Оценка адекватностинекоторых видов общей анестезии при хирургических вмешательствах у больныхпожилого и старческоговозраста

Резюме:

Исследования проведеныу 90 больных острым деструктивным холециститом. Применялись триварианта анестезии. Анализ результатов показал, что общая анестезияс использованием даларгина и ВЛОК, адекватно защищает организмбольного от операционного стресса.

Все возрастающеечисло больных пожилого и старческого возраста, оперируемых поповоду заболеваний гепатобилиарной системы, нередко неудовлетворительныерезультаты лечения, определяют актуальность проблемы и поискановых методов анестезиологической защиты. Неадекватная анестезиологическаязащита больного и развитие операционного стресса приводят в действиесложную систему адаптационных механизмов, что обусловливает нарушениеорганного и системного характера [1].

Достоинстволюбого метода общей анестезии должно оцениваться по его способностизащитить организм больного от операционного стресса и не нарушатьауторегуляторные реакции на различных уровнях [8].

Несмотря нато, что за последнее время набор фармакологических средств и методовдля общей анестезии значительно расширился, и ими можно в определенноймере достичь адекватной защиты больного от операционного стресса,они все же не могут гарантировать полного отсутствия во времяоперационных вмешательств стрессорных альтерирующих влияний инарушений гомеостаза [4,7,2,9,10].

Одним из наиболееперспективных путей, ограничивающих альтерирующее действие операционногостресса и достижение адекватности обезболивания, является направленнаяактивация естественных стресс-лимитирующих систем организма. Поэтомуосновной целью исследования явилось повышение адекватности анестезиологическойзащиты путем направленной стимуляции естественных стресс-лимитирующихсистем организма.

Материал иметоды

Под нашим наблюдениемнаходилось 90 больных в возрасте от 60 лет и старше, оперированныхпо поводу острого деструктивного холецистита. В контрольной группебыло 30 пациентов, оперированных в условиях традиционной нейролептаналгезии(НЛА), общая доза фентанила составляла 7,2± 0,1 мкг/кг/ч., дроперидола- 15,0± 2,5 мкг/кг/ч. При НЛА с даларгином общая доза фентаниласоставляла 0,8± 0,01 мкг/кг/ч., дроперидола - 9,0± 4,0 мкг/кг/ч.,даларгина -50,2± 2,0 мкг/кг/ч. При НЛА в сочетании с внутрисосудистымлазерным облучением крови общая доза фентанила составляла 5,0±0,3 мкг/кг/ч., дроперидола - 6,8± 2,1 мкг/кг/ч., мощность лазерногоизлучения на конце световода была 1,5-2 мВт с экспозицией 45-60мин. Во всех группах проводили однотипную премедикацию, включающуюхолинолитики, антигистаминные препараты и наркотические анальгетики.Для вводного наркоза применяли гексенал и тиопентал натрия. Миоплегияподдерживалась введением релаксантов деполяризующего и антидеполяризующегодействия, в дозе 1,5-2 мг/кг и 0,4-0,5 мг/кг соответственно. Всеоперации проводились с использованием искусственной вентиляциилегких, которая осуществлялась объемными респираторами серии РО-6по полузакрытому контуру или вручную смесью закиси азота с кислородомв соотношении 2:1 в режиме умеренной гипервентиляции. Адекватностьанестезии контролировали пульсоксиметрией и кардиомониторингом,используя приборы “Optim-420”, кардиомонитор “Элон-0,01”, а такжеисследовали концентрацию кортизола, активность процессов перекисногоокисления липидов, антиокислительную активность плазмы и активностьорганоспецифических ферментов АЛТ, АСТ. Для оценки достоверностиразличий между полученными величинами использовали критерий Стьюдента.

Результатыисследований (табл. 1, рис. 1) показали, что применение во времяоперации традиционной НЛА не позволило в полной мере достигнутьполноценной защиты организма больного от альтерирующего действияоперационного стресса. Об этом свидетельствуют еще большее, чемперед операцией, повышение концентрации кортизола, угнетение антиоксидантнойактивности, повышение концентрации аминотрансфераз, эти изменениясохранялись и после окончания операции. Можно признать, что анестезиологическаязащита от операционного стресса при применении препаратов дляНЛА осуществляется, по-видимому, лишь за счет специфической способностифармакологических препаратов прерывать болевые импульсы, поступающиес места поврежденных тканей в ЦНС, а не ограничивать развитиестресс-реакции.

У больных,оперируемых в условиях комбинации НЛА с даларгином и ВЛОК, наблюдалосьдостоверное снижение содержания кортизола, ДК, МДА, повышениеантиоксидантной активности и стабилизация активности ферментовгепатоцитолиза. Как в травматичный этап операции, так и послеее окончания.

Проведенныеисследования позволяют отметить, что анестезия с использованиеманалогов стресс-лимитирующих систем и неспецифического факторавоздействия ВЛОК, обладающего антиоксидантной активностью, невызывает избыточного напряжения стресс-реализующих систем и обеспечиваетдостаточную нейровегетативную защиту от операционной травмы. Обэтом свидетельствует стабильность изучаемых показателей как втравматичный этап операции, так и после ее окончания. Известноучастие эндогенных опиоидов и лазерного излучения в реализациистресс-лимитирующих процессов, в нормализации нейровегетативныхфункций организма, в увеличении продукции энкефалинов, эндорфинов,наличие у них анальгетической и антиоксидантной активности [5,3,6].

Таблица 1.Динамика изменений содержаниякортизола, показателей ПОЛ, АОА и концентрации АСТ, АЛТ в условияхразличных вариантов анестезии (M±m).

Этапы исследования
		До операции	Травматичный этап	После операции
Кортизол (нмоль/л)	НЛА НЛА + даларгин НЛА + ВЛОК	1340,0± 94,9 1340,0± 94,9 1340,0± 94,9	1645,9± 110,8 Р< 0,01 496,8± 29,7 Р1< 0,001 650,0± 42,6 Р1<0,001	1773,4± 144,5 Р< 0,01 498,4± 30,2 Р1< 0,001 658,4± 36,8 Р1<0,001
Диеновые коньюгаты(ммоль/л)	НЛА НЛА + даларгин НЛА + ВЛОК	21,8± 0,7 21,8± 0,7 21,8± 0,7	26,4± 0,8 Р< 0,001 12,2± 0,4 Р1< 0,001 14,6± 0,4 Р1<0,001	28,0± 0,2 Р< 0,001 12,0± 0,6 Р1< 0,001 14,9± 0,7 Р1<0,001
Малоновый диальдегид(ммоль/л)	НЛА НЛА + даларгин НЛА+ВЛОК	4,9± 0,1 4,9± 0,1 4,9± 0,1	5,2± 0,1 Р< 0,05 2,4± 0,2 Р1< 0,001 2,6± 0,1 Р1<0,001	5,3± 0,1 Р< 0,05 2,2± 0,6 Р1< 0,001 2,6± 0,2 Р1< 0,001
Антиокислительная активностьплазмы (усл. Ед)	НЛА НЛА + даларгин НЛА + ВЛОК	0,378± 0,002 0,378± 0,002 0,378± 0,002	0,36± 0,008 Р< 0,02 0,590± 0,007 Р1< 0,001 0,536± 0,009 Р1<0,001	0,320± 0,001 Р< 0,01 0,600± 0,001 Р1< 0,001 0,540± 0,001 Р1<0,001
АСТ (мккат/л)	НЛА НЛА + даларгин НЛА + ВЛОК	1,49± 0,02 1,49± 0,02 1,49± 0,02	1,7± 0,01 Р< 0,001 0,49± 0,01 Р1< 0,001 0,50± 0,02 Р1<0,001	1,6± 0,02 Р< 0,001 0,5± 0,01 Р1< 0,001 0,50± 0,01 Р1<0,001
АЛТ (мккат/л)	НЛА НЛА + даларгин НЛА + ВЛОК	1,98± 0,03 1,98± 0,03 1,98± 0,03	2,9± 0,1 Р< 0,001 0,49± 0,001 Р1< 0,001 0,50± 0,02 Р1<0,001	2,9± 0,2 Р< 0,001 0,63± 0,07 Р1< 0,001 0,57± 0,01 Р1<0,001

Примечание: Р -достоверность различий с данными, полученными до операции, в травматичныйэтап и после операции при традиционной НЛА, Р₁ - с данными,полученными при НЛА и НЛА + даларгин, НЛА+ВЛОК.

Таким образом,результаты наших исследований показали, что общепринятая НЛА недостаточнопредупреждает развитие стресс-реакции, возникающей во время операции.Использование даларгина, ВЛОК в сочетании с НЛА в достаточной степениадекватно защищает организм больного от операционного стресса и являетсяметодом выбора у больных пожилого и старческого возраста с гепатобилиарнойпатологией.

Литература

1. Грицук С.Ф.,Клецкин С.З., Эпштейн С.Л. и др. // Оценка адекватности некоторых видовобщей анестезии при хирургических вмешательствах по поводу деформациилицевого скелета. //Анест. и реаниматол., 1987. - №6. – С. 15-17.

2. Козлов В.И., БуйлинВ.А. // Лазеротерапия с применением АЛТ «Мустанг». -–М. 1995. – 143с.

3. Корниенко А.П.,Иванченко В.И., Киртаев К.П. и др. // Анест. и реаниматол. – 1997. - №1.– С. 42-45.

4. Кузин М.И., ЕфимоваН.В., Осипова Н.А. Нейролептанальгезия в хирургии. - М. – 1976. -314с.

5. Лихванцев В.В.,Смирнов В.И., Ситников А.Е. // Вестн. Интенсивн. Терапии. - №1. – С.39-43.

6. Лишманов Ю.Б.,Маслов Л.И., Титов М.И. // Бюлл. Эксперим. Биологии и медицины. – 1985.- №9. – С. 268-270.

7. Осипова Н.А. //Оценка эффекта наркотических анальгетиков и психотропных препаратов вклинической анестезиологии. – Л., 1988. – 240 с.

8. Тогайбаев А.А.,Советов А.А. // Анест. И реаниматол. – 1984. - №5. – С. 64-66.

9. Redondo M., RubioV., De la Pena A. // Horm. Metab. Res. – 1997. – vol. 29, N2. – P.66-69.

10. Schubert A.,Palazzolo J., Brum J. // S. Clin. Anesth. – 1997. – Vol. – 9, N1. – P.52-60.