной упаковкипрепарата.

В финансовом аспекте атаралгезия, даже с использованием Анексата,существенно дешевле сравниваемых вариантов анестезии, за исключениемНЛА.

Если брать за основу три составляющие, оказывающие реальное влияниена выбор метода анестезии (клиническая целесообразность- экономическаяцелесообразность- комфортность для пациента), то следует, вероятно,предпочесть Low Flow Anaesthesia современными парообразующимианестетиками для обеспечения наиболее длительных и травматичныхопераций, и ТВА на основе фентанила и Дипривана - в "малой" хирургии.

В последнем случае особого внимания заслуживают показатели посленаркозногопробуждения: быстрота восстановления и ясность сознания, отсутствиенеприятных ощущений (тошнота, рвота и т.д.). Все указанные критериии заставляют предпочесть анестезию на основе Дипривана и фентанилав "хирургии одного дня". Сказанное не исключает использованиеТВА при длительных операциях или Low Flow Anaesthesia в хирургии"одного дня", однако цена ТВА из-за необходимости обеспечениягарантированной глубины наркоза может существенно увеличиться.Атаралгезия имеет хорошие шансы на успех, если используется прималотравматичных и относительно непродолжительных операциях, особенно,после появления прямого антагониста бензодиазепинов - Анексата.

Особой областью в анестезиологии является седация при операцияхили манипуляциях в неприспособленных условиях или во время проведениярегионарного обезболивания. Здесь атаралгезия с использованиеммидазолама и ТВА на основе Дипривана имеет вполне ощутимые и реальныепреимущества перед ингаляционными методиками.

Литература

1 .В.Л. Виноградов, В.В. Лихванцев, О.В. Петров и др. Сравнениеспектрального и информационного методов оценки ноцицептивной защитыЦНС. // Вестник интенсивной терапии. - //.2-3. - 1996 г. - С.74.
2. В.Л. Виноградов, В.В. Лихванцев, О.В. Петров и др. Сравнениеспектрального и информационного методов обработки ЭЭГ как методовконтроля глубины и адекватности общей анестезии. // Труды конф."Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине." - Гурзуф, 1996 г. - С. 10-13.
3. В.В. Лихванцев, В.И. Смирнова, А.В. Ситников и др. Применениеметодики регистрации вызванных потенциалов головного мозга дляоценки эффективности обезболивания во время общей анестезии. //1 Конференция Российской Ассоциации по изучению боли. Патофизиологияи фармакологии боли (экспериментальные и клинические аспекты).Тез. докл. - Москва. 1993 г. - С. 70.
4. В.В. Лихванцев, В.И. Смирнова, А.В. Ситников, В.В. Субботин.Сравнительная оценка эффективности различных вариантов общей анестезиипри травматичных операциях на органах грудной и брюшной полости.// Мат. lV-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов.- Москва, 1994. - С. 196-197.
5. В.В. Лихванцев, В.И. Смирнова, А.В. Ситников и др. Электрофизиологияцентральной нервной системы при эффективной анестезии. // Вестн.РАМН. - 1995, N.6. - С.22-27.
6. О.В. Петров, В.В. Лихванцев, В.И. Смирнова и др. Мониторингинформационной насыщенности ЭЭГ - новый интраоперационный методоценки антиноцицептивной защиты организма. // Анестезиология иреаниматология.-N.4, 1996. - С.46-50.
7. О.В. Петров, А.В. Ситников, О.А. Гребенчиков. Интраоперационныйанализ ЭЭГ и регистрация слуховых вызванных потенциалов в оценкеэффективности общей анестезии. // IV Всероссийский съезд анестезиологови реаниматологов. Тез. докл. - Москва. 1994. - С.280-281.
8. Glass P.S.A. improved Propofol Bispectral Index (BIS). // Anestesiology.351.
9. Lickvanzev V., Silnikov A., Subbotin V., Smirnova V. New EEGphenomenon of unsufficient anaesthesia. // 3-d International Symposium:"Memory and awareness in anaesthesia". - Rotterdam, 1995. Bookof abstracts. - P. 40.
10. Soubbotin V.- Vinogradov V.- Pelrov 0.- Juravel S.- LickvantzevV.- Smirnova V. Bispectral index - a decision of a problem ofan estimation of anaesthesia depth? // BJA. - V. 80, S.I. -May,1998. -P.37.
11. Soubbotin V.- Petrov О.- Sitnikov A.- Lickvantzev V. informationalsaturation of EEG vs bispectral index of EEG // BJA. - V.80, S.I.- May, 1998. - P37.
11. Abstract Book // V World Congress of Anaesthe-siologiststs,14-20 April. 1996, Sydney Australia, p. 128.
13. Кузин М.И. с соавт., Нейролептаналгезия в хирургии. // М.,1976.
14. Glass P.S.A. improved Propofol Titration Using the BispectralIndex (BIS). // Anestesiology.- 1996. - 85 (ЗА): A 351.
15. Pichelmayer I., et al The electroencephalogram in anesthesia.// Berlin: Springer - Verlag, 1984.


Похожее