Двигательное возбуждение при дипривановой анестезии: опасно ли оно?

1. Введение. Диприван обладает мощным и ультракоротким гипнотическимэффектом, что обеспечивает высокую управляемость анестезией ислужит причиной его широкой популярности при всех видах хирургическихвмешательств у детей и взрослых. Помимо того, Диприван благоприятновлияет на центральную нервную систему: он уменьшает метаболическиепотребности мозга, снижает внутричерепное давление и не нарушаетрегуляторных механизмов мозгового кровообращения. Уникальное сочетаниеэтих факторов делает Диприван анестетиком выбора в нейроанестезиологии.В своей практике мы использовали Диприван при всех видах нейрохирургическихвмешательств у детей старше 3-х лет и взрослых, что описано намиранее [1]. По сравнению с нейролептанальгезией тотальная внутривеннаяанестезия (ТВА) "Диприван-фентанил" позволила нам лучше управлятьанестезией, быстрее пробуждать больных после операции для неврологическогообследования, значительно снизить риск воздушной эмболии при операцияхв положении сидя, а также решить некоторые специальные проблемы,которые ранее вызывали значительные и даже непреодолимые затруднения(например, пробудить больного во время операции для картированиякоры).

Вместе с тем, в ходе работы наше внимание привлекла проблема,выходящая за узкие рамки нейроанестезиологии: в редких случаяхпри индукции анестезии Диприваном мы наблюдали кратковременноедвигательное возбуждение (непроизвольные движения, подергиваниямышц). Оказалось, что в мировой литературе существует много сообщенийи исследований, посвященных этому вопросу и отличающихся большойпротиворечивостью. При анализе литературы стало известно, чтодвигательное возбуждение при использовании Дипривана может возникатьу больных любого возраста и хирургического профиля, что делаетэту проблему профессионально интересной для широкого круга анестезиологов.Каждый анестезиолог должен знать, насколько клинически значимэтот эффект Дипривана и представляет ли он реальную опасность.II. Анестетики и двигательное возбуждение: общие вопросы. Двигательноевозбуждение в периоперационный период обращает на себя вниманиеанестезиологов уже многие годы. Впервые описанное при анестезииэфиром [41], в настоящее время оно наблюдается при использованиимногих современных анестетиков и адъювантных препаратов.

Существуют некоторые факторы, без которых невозможно правильнопонять роль анестетиков в генезе различных феноменов двигательноговозбуждения. Ниже они изложены в систематическом порядке (по Herrick,1997).

II. 1. Ключевым является вопрос о природе двигятельного возбуждения.Двигательное возбуждение может представлять собой мышечные подергивания,дистонические (хорсоатстоидные) движения, миоклонус, опистотонуси наконец, тонические и клонические судороги. Для того чтобы отнестидвигательные феномены к какому-либо типу расстройств, недостаточноодного только клинического наблюдения - для адекватной верификациинеобходим электроэнцефалографический (ЭЭГ) контроль. Двигательноевозбуждение во время анестезии возникает редко, поэтому большинствоопубликованных работ представляют собой ретроспективный анализклинических случаев, авторы которых не применяют ЭЭГ или проводятэто исследование уже после окончания периода возбуждения. Болеетого. многие авторы ошибочно называют двигательное возбуждение"судорогами" или "припадками" в отсугствие ЭЭГ-контроля и бездостаточных оснований.

II. 1.1. Почему же так важен вопрос о природе этих феноменов?Если анестетик является проконвульсантом. то он может вызватьэпилептический припадок (истинные судороги). Судороги обусловленыциркуляцией патологического возбуждения в коре больших полушарийголовного мозга, что приводит к ряду неблагоприятных эффектов.Во-первых, увеличиваются метаболические потребности головногомозга и мозговой кровоток, что влечет за собой риск ишемии мозгаи внутричерепной гипертензии. Во-вторых, эпилептический припадокзамедляет пробуждение после анестезии, что может принести к обструкциидыхательных путей, гиповентиляции и гипоксемии, а также влечетза собой риск физической травмы больного или медицинского персонала.В-третьих, у больных с эпилепсией спровоцированный судорожныйприпадок может усугубить течение заболевания. В-четвертых, послеспровоцированного припадка больному без эпилепсии могут ошибочнопоставить диагноз эпилепсии и назначить ненужное лечение, сопровождающеесянеизбежными побочными эффектами.

II. 1.2. Дистоническне движения и опнстотонус имеют подкорковоепроисхождение, связанное с воздействием анестетика па центры ипроводящие пути экстрапирамидной системы, а также спинного мозга[39,40]. Наиболее популярная гипотеза происхождения дистоническихдвижений в общем виде выглядит так: при индукции анестезии вначалепроисходит угнетение коры, спустя секунды или десятки секунд (взависимости от препарата) - подкорковых структур, В этот короткийпромежуток времени активность подкорковых структур не подавляетсяингибирующими влияниями коры, что и приводит к кратковременнойвспышке экстрапирамидной активности. При пробуждении после анестезиивначале восстанавливается активность подкорковых центров, затем- коры, что при определенных условиях тоже может вызвать появлениедистонической активности. Следовательно, эти ниды двигательноговозбуждения не связаны с повреждением коры, а, скорее всего, обусловленыосновным действием препарата и в подавляющем большинстве случаевносят кратковременный, преходящий характер. Представляется, чтодистонические движения являются значительно менее опасными длябольного, чем эпилептические припадки. Отсюда следует, что вопросо четкой дифференцировке двигательного возбуждения очень важен.Даже опытный специалист не всегда может поставить точный диагнозклинически, поэтому, чтобы составить мнение о характере двигательноговозбуждения при воздействии того или иного анестетика, необходимоанализировать только исследования, проводимые под контролем ЭЭГ.

II. 2. Важную роль играет промежуток времени между применениеманестетика и возникновением двигательного возбуждения. В подавляющембольшинстве опубликованных клинических случаев возбуждение возникалоинтраоперационно или в ранний послеоперационный период, но иногдаи отсроченно - через несколько дней после анестезии. Представляется,что чем больше промежуток времени между применением анестетикаи возникновением двигательного возбуждения, тем сомнительнее рольанестетика в генезе осложнения

II. 3. В современной анестезиологии анестетики редко применяютизолированно. В ряде случаев при совместном использовании несколькихпрепаратов бывает сложно определить, какой из них явился причинойдвигательного возбуждения.

II. 4. Анестетики могут вызывать двигательное возбуждение у больныхс эпилепсией и без эпилепсии. Во избежание путаницы следует обсуждатьэти две популяции больных отдельно и избегать взаимной экстраполяцииданных.

III. Диприван и двигательное возбуждение Существует большое количестворабот (главным образом клинических сообщений), где описано двигательноевозбуждение, связанное с применением Дипривана. Целесобразно отдельноанализировать больных с эпилепсией и без нее.

III. 1. Больные без эпилепсии в анамнезе Естественно, у подавляющейчасти хирургических больных эпилепсии нет, и данные по этой популяциибольных особенно интересны для анестезиолога, работающего в общейхирургии. Все те больные, у которых при возникновении двигательноговозбуждения было проведено ЭЭГ-исследование, ни в одном случаене продемонстрировали эпилептической активности. Так, в работеBorgeat et аl [4] исследовали спонтанные движения при индукциианестезии Диприваном (высокодозный болюс) на ЭЭГ у детей 6-12лет. Спонтанные движения возникали у всех детей, которым индукциюпроводили Диприваном в дозе 3 мг/кг, но только у 14% детей, которымвводили Диприван в дозе 5 мг/кг или - для сравнения - тиопенталв дозе 5-7 мг/кг. На ЭЭГ не наблюдалось спайков, комплексов спайк-волиа,ритмичных тета-волн, картины вспышка-подавление. Спонтанные движениябыли записаны на видеопленку, и по окончании исследования их проанализировалнепролог, который не знал о вводимых препаратах. Анализ видеозаписипоказал, что все спонтанные движения во время индукции анестезиибыли дистоническими и хореиформными со сгибанием, скручиваниемили разгибанием во всех конечностях. Все эти движения по временисовпадали с появлением дельта-волн на ЭЭГ. Дистонический характери отсутствие эпилептиформных изменений па ЭЭГ доказывают подкорковоепроисхождение спонтанных движений и опровергают факт индукцииэпилептиформной активности под влиянием Дипривана. В работе Hazeauxet аl [17] описывается следующая схема анестезии: индукция анестезииДиприпан 2,5 мг/кг, поддержание 7-12 мг/кг/ч. Во время индукциианестезии часто возникали непроизвольные движения в мелких мышечныхгруппах, но они никогда не сопоовождались патологической эпилептическойактивностью на ЭЭГ. Очень интересна сравнительная работа Reddyet аl [39], посвященная двигательному возбуждению и его электроэи-цефалографическимэквивалентам при индукции анестезии этомилатом, тиопенталом. мстогекситаломи Диприваном у 67 взрослых больных в отсутствие премедикации.Двигательное возбуждение, в том числе тремор, дистония и миоклонус,возникло у 86,6% больных, получавших этомидат. Частота двигательноговозбуждения у больных, получавших тиопентал, метогекситал и Диприван,составила 16,6%, 12,5% и 5.5% соответственно (следует подчеркнуть,что учитывались даже самые незначительные эпизоды возбуждения),Ни у одного из больных, получавших тиопентал, метогекситал и Диприван,не возникло миоклонуса или судорожной активности. В большинствеслучаев двигательнос возбуждение сонпадшю с ранней фазой замедленияна ЭЭГ, соответствующей наступлению глубокой анестезии. Авторыособо подчеркивают, что частота двигательного возбуждения прииндукции анестезии Диприваном чрезвычайно низка - так, она меньшене только в сравнении с этомидатом и метогекситалом. которые имеютнекоторый прокон-вульсантный потенциал, но также и в сравнениис тиопенталом-эталонным антиконвульсантом!

Следует также отметить, что двигательное возбуждение при использованииДипривана практически всегда наблюдалось только при его сочетаниис другими анестетиками и адъювантами, которые также могли оказыватьстимулирующее влияние на структуры ЦНС (например, этомидат, энфлюран,опиоиды). Так, в одной из наиболее цитируемых работ [22] описывается,что у молодой женщины 29 лет без эпилепсии в анамнезе возниклитонико-клонические движения и опистотонус, которые продолжалирецидивировать в течение 23 дней после анестезии. Индукцию анестезиипроводили Диприваном (2,5 мг/кг), а поддержание энфлюраном (1,5%)и закисью азота. Изнестно, что энфлюран является препаратом свысоким риском двигательного возбуждения (тремор, дистония, генерализованныесудороги и, особенно, миоклонус). Логично предположить, что вописываемом клиническом случае побочные эффекты обусловлены нестолько болюсным введением Дипривана, сколько длительной ингаляциейэнфлюрана. Наоборот, в тех работах, где исследовали изолированноедействие Дипривана. практически не описывалось ни клиническихсимптомов двигательного возбуждения, ни ЭЭГ-картины аномальнойактивности [10,36,39,42].

Наконец, подавляющее большинство случаев двигательного возбужденияприходилось на момент пробуждения после анестезии и ранний послеоперационныйпериод, т.е. спустя определенное время после применения Дипривана.Выше отмечено, что чем больше промежуток времени между применениеманестетика и возникновением двигательного возбуждения, тем сомнительнеероль анестетика в генезе осложнения.

III. 2. Больные с эпилепсией

В некоторых случаях возникает необходимость проведения анестезииу больных с эпилепсией. В нейрохирургической клинике этих больныхоперируют по поводу опухолей мозга (вторичная эпилепсия), а такжедля удаления очага эпилептического возбуждения. Кроме того, убольного эпилепсией может возникнуть любое заболевание, требующеехирургического вмешательства и анестезии.

В некоторых случаях введение Дипривана вызывало верифицированнуюс помощью ЭЭГ (или электрокортикографии - ЭКоГ) судорожную активность[21,27]. Во всех этих случаях Диприван вводили в комбинации сдругими анестетиками (Hodkinson - с закисью азота, изофлюраноми фентанилом, Makela - с фентанилом и мидазоламом). Из работ [2,44]известно, что наркотические анальгетики обладают проконвульсантнойактивностью. Поэтому нельзя исключить, что именно действием фентанила,а не эффектом Дипривана обусловлено появление эпилептиформнойактивности на ЭЭГ.

Неясность вопроса побудила ряд исследователей провести проспективныеисследования влияния Дипривана на ЭЭГ у больных с эпилепсией.В работе Hufnagel A et аl. [23] было исследовано влияние низких(50 мг). средних (70 мг) и больших (140 мг) болюсов Дипривана,в том числе в сочетании с фентанилом (100-150 мкг) на ЭКоГ у 20больных с тяжелой эпилепсией. Было обнаружено, что в неэпилепто-генныхучастках мозга низкие дозы Дипривана стимулируют бета-активность,а в высоких - угнетают ЭЭГ. Хотя в этом исследовании у одногобольного после введения низкой дозы Дипривана (50 мг) в сочетаниис фентанилом развился припадок, а у 5 больных (также при использованиинизких доз) возникла индукция интериктальной (т.е. внеприступной,не сопровождающейся моторным припадком) эпилептиформной активности,у подавляющего большинства больных Диприван вызвал депрессию ЭЭГкак в здоровых участках мозга, так и в очагах эпиактивности. Крометого, припадок развился при сочетании низкой, субанестетическойдозы Дипривана с фентанилом. Болюсное введение Дипривана в дозе140 мг вызвало мощную генера-лизованную депрессию биоэлектрическойактивности как в здоровых участках мозга (у 4 больных из 5 развиласькартина "вспышка-подавление"), так и в очагах эпиактивности. Следуетотметить, что во всех областях хирургии дозы Дипривана, применяемыедля индукции анестезии у неистощенных и не находящихся в критическомсостоянии взрослых больных, всегда превышают 140 мг, в то времякак болюс 50 мг Дипривана в сочетании с 0,15 мг фентанила. наоборот,абсолютно неприемлемая методика для этих целей (слишком низкадоза Дипривана). Следовательно, основываясь на данных HufnagelА et аl, можно сделать следующие выводы: индукция анестезии высокимидозами Дипривана (140 мг) не вызывают эпилептиформной активностии судорог у больных с эпилепсией. Эпилептиформная активность исудороги могут возникнуть при струйном введении низких доз Дипривана(50 и 70 мг), особенно в сочетании с фентанилом (0,1-0,15 мг)-такое сочетание не принято использовать для индукции анестезии.

В рамках проспективного исследования было изучено влияние низких,седативных доз Дипривача на ЭЭГ и ЭКоГ у больных с эпилепсией.Oci-Lim [36] исследовал влияние седативных доз Дипривана на ЭЭГу 11 больных с эпилепсией и нарушенным интеллектом при стоматологическихпроцедурах. Средняя доза Дипривана составила 5,5+/-1,1 мг/кг/ч.У 6 больных инфузия Дипривана никак не повлияла на ЭЭГ, у 3 -эпилептическая активность уменьшилась, у 2 - исчезли пароксизмы.Samra S. К et аl [42] исследовали влияние седативных доз Дипривана(направленных на достижение концентрации Дипривана в сывороткеот 0,3 до 1,2 мкг/мл) на ЭКоГ у 14 больных со сложной парциальнойэпилепсией: не удалось обнаружить ни значительного изменения эпилептиформнойактивности эпифокусов, ни появления "ложных" спайкоп после введенияседативных доз Дипривана у 14 больных сложной парциальной эпилепсиейс использованием субдуральных ЭЭГ-электродов. Итак, при использованииДипривана в седативных дозах не было обнаружено никаких доказательствиндукции судорожной активности.

После введения Дипривана в дозе 2 мг/кг Ebrahim et аl [12] необнаружили индукции судорожной активности на ЭЭГ у больных с эпилепсией,а у 15 из 17 больных депрессия ЭЭГ достигла стадии "вспышка-подавление".Частота интериктальных спайков после введения Дипривана резкоснижалась. Cheng et аl [8] сообщил, что инфузия Динривапа в высокойдозе (30 мг/кг/ч) не вызывает эпилептиформную активность на ЭКоГу больных с тяжелой формой сложной парциальной эпилепсии.

В работе B.Wang et al [45] исследовали влияние кумулятивных дозДипривана от 0,5 до 2,5 мг/кг на ЭЭГ у 30 нейрохирургических больныхс анамнезом судорог и без него. Всем больным проводили нремедикациюпентобарбиталом (100-200 мг в/м) за 1 час до индукции анестезии.При введении Дипривана в дозе 0,5 мг/кг спайковые (или острые)волны появились у 33% больных без припадков и 40% больных с эпилепсией,а при достижении дозы 1,5 мг/кг - у 73% и 67% соответственно.У большинства больных при дальнейшем повышении дозы Дипривана> 1,5 мг/кг острые волны исчезли. У одного из больных эпилепсиейпосле введения Дипривана в дозе 1 мг/кг на ЭЭГ и клинически возникбольшой эпилептический припадок, но при введении следующих 0,5мг/кг препарата он прекратился. Обусловленные Диприваном измененияна ЭЭГ возникают вначале в лобных и центральных отведениях, итолько потом в остальных. В целом, при введении Дипривана значительныхразличий в спектре ЭЭГ-картипы между больными с эпилепсией и безнее не наблюдается. Авторы делают заключение, что Диприван оказываетсходное дозозависимое влияние на ЭЭГ у нейрохирургических больныхс эпилепсией и без нее. В то время как индукция анестезии высокимидозами Дипривана (> 1,5 мг/кг) у нейрохирургических больныхс правильно проводимой профилактической противосудорожной терапиейявляется безопасной, меньшие дозы препарата при эпилепсии следуетприменять с особой осторожностью. Herrick et аl [19] показали,что при хирургии эпилепсии (удаление эпиочага) методика анестезиина основе Диприиана и фентапила значительно уменьшает риск гепе-рализованпыхсудорог по сравнению с нейролепт-анальгезией: при использованииДипривапа судорог не возникло ни у одного больного из 12, приприменении нейро-лептаналыезии судороги возникли у 6 из 14 больных.Этот результат является одним из преимуществ тотальной внутривеннойанестезии Диприван-фентанил над нейролепт-анальгезией. Herrick,крупнейший авторитет в области влияния анестстиков на ЭЭГ, делаетвывод о преимущественно антиконвульсантной актипности Диприванадаже при инфузии в малых дозах и в сочетании с фентапилом. Понашим собственным данным, полученных при анестезиологическом обеспечениихирургических вмешательств по поводу вторичной эпилепсии, анестезияна основе Дипривана (4,9 мг/кг/ч (значения колебались от 2,7 до7,5 мг/кг/ч) и фентанила (150 мкг/ч) не индуцирует новых, не выявлявшихсядо операции, фокусов судорожной активности [1].

IV. Противосудорожное действие Дипривана

IV. 1. Диприван повышает судорожный порог у животных в различныхэкспериментальных моделях. Так, Lowson et аl [26] проводил исследованияна мышах, сравнивая влияние Дипривана и тиопентала на судороги,вызванные электрошоком и пентилентетразолом. Диприван в обеихмоделях действовал как антиконвульсант, и был так же эффективен,как тиопентал - эталонный противосудорожный препарат. De Riu.et аl [9] сообщает, что в эксперименте Диприван подавляет судороги,вызванные пентилентетразолом и пенициллином, на основании чегоделает вывод, что Диприван может быть эффективен в лечении эпилептическогостатуса, резистентпого к бензодиазспинам, барбитуратам и фенитоину.В серии работ, выполненных группой авторов на крысах и кроликах[13,15,16], показано, что при индукции судорог пикротоксином ипентилентетразола противосудорожный эффект Дипривана всегда мощнее,чем у тиопентала, а в ряде случаев даже сильнее, чем у диазепама.Heavner et аl [18] в эксперименте на крысах продемонстрировал,что Диприван эффективно устраняет судороги, вызванные бупивакаином.Lee et аl [25] установили, что длительная инфузия Дипривана вседативных дозах у самостоятельно дышащих крыс на самостоятельномдыхании оказывает защитное действие- эффект носит четкий дозозависимыйхарактер.

IV. 2. Диприван успешно устраняет резистентный к стандартнойтерапии эпилептический статус

Уже в начале клинического применения Дипривана было обнаружено,что препарат эффективно устраняет эпилептический статус различногопроисхождения [31,33,37]. Сообщается, что Диприван был эффективену взрослых и детей при резистентности к стандартной терапии (бензодиазепипам,барбитуратам, фепитоину) или при ее непереносимости [5,7,14,28,32]. Диприван вызывал прекращение судорожной активности и/илиЭЭГ-картипу "вспышка-подавление" через нескольких десятков секундпосле введения, этот эффект сохранялся на всем протяжении инфузиипрепарата [6,43]. Стандартом в лечении эпилептического статусаявляются барбитураты (тиопентал, пентобарбитал). По сравнениюс барбитуратами Диприван имеет ряд преимуществ [12,75]: во-первых,он слабее угнетает кровообращение. Во-вторых, он начинает дейстповатьбыстрее и прекращает действовать сразу после завершения инфузии.что позволяет быстро оценить эффективность препарата и провестиневрологическое обследование. Для сравнения: промежуток от началалечения высокими дозами барбнтуратов для устранения резистентногоэпилептического статуса составлял в среднем 123 мин- аналогичныйпромежуток при использовании Дипривана - 2,6 мин [43]. Динринануспешно устранял эпилептический статус не только в отделенияхинтенсивной терапии, по и во впебольпичных условиях врачами скоройпомощи [24,38].

IV. 3. Во многих странах для лечения тяжелой формы депрессииприменяют электросудорожную терапию, которую проводят под анестезией.В качестве анестетиков используют тиопентал, метогекситал, этомидати - с недавних пор - Диприван. При использовании Дипривана длительностьлечебных судорог значительно меньше по сравнению с метогекситалом[3,11,29,30,35], тиопенталом [34], этомидатом [3], что являетсяочевидным подтверждением противосудорожного действия Дипривана.

Литература

1. Цейтлин А.М. Применение пропофола в нейрохирургии. Дисс к.м.н.Москва. 1998 г. 125 с.
2. Ahmad I. Pleuvry В.J.: Interactions between opioid drugs andpropofol in laboratory models of seizures.// Br J Anaesth 1995Mar-7 4(3): 311-314
3. Avramov MN, Husain MM. White PF: The comparative effects ofmethohexital, propofol, and etomidate for electroconvulsive therapy.// Anesth Analg 1995 Sep:81(3):596-602.
4. Borgeat-A- Dessibourg-C- Popovic-V- Meier-D- Blanchard-M- Schwander-.Propofol and spontaneous movements: an EEG study. // Anesthesiology.1991 Jan- 74(1): 24-7
5. Borgeat A, Wilder-Smith OH, Jallon P. Suter PM: Propofol inthe management of refractory status epilepticus: a case report.// Intensive Care Med. - 1994. - V.20. N2. - P. 148-149.
6. Brown LA, Levin GM: Role of propofol in refractory status epilepticus.// Ann Piwrmacother 1998 0ct:32(10): 1053-9
7. Campostrini-R- Bati-MB- Giorgi-C- Palumbo-P- Serra-P- Vinattieri-A-Cantini-A- Martini-E.: Propofol in the treatment of convulsivestatus epilepticus: a report of four cases. // Riv-Neurol. - 1991.- V. 61. N5.-P. 176-179
8. Cheng MA, Tempelhoff R, Silbergeld DL, Theard MA, Haines SK,Miller JW Large-dose propofol alone in adult epileptic patients:electrocorticographic results. Anesth Analg 1996 Jul.83(l): 169-174.Aug- 20(3): 396-7
9. De Riu PL. Pelruzzi V. Testa C. Mulas М. Metis F. Caria MA.Mameli O.: Propofol anticonvulsant activity in experimental epilepticstatus. // Br J Anaesth. - 1992. - V.69, N2. -P. 177-181.
10. Drummond-JC- Iragui-Madoz-VJ- Alksne-JF- Kalkman-CJ: Maskingof epileptiform activity by propofol during seizure surgery [seecomments] Anesthesiology. 1992 Apr- 76(4): 652-4.
11. Dwyer R, McCaughey W, Lavery J. McCarthy G, Dundee JW: Comparisonof propofol and methohexitone as anaesthetic agents for electroconvulsivetherapy. // Anaesthesia 1988 Jun- 43 (6)-.459-462.
12. Ebrahim-ZY- Schubert-A- Van-Ness-P: Wolgamuth-B- Awad-I. Theeffect of propofol on the electroencephalogram of patients withepilepsy. Anesth-Analg. 1994 Feb- 78(2): 275-9
13. al-Hader-A- Hasan-M- Hasan-Z: The comparative effects of propofol,thiopental, and diazvpam, administered intravenously, on pentylenetetrazolseizure threshold in the rabbit. // Life-Sci. - 1992. - V.51.N10. - P. 779-786.
14. Harrison AM, Lugo RA, Schunk JE: Treatment of convulsive statusepilepticus with propofol: case report. Pediatr Emerg Care 1997Dee- 13(6):420-2
15. Hasan-Z- Hasan-M- al-Hader-A- Takrouri-M: A comparison ofthe anticonvulsant effects of propofol and thiopentone againstpentylenetetrazol-induced convulsions т the rat. // Clin-Exp-Pharmacol-Physiol.- 1991. - V.18. N10. -P.691-695.
16. Hasan-ZA- Hasan-MM- al-Hader-AA- Takroun-MS: The effect ofpropofoland thiopentone on pentylenetetrazol seizure threshold in therat. // Middle-East-J-Anesthesiol. - 1992. - V. 11 .N4.-P. 359-367.
17. Hazeaux С, Tisserant D, Vespignani H, Hummer-Sigiel M, Kwan-NingV, Laxenaire MC: Etectroencephatographic impact ofpropofol anesthesia.// Ann Fr Anesth Reanim. - 1987. V.6, N4. P. 261-266.
18. Heavner JE, Arthur J, Zou J, McDaniel K, Tyman-Szram B, RosenbergPH: Comparison ofpropofol with thiopentone for treatment of bupivacaine-inducedseizures in rats. // Br J Anaesth 1993 Nov:71(5):7l5-719.
19. Herrick IA, Craen RA, Gelb AW, McLachlan RS. Girvin JP, ParrentAG, Eliasziw M, Kirkby J.: Propofol sedation during awake craniotomyfor seizures: electrocorticographic and epileptogenic effects.// Anesth Analg. - 1997. - Jun-84(6): 1280-1284.
20. Herrick I.A.: Seizure activity and anesthetic agents and adjuvants(Chapter 20 in Textbook of neuroanesthesia, ed. Maurice Albine.McGraw Hill. 1997)
21. Hodkinson В.P., Frith R.W., Mee E.W.: Proprofot and the electroencephalogram.// Lancet. - 1987. V. 26. N 2(8574). - P. 1518
22. Hopkins С.S.: Recurrent opisthotonus associated with anesthesia.-Anesthesia. - 1988. - V. 43.-P. 904-905.
23. Hufnagel A, Elger CE. Nadstawek J, et al. Specific responseof the epileptic focus to anesthesia with propofol. // J. Epilepsy1990-3-37-45.
24. Kuisma M, Rome RO: Propofol in prehospital treatment of convulsivestatus epilepticus. // Epilepsia. - 1995. -V.36. N 12.-P. 1241-1243
25. Lee VC, Moscicki JC, DiFazio CA: Propofol sedation producesdose-dependent suppression of lidocaine-induced seizures in rats.// Anesth Analg 1998 Mar-86(3):652-657.
26. Lowson-S- Gent-JP- Goodchild-CS: Anticonvulsant propertiesofpropofol and thiopentone: comparison using two tests in laboratorymice. // Br-J-Anaesth. 1990 Jan- 64(1): 59-63.
27. Maketa J.P., livanainen M., Pieninkeroinen I.P., Waltimo O.,Lahdensuu M.: Seizures associated with propofol anesthesia. //Epilepsia. - 1993. - V.34. N5. -P. 832-835.
28. Mackenzie SJ, Kapadia F, Grant IS.: Propofol infusion forcontrol of status epilepticus. // Anaesthesia. - 1990. -V. 45.N 12.- P. 1043-1045.
29. Malsch E, Gratz I, Mani S, Backup C, Levy S, Alien E: Efficacyof electroconvulsive therapy after propofol and methohexital anesthesia.// Convuls Ther 1994 Sep-10(3):212-219
30. Martensson В. Barifai A, Hallen B, Hellstrom C, Junthe T,Olander M: A comparison ofpropofol and methohexital as anestheticagents for ЕСТ: effects on seizure duration. therapeutic outcome,and memory. // Psychiatry 1994 Feb l-35(3):179-189
31. Mazzarino A, De Maria G, Candiani A: Effects ofpropofol inpatientsin status epilepticus of various origins. Electroencephalographicanalysis. // - Minerva Anestesiol. - 1994. - V. 60. N11. - P.681-685.
32. Melloni C, Fusari M, Scesi M, Franzoni E, Marchiani V, MazzarinoA, Candiani A, De Maria G.: The use ofpropofol in status epilepticus.// Minerva Anestesiol. - 1992. -V. 58. N 9. P. 553-556.
33. Merigian KS, Browning RG, Leeper KV: Successful treatmentofamoxapine-induced refractory status epilepticus with propofol.// Acad Emerg Med 1995 6 Feb:2(2):128-133
34. Mitchell P. Torda T, Hickie I, Burke C.: Propofol as an anaestheticagent for ЕСТ: effect on outcome and length of course. // AustNZJ Psychiatry 1991 Jun-25(2):255-261
35. Nguyen TT, Chhibber AK, Lustik SJ, Kolano JW, Dillon PJ, GuttmacherLB: Effect of methohexitone and propofol - with or without alfentanilon seizure duration and recovery in electroconvulsive therapy.// Br J Anaesth 1997 Dec:79(6):801-803
36. Oei-Lim VL, Kalkman CJ, Bouvy-Berends EC, Posthumus MeyjesEF, Makkes PC, Vermeulen-Cranch DM, Odoom JA, van Wezel HB, BovillJG: A comparison of the effects of propofol and nitrous oxideon the electroencephalogram in epileptic patients during conscioussedation for dental procedures. // Anesth Analg. - 1992. - V.75. N5. - P. 708-714.
37. Pitt-Miller-PL- Elcock-BJ- Maharaj-M.: The management of statusepilepticus with a continuous propofol infusion. // - Anesth-Analg.- 1994-. V. 78. N6. P. 1193-1194.
38. Prause-G- Kaloud-H- Ratzenhofer-Komenda-B: Propofol in emergencycare-areas of application and initial experiences. // Wien-Klin-Wochenschr.- 1994. - V. 106. N 20. - P.645-648.
39. Reddy-RV: Moorthy-SS- Dierdorf-SF- Deitch-RD Jr- Link-L: Excitatoryeffects and electroencephalographic correlation of etomidate,thiopental, methohexital, and propofol. // Anesth-Analg. 1993Nov- 77(5): 1008-11
40. Ries C.R., Scoates P.J., Puil E.: Opisthotonos following propofol:a nonepileptic perspective and treatment strategy. // Can-J-Anaesth.- 1994. -V.41.-P. 414-419.
41. Rosenow E.C., Tovell R.M: Etiology of muscular spasms duringgeneral anesthesia. Am. J. Surg 1936- 34:474
42. Samra SK, Sneyd JR, Ross DA, et al. Effects ofpropofol sedationon seizures and interictally recorded epileptiform activity inpatients with partial epilepsy. Anesthesiology 1995:82:843-51.
43. Sleeker MM, Kramer TH, Raps EC, O`Meeghan R, Dulaney E, SkaarDJ: Treatment of refractory status epilepticus with propofol:clinical and pharmacokinetic findings. // Epilepsia 1998 Jan:39(l):18-26
44. Tempelhoff R., Modica P.A., Dernardo K.L., Edwards I.: Fentanylinduced electrocorticographic seizures in patients with complexpartial epilepsy. // J Neurosurg. - 1992. -V.77.- P.201-208.
45. Wang B., Qin Bai, Xiping Jiao, Enzheng Wang, Paul White: Effectof sedative and hypnotic doses ofpropofol on the EEG activityof patients with or without a history of seizures disorders. //J Neurosurg Anesth. - 1997. - V.9, N4. - P. 335-340.