Фармакология тотальная внутривенная анестезия или ингаляционный наркоз для интракраниальных вмешательств

П. РАВУССИН, Г. ВАН АКЕН, Д. ВАН ХЕМЕЛЬРИК

Отделение анестезиологии университетской клиники Лозанна, Швейцария, отделение анестезиологии университетской клиники Леувен, Бельгия.

За последнее десятилетие влитературе был опубликован ряд работ, посвященныхпреимуществам и недостаткам различных методик анестезиипри нейрохирургических вмешательствах. Имеют ли реальноодни методики преимущество перед другими? Настоящийобзор в определенной степени содержит ответ на данныйвопрос.

ТОТАТЛЬНАЯ ВНУТРИВЕННАЯ ИЛИ ИНГАЛЯЦИОННАЯАНЕСТЕЗИЯ?

Большое значение имеетпредставление о влиянии анестезии на основныефизиологические показатели интракраниальной системы. Новажно понимать, что с помощью различных методованестезии можно достичь одинаково приемлемых условий дляоперативного вмешательства на головном мозге [75].Условия, при которых производится оперативноевмешательство на мозге, зависят от целого рядавзаимосвязанных факторов- а применяемый анестетик в этойситуации играет лишь второстепенную роль. Специфическиецеребральные эффекты анестетиков, которые отчетливовыявляются в лабораторных исследованиях или вспециальных клинических условиях, могут быть также легкоизменены с помощью сочетанного применения другихпрепаратов, изменения параметров вентиляции, положениябольного на операционном столе, а также дренированиемликвора и другими фармакологическими и физиологическимимерами. Хотя и ингаляционные и внутривенные анестетикимогут создавать равные условия для проведенияоперативного вмешательства на мозге и получаемыхрезультатов, нельзя отрицать тот факт, что каждаятехника анестезии характеризуется своими положительнымимоментами и проблемами. В то время как положительныехарактеристики ингаляционных анестетиков носят болееобщий характер, аналогичные черты внутривенныханестетиков более относимы к церебральным эффектамотдельных препаратов. За исключением закиси азота икетамина, ингаляционные анестетики, равно как ивнутривенные гипнотики, вызывают снижение церебральныхметаболических потребностей в кислороде. Впротивоположность в/в гипнотикам, вызывающим такжеснижение мозгового кровотока (МК), которое возникает каквторичное явление вследствие снижения метаболическихпотребностей мозга, ингаляционные анестетики действуюткак церебральные вазодилятаторы. Понятно, что убольшинства больных эти эффекты могут иметь не стольбольшое значение, в то же время у больных с выраженнымнарушением податливости мозга эти эффекты могутвыступать как критические факторы.

При выборе в/в анестетиков дляпредстоящей операции ключевое значение имеютфармакокинетические характеристики препарата.Пробуждение больного после нейрохирургическоговмешательства должно быть по возможности быстрым.Данные, полученные на основе компьютерного моделированияпосле введения различных фармакологических препаратов,свидетельствуют, что скорость снижения концентрации взначительно большей степени зависит от распределенияпрепарата при его инфузии, чем от периода полураспада[27- 65]. Это было показано для опиатов [66]. Хотяпериод полураспада альфентанила короче, чем усуфентанила, время для достижения 50% сниженияконцентрации при инфузионном введении в течение 8 часовбыло более коротким для суфентанила, по-видимому, какрезультат его большей липофильности. С этих позиций,учитывая высокую липофильность и чрезвычайно высокуюскорость метаболизации, неудивительно, что пропофол внастоящее время является самым адекватным гипнотиком дляпроведения тотальной внутривенной анестезии (ТВВА).

Второй момент при выбореанестетика для внутривенного применения это егоцеребральные эффекты. Когда пропофол еще только входил вклиническую практику, был показан его неблагоприятныйэффект на величину церебрального перфузионного давления(ЦПД). Тем не менее, позднее было доказано, чтонеблагоприятные гемодинамические эффекты препарата могутбыть существенно уменьшены, если не достигаются высокиепиковые концентрации анестетика в крови [55- 66]. Эффектпропофола на церебральное потребление кислорода и МКявляется близким к таковому у барбитуратов. Вэксперименте на обезьянах пропофол вызывал дозазависимоеснижение МК и потребления кислорода при сохраненииауторегуляции МК [79]. Аналогичные результаты былиполучены в эксперименте на собаках [89]. В другомисследовании, проведеном также на собаках, было показаноснижение давления цереброспинальной жидкости привведении пропофола, а также дозазависимое снижение МК ипотребления кислорода, сопровождавшиеся характернымиизменениями на ЭЭГ [6]. Дозазависимое снижение МК ипотребления кислорода было подтверждено в исследовании укроликов [54]. В ранних исследованиях у человека былотакже показано, что пропофол снижает МК и потреблениекислорода [71- 77]. У пострадавших с ЧМТ пропофол снижалЦПД, ВЧД и МК [53]. Артериоюгулярная разница посодержанию кислорода при этом была неизменной.Сохранность реактивности МК к СО2 в условияхпропофоловой анестезии подтверждена в исследовании убольных [17- 18- 71]. Хотя применение закиси азота нетребуется при проведении ТВВА, ее использование вполнедопустимо в комбинации с в/в анестетиками.Аналгетический и амнестический эффекты закиси азотаявляются желательными. Применение закиси азота вместе спрепаратами для ТВВА снижает дозу пропофола иобеспечивает более стабильные параметры гемодинамики впериод поддержания анестезии [80]. В отличие отингаляционных анестетиков пропофол блокируетцеребральный стимулирующий эффект закиси азота. Уобезьян эффект различных инфузионных доз пропофола на МКи потребление кислорода были идентичными как вприсутствии, так и в отсутствие закиси азота [79]. Этирезультаты были подтверждены у больных: добавлениезакиси азота к пропофоловой анестезии не нарушалопоказатели кровотока в средней мозговой артерии иреактивность на СО2 [17].

В литературе продолжаетсядискуссия о церебральных эффектах суфентанила иальфентанила. В одном из первых сообщений было показано40% увеличение МК в эксперименте на собаках в условияхИВЛ в режиме нормокапнии [49]. Вскоре после этогопервого сообщения в другом исследовании было показано,что как альфентанил, так и суфентанил повышают давлениецереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и вызывают снижение ЦПД[33], в связи с чем авторы высказывались противприменения этих анальгетиков у нейрохирургическихбольных. В противоположность этим препаратам фентанилбыл относительно безопасным препаратом. Однако в рядедругих работ церебральный вазодилятирующий эффектанальгетиков не был подтвержден. Суфентанил вызывалснижение МК и потребления кислорода в эксперименте усобак- при этом ВЧД также снижалось [88]. Относительнонебольшие дозы суфентанила (0,5 мкг/кг) не вызываликаких-либо изменений МК в исследовании у добровольцев[34]. У кроликов с экспериментальной ЧМТ и фентанил исуфентанил демонстрировали одинаковый эффект на величинуВЧД, который сопровождался также снижением ЦПД и МК[68]. Величина линейной скорости кровотока оставаласьнеизменной при введении альфентанила на фоне анестезиизакись азота + изофлуран, при условии поддержаниясистемного АД неизменным с помощью инфузии вазопрессоров[69]. Как фентанил (3 мкг/кг) так и суфентанил (0,6мкг/кг) вызывали лишь небольшое снижение ср. АД иувеличение ВЧД при использовании у пострадавших с ЧМТ[70]. И фентанил и суфентанил вызывали в равной степенивыраженное увеличение локальной скорости кровотока в СМАу не нейрохирургических больных [76]. Суфентанил вызывалснижение ср.АД и ЦПД, а также транзиторное повышение ВЧДу пострадавших с ЧМТ, что сопровождалось также снижениемподатливости мозга [3]. Эта дискуссия в отношениицеребральных эффектов опиатов подтверждает одно важноеположение, что конечный церебральный эффект любогопрепарата в итоге зависит от сопутствующих факторов.Поэтому не удивительно, что никакой значимой разницы небыло обнаружено в клиническом исследовании, гдесопоставлялись эффекты фентанила, суфентанила иальфентанила у нейрохирургических больных [19].

Наличие у ингаляционныханестетиков свойств церебральных вазодилятаторовобъясняет неоднократно подтвержденный факт повышенияВЧД, присущий этим препаратам, который особенно выраженпри снижении податливости мозга. Галотан обладает самыммощным церебральным вазодилятирующим эффектом. ПовышениеВЧД, вызываемое ингаляционными анестетиками, вопределенной степени может быть нивелированогипервентиляцией [1- 2- 21]. У больных с выраженнымсмещением срединных структур, по данным КТ, приодностороннем полушарном процессе с масс-эффектом(признак значительного снижения податливости мозга)повышение ВЧД при использовании ингаляционныханестетиков является намного более вероятным [23].Однако важно, что и на фоне применения ингаляционныханестетиков сохраняется реакция мозговых сосудов на СО2[35- 43- 90].

Когда же были использованывысокие концентрации изофлюрана в эксперименте на крысахи величина cр. АД снизилась менее нижней границыауторегуляции, реакция мозговых сосудов на СО2 такжебыла нарушена [57]. Следует подчеркнуть, что способностьингаляционных анестетиков влиять на тонус мозговыхсосудов может полностью изменяться при наличиивнутричерепной патологии. Например, увеличение ВЧД,наблюдаемое при галотановой или изофлюрановой анестезиина модели криогенной травмы мозга, у кроликов, абсолютноне блокируется гипервентиляцией [62]. При наличии отекамозга, нормальная реакция мозговых сосудов на гипокапниюсохраняется при применении фентанила, но нарушается прииспользовании изофлюрана. Этот факт является клиническиважным, так как свидетельствует о том, чтогипервентиляция может быть более эффективной мерой вуменьшении объема мозга и величины ВЧД в условияханестезии на основе фентанила, чем методика анестезии наоснове изофлюрана у больных с выраженным отеком мозга.Новые ингаляционные анестетики десфлюран и севофлюрандемонстрируют те же церебральные эффекты, что иизофлюран [31- 32- 40- 44- 50- 63- 64].

Ранее было показано, что закисьазота увеличивает МК и, в меньшей степени потреблениемозгом кислорода [14 16- 24- 30- 51- 52- 56- 59- 60-72]. Несмотря на присущее ей стимулирующий эффект на ЦНСи вазодилятацию, закись азота продолжает достаточношироко использоваться при нейрохирургическихвмешательствах. Закись азота используется в различныхсхемах анестезии в сочетании с изофлюраном и опиатами, сопиатами и релаксантами, с пропофолом и опиатами. Впротивоположность комбинации с внутривеннымигипнотиками, сочетание закиси азота с ингаляционнымианестетиками не блокирует присущий ей церебральныйстимулирующий эффект [59]. У большинства больныхнежелательный церебральный вазодилятирующий эффектзакиси азота может быть блокирован гипервентиляцией илисопутствующим использованием в/в гипнотиков. Хотяреактивность на СО2 остается интактной при использованиизакиси азота [15], при комбинации с ингаляционнымианестетиками гипервентиляция в эксперименте на кроликахне предупреждала расширения мозговых сосудов [73].Закись азота, как было показано [41], вызывает повышениеВЧД у больных со сниженной податливостью мозга. Крометого, исключение закиси азота из схемы анестезии имеетсвои преимущества при высоком риске развития воздушнойэмболии (нейрохирургические больные, оперируемые вположении сидя), а развитие напряженной пневмоцефалиипри скоплении газа в полости черепа намного болеевероятно на фоне применения закиси азота [5- 22]. Ксожалению, отказ от применения закиси азота в схемеанестезии требует увеличения используемой концентрацииингаляционного анестетика. Однако ситуация может быть нестоль драматичной, как представляется, так как былопоказано, что величина МК и потребления мозгом кислородабыли выше при использовании 1 МАС (минимальнаяальвеолярная концентрация) ингаляционного анестетика всочетании с закисью азота, чем в ситуации примененияпросто 1 МАС того же анестетика (изофлюрана) [4- 9- 56].Равным образом было показано, что изофлюран в сочетаниис закисью азота в значительно большей степени повышаетдавление ЦСЖ у больных с опухолями мозга, чем та жеконцентрация изофлюрана, но без закиси азота [29].

Хотя является очевидным, чтоингаляционные анестетики далеки от идеальных препаратов,применяемых в нейроанестезиологии, и закись азота иизофлюран продолжают широко использоваться унейрохирургических больных. Вскоре после внедрения вклиническую практику галотан был назван опочти идеальныманестетиком для нейрохирургиип [67]. Однако, когдаизмерение ВЧД стало клинически доступным ираспространенным, появилась иная рекомендация: оотказ отиспользования ингаляционных анестетиков является однимиз реальных путей предупреждения повышения ВЧД,вызываемого анестезиейп [28]. Неясно, как относиться кклиническому применению отдельных анестетиков, пока ихотрицательные физиологические эффекты не будутубедительно документированы. Интересно, что вклиническом исследовании, где анализировались конечныерезультаты лечения в трех группах нейрохирургическихбольных с различными методиками анестезии (изофлюран +закись азота + фентанил- закись азота + фентанил-пропофол + фентанил), пробуждение после анестезии иисход лечения были идентичными в трех группах, хотя ВЧДбыло достоверно выше в группе больных, получавшихизофлюран [75]. В связи с этим отношение к небольшимсдвигам ВЧД, наблюдаемым при использовании ингаляционныханестетиков, остается противоречивым [13].

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ И ЗАЩИТА МОЗГА:ГАЛОТАН, ЭНФЛУРАН И ИЗОФЛЮРАН

Все ингаляционные анестетикивызывают дозазависимую депрессию церебральногометаболизма, но изофлюран является в этом отношенииуникальным агентом, так как снижает потребление мозгомкислорода в такой же степени, как и барбитураты, чтопозволило заключить о наличии у изофлюрана той жеспособности защищать мозг и у барбитуратов [46].Предположение, что изофлюран может обладать защитнымэффектом на мозг, было подтверждено исследованиями, вкоторых изофлюран сохранял энергетическое состояниемозга во время ишемии. На модели кроликов с остройгипотензией, вызванной кровопотерей, было показано, чтонакопление лактата в мозге существенно меньше, асодержание АТФ и фосфокреатинина достоверно выше на фоне3% изофлюрана (2 МАС), чем на фоне 70% закиси азота[47]. Аналогичные результаты были получены ранее длятиопентала. Энергетический баланс мозга оставалсянормальным к концу первого часа артериальной гипотониивызванной изофлюраном в эсперименте на собаках [48].Ранее были показаны выраженные нарушения церебральногоэнергетического метаболизма в аналогичных условиях укроликов, когда для снижения АД использовалиськровопотеря, нитропруссид, триметафан или галотан [36].

Несмотря на столь обнадеживающиерезультаты иследования метаболического эффектаизофлюрана на мозг, в большом количестве каклабораторных так и клинических исследований так и неудалось подтвердить наличие защитного эффекта уизофлюрана при фокальной или тяжелой глобальнойцеребральной ишемии. В эксперименте на крысах приглубокой степени ишемии (уровень полногоизоэлектрического молчания) на фоне 3 4% изофлюранагистологически не удалось выявить никакого защитногоэффекта анестетика [83]. Это не удивительно, так какранее было показано отсутствие метаболического эффектаизофлюрана при воздействии на нефункционирующий мозг[46]. В аналогичных условиях эксперимента также не былиподтверждены гистологически защитные свойства изофлюранав концентрации 1,5% и эквивалентной дозы галотана, тогдакак гипотермия давала защитный эффект [61].

Тиопентал обеспечивает защитныйэффект при фокальной ишемии, однако для изофлюранатакого эффекта подтверждено не была в эсперименте сокклюзией СМА.

Nels и соавт. [45] получилилучшие результаты при применении тиопентала по сравнениюс изофлюраном в эсперименте на обезьянах. Интересно, чтоаналогичный эксперимент, повторенный Milde и соавт.[39], показал равную степень защитного эффекта утиопентала и изофлюрана, хотя в этом исследовании небыло контрольной группы. В недавнем исследовании неудалось выявить какие-либо отличия ни в неврологическойсимптоматике, ни при невропатологическом исследованиимежду группами животных, анестезированных галотаном иизофлюраном на модели сочетания артериальной гипотонии иокклюзии СМА [20]. В другом экпериментальномисследовании в зонах гистохимической дисфункции (4 часаокклюзии СМА) у животных, анестезированных галотаном иизофлюраном, не было найдено достоверных отличий [58].Сопоставление протективного эффекта глубокой анестезииметогекситалом, изофлюраном и галотаном у крыс синдуцированной гипертензией при 2 часовой окклюзии СМАне выявило каких-либо отличий между группами, но среднийобъем зоны инфаркта оказался достоверно меньшим в группеметогекситала [86]. В серии других экспериментальныхисследований также не удалось убедительно подтвердитьзащитный эффект изофлюрана [8 11]. Пожалуй, единственнымисследованием, где клинически удалось подтвердитьналичие определенного защитного эффекта у изофлюрана,является работа Michenfelder и соавт. [37], выполненнаяпри проведении каротидной эндартерэктомии у 2223больных. Было установлено, что количественные значенияобъемного МК, ниже которых развивались ишемическиеизменения на ЭЭГ, были достоверно ниже при использованииизофлурана, чем при применении галотана или энфлурана. Ксожалению, это было ретроспективное исследование, прикотором, что важно, не было обнаружено различий вневрологических исходах при использовании этих треханестетиков. Кроме того, известно, что ишемическиеизменения на ЭЭГ возникают при значениях МК, превышающихуровень необратимого нейронального повреждения, и,следовательно, вряд ли возможно рассматривать измененияЭЭГ в качестве критерия церебральной защиты. Напротив,аноксическая деполяризация индикатор нарушенияклеточного ионного гомеостаза развивается при значенияхМК, близких к тем, при которых происходит необратимоеповреждение нейронов. Следовательно, аноксическаядеполяризация является лучшим критерием ишемическогопоражения мозга, чем сдвиги ЭЭГ. У крыс, подвергнутыхбилатеральной окклюзии сонных артерий и артериальнойгипотонии при уровне МК, соответствующем аноксическойдеполяризации, никаких различий в группах галотан +закись азота и изофлюран + закись азота найдено не было[81]. Таким образом, в настоящее время нет убедительныхдоказательств церебрального протективного эффектаизофлюрана, который бы отличался существенно отсобственно защитного эффекта любой анестезии.Неспособность изофлюрана оказывать церебропротективныйэффект остается необъяснимой. Эффект обкрадывания прииспользовании изофлюрана (перераспределение МК изишемизированных к нормальным отделам мозга в результатевазодилятации) предположительно есть, хотя ималовероятен [84]. Изофлюран снижает потребление мозгомкислорода, однако этого недостаточно для защиты мозга.Депрессия церебрального метаболизма пролонгирует времядо аноксической деполяризации, но разница составляетвсего 1 2 минуты, что не имеет клинического значения [7-81]. По-видимому, депрессия церебрального метаболизмадает некоторое пролонгирование времени до развитияишемической деполяризации, но не оказывает эффекта наразвитие ишемических каскадов, запускаемыхдеполяризацией, или на последствия постишемическойреперфузии. Следовательно, метаболическая депрессияявляется, конечно, желаемым феноменом, но онанедостаточна для обеспечения церебральной защиты отишемии, если последняя настолько глубока, что вызываеттканевое повреждение [74].

ДЕСФЛЮРАН И СЕВОФЛЮРАН

Исследования на животныхпоказали, что оба анестетика оказывают на мозг такой жеэффект, как и эквивалентные концентрации изофлюрана.Следовательно, можно предположить, что и десфлюран исевофлюран будут адекватными анестетиками длянейрохирургических вмешательств, но клинические иэкспериментальные данные пока являются настолькоскудными, что трудно сделать какие-либо выводы вотношении наличия церебропротективных свойств у обоиханестетиков. В одном из исследований установлено, чтодесфлюран вызывает более выраженное повышение ВЧД убольных с супратенториальными опухолями, чем изофлюран[44]. Исследование у крыс, подвергнутых неполнойцеребральной ишемии, показали уменьшение выраженностиневрологического дефицита у животных, анестезированныхсевофлюраном, в сравнении с группой животных, у которыхиспользовалась анестезия фентанил + закись азота [87].Очевидно, что необходимы дальнейшие исследования в этомнаправлении.

ЗАКИСЬ АЗОТА

Закись азота по-прежнему широкоиспользуется при нейрохирургических вмешательствах безкаких-либо очевидных отрицательных эффектов наклинические исходы лечения, что, по-видимому, являетсярезультатом ее применения только в комбинации с другимипрепаратами (гипнотики, анальгетики), которые блокируютее отрицательные церебральные эффекты. Существуетмнение, однако, что закись азота ослабляет протективныйэффект барбитуратов. На модели гипоксии у мышейудлинение времени выживания, даваемое барбитуратами,сокращалось при добавлении закиси азота [26], хотя этамодель и не является оптимальной для изучения. В то жевремя Warner и соавт. [85] нашли, что присутствие илиотсутствие закиси азота не влияет ни на неврологическийисход, ни на объем зоны инфаркта при фокальной ишемии укрыс в условиях глубокой анестезии барбитуратами. В этомисследовании закись азота включалась в схему толькопосле достижения глубокой анестезии, вызваннойбарбитуратами (характерная картина депрессии спонтаннойбиоэлектрической активности на ЭЭГ), и при этом никакогометаболического стимулирующего эффекта закиси азота ненаблюдалось. Наиболее вероятно в этой связи, что закисьазота неспособна вызвать увеличение метаболическогопотребления кислорода мозговой тканью, если церебральныйметаболизм уже максимально подавлен. Наконец, Baughman исоавт. [11] сообщили, что добавление закиси азота канестезии изофлюраном (0,5 МАС) ухудшало какневрологические исходы, так и гистопатологическиенарушения у крыс с неполной церебральной ишемией посравнению с анестезией только изофлюраном (0,5 и 1 МАС).В свете результатов этих работ, по-видимому, все жебезопаснее отказаться от применения закиси азота убольных с высоким риском внутричерепной гипертензии илицеребральной ишемии.

ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИЯ

При нормальном уровне АДвеличина МК изменяется линейно в зависмости от измененийзначений РаСО2 в пределах от 2,7 до 9,3 кРа (от 20 до 70мм рт.ст.). Изменение значений РаСО2 на 1 мм рт.ст.вызывает сдвиг МК на 2,65% [25]. Гипервентиляция внастоящее время получила статус основополагающейметодики для получения нормальной релаксации мозга принейрохирургических вмешательствах. Она вызываетвазоконстрикцию пиальных и церебральных артериол и такимобразом приводит к уменьшению МК, внутричерепного объемакрови и ВЧД. Возможные осложнения применениягипервентиляции связаны с опасностью развитиягипоперфузии и ишемии (в особенности при ужесуществующем состоянии гипоперфузии) и ингибированиевысвобождения кислорода в результате смещения кривойдиссоциации оксигемоглобина. Однако результатыэкспериментальных исследований на животных показали, чтоэффективность гипервентиляции в отношении уменьшениявнутричерепного объема крови ограничена временнымпериодом менее 24 часов [42]. Таким образом, упострадавших с ЧМТ, которые нуждаются в продленной ИВЛ,гипервентиляция должна использоваться только приэпизодах повышения ВЧД. Если же она используетсяпрофилактически, как это иногда бывает, эффектгипокапнии может со временем закончиться, и тогда подъемВЧД уже не удастся купировать дальнейшим снижениемРаСО2. Недавно были опубликованы результатыисследования, касающегося применения профилактическойгипервентиляции у пострадавших с ЧМТ с оценкой по шкалекомы Глазго 8 баллов и менее [82]. Больные в контрольнойгруппе имели статистически достоверно лучшие исходы впериод от 3 до 6 месяцев после травмы при сравнении сгруппой больных, у которых использоваласьгипервентиляция до уровня 3,2 кРа (24 мм рт.ст.). Cold[12] указывает, что гипервентиляция может даватьположительный эффект у больных с церебральнойгиперперфузией, которая часто имеет место у молодыхпострадавших с ЧМТ, предоминантными симптомами отекамозга и интактной функцией ствола. Эффектгипервентиляции в снижении ВЧД у больных средуцированным МК (например, в поздней стадии тяжелойЧМТ у молодых или ранней фазе у пожилых пострадавших)может представлять опасность из-за дальнейшего снижениярегионального МК до уровня ишемического порога.

Таким образом, анализрезультатов лабораторных и клинических исследований повлиянию внутривенных и ингаляционных анестетиков напоказатели интракраниальной системы все жесвидетельствует об определенных преимуществах именновнутривенных анестетиков для нейрохирургических больных.С другой стороны, большая управляемость и быстротапробуждения являются преимуществом ингаляционныханестетиков. Правда, внедрение в клиническую практикутакого высокоуправляемого внутривенного гипнотика, какдиприван, делает это преимущество ингаляционныханестетиков не столь уж ощутимым. В отношении же закисиазота, по-видимому, этот ингаляционный анестетик следуетисключить из арсенала средств нейроанестезиолога.

ЛИТЕРАТУРА

Adams R.W., Gronert G.A.,Sundt T.M., et al. Halothane, hypocapnia andcerebrospinal fluid pressure in neurosurgery.//Anesthesiology. 1972. V. 37 p.510-514.
Adams R.W., Cucchiara R.F.,Gronert G.A., et al. Isoflurane and cerebrospinalfluid pressure in neurosurgical patients.//Anesthesiology. 1981. V. 54 p.97-102.
Albanese J., Durbee O.,Viviand X., et al. Sufentanil increases intracranialpressure in patients with head trauma.//Anesthesiology. 1993. V. 79 p. 493-497.
Algotson L., Messeter K.,Rosen I., Effects of nitrous oxide on cerebralhaemodynamics and metabolism during isofluraneanaesthesia in man.// Acta Anaesth. Scand. 1992. V.36 p.46-52.
Artru A.A. Nitrous oxideplays a direct role in the development of tensionpneumocephalus intraoperatively.// Anesthesiology.1982. V. 57 p.59-61.
Artru A.A., Shapira Y.,Bowell T.A. EEG, cerebral metabolic and vascularresponse to propofol anesthesia in dogs.// J.Neurosurg. Anesth. 1992. V. 4 p.99-100.
Astrup J., Rehncrona S.,Siesjo B.K. The increase in extracellular potassiumconcentracion in the ischemic brain in relation tothe pre-ischemic functional activity and cerebralmetabolic rate.// Brain Res. 1980. V. 199 p.161-174.
Baughman V.L., HoffmanW.E., Miletich D.J., et al. Neurologic outcome inrats following incomplete cerebral ischemia duringhalothane, isoflurane, and N2O.// Anesthesiology.1988. V. 69 p.192-198.
Baughman V.L., HoffmanW.E., Thomas C., et al. The interaction of nitrousoxide and isoflurane with incomplete cerebralischemia in the rat.// Anesthesiology. 1989. V. 70p. 767-771.
Baughman V.L., HoffmanW.E., Miletich D.J., et al. Cerebral metabolicdepression and brain protection produced bymidazolam and etomidate in the rat.// J. Neurosurg.Anesth. 1989. V. 1 p. 22-28.
Baughman V.L., HoffmanW.E., Thomas C., et al. Comparison of effects ofmethohexital and isoflurane on neurologic outcomeand histopathology following incomplete ischemia inrats.// Anesthesiology. 1990. V. 72 p. 85-94.
Cold G.E. Cerebral bloodflow in acute head injury.// Acta Neurochir. 1990.V. 49 Suppl. p 1-66.
Crosby, Todd M.M. Onneuroanaesthesia, intracranial pressure, and deadhorse.// J. Neurosurg. Anesth. 1991. V. 2 p.143-145.
Deutsch G., Smara S.K.Effects of nitrous oxide on global and regionalcortical blood flow.// Stroke. 1990. V. 21 p.1293-1298.
Drummond J.C., Todd M.M.The response of the feline cerebral circulation toPaCO2 during anesthesia with isoflurane andhalothane and during sedation with nitrous oxide.//Anesthesiology. 1985. V. 62 p. 268-273.
Drummond J.C., ShellerM.S., Todd M.M. The effect of nitrous oxide oncortical blood flow during anaesthesia withhalothane and isoflurane, with and without morphine,in the rabbit.// Anesth. Analg. 1987. V. 66p.1083-1089.
Eng C., Lam A.M., SleeMayberg T., et al. The influence of propofol withand without nitrous oxide on CBF velocity and CO2reactivity in humans.// Anesthesiology. 1992. V. 77p. 872-879.
Fox J., Gelb A.W., Enns J.,et al. The responsiveness of CBF changes on arterialCO2 is maintained during propofol-nitrous oxideanesthesia in humans.// Anesthesiology. 1992. V. 77p. 453-456.
From P.R., Warner D.S.,Todd M.M., et al. Anesthesia for craniotomy: adouble-blind comparison of alfentanil, fentanyl andsufentanil.// Anesthesiology. 1990. V. 73 p.896-904.
Gelb A.W., Boisvert D.P.,Tang C., et al. Primate brain tolerance to temporaryfocal cerebral ischemia during isoflurane- or sodiumnitroprusside-induced hypotension.// Anesthesiology.1989. V. 70 p. 678-683.
Gomez Sainz J.J., ElexpuruCamiruaga J.A., Fernandez Cano F., et al. Effects ofisoflurane on intraventricular pressure inneurosurgical patients.// Br. J. Anaesth. 1988. V.61 p. 347-349.
Goodbie D., Traill R.Intraoperative subdural tension pneumocephalusarising after opening of the dura.// Anesthesiology.1991. V. 74 p.193-195.
Grosslight K., Foster R.,Colohan A.R., et al. Isoflurane for neuroanesthesia:risk factors for increases in intracranialpressure.// Anesthesiology. 1985. V. 63 p. 533-536.
Hansen T.D., Warner D.S.,Todd M.M., et al. Effects of nitrous oxide andvolatile anaesthetics on CBF.// Br. J. Anaesth.1989. V. 63 p. 290-295.
Harper A.M., Glass H.I. Theeffects of alterations in the arterial CO2 tensionon the blood flow through the cerebral cortex atnormal and low arterial blood pressure.// J. Neurol.Neurosurg. Psych. 1965. V. 28 p. 449-456.
Hartung J., Cottrell J.E.Nitrous oxide reduces thiopental-inducedprolongation of survival in hypoxic and anoxicmice.// Anesth. Analg. 1987. V. 66 p. 47-52.
Hughes M.A., Glass P.S.A.,Jacobs J.R. Context-sensitive half-time inmulticompartment pharmacokinetic models forintravenous anesthetic drugs.// Anesthesiology.1992. V. 76 p. 327-330.
Jennett W., Barker J.,Fitch W., et al. Effect of anaesthesia onintracranial pressure in patients with spaceoccuping lesions.// Lancet. 1969. V.i p.61-64.
Jung R., Reinsel R., MarxW., et al. Isoflurane and nitrous oxide: comparativeimpact on cerebrospinal fluid pressure in patientswith brain tumors.// Anesth. Analg. 1992. V. 75 p.724-728.
Kaieda R., Todd M.M., CookL.N., et al. The effects of anaesthetics and PaCO2on the cerebrovascular, metabolic and EEG responsesto nitrous oxide in the rabbit.// Anesth. Analg.1989. V. 68 p. 135-143.
Lutz L.J., Milde J.H.,Milde L.N. The cerebral functional, metabolic andhemodynamic effects of desflurane in dogs.//Anesthesiology. 1990. V. 74 p. 575-580.
Manohar M. Regional brainblood flow and cerebral cortical O2 consumptionduring sevoflurane anesthesia in healthy isocapnicswine.// J. Cardiovasc. Pharm.1986. V. 8 p.1268-1275.
Marx W., Shah N., Long C.,et al. Sufentanil, alfentanil, and fentanyl: impacton cerebrospinal fluid pressure in patients withbrain tumors.// J. Neurosurg. Anesth. 1989. V. 1 p.3-7.
Mayer N., Weistahl C.,Podreka L., et al. Sufentanil does not increase CBFin healthy human volunteers.// Anesthesiology. 1990.V. 73 p. 240-243.
McPherson R.W., Brain J.E.,Traystman R.J. Cerebrovascular responsiveness to CO2in dogs with 1,4 % and 2,8 % isoflurane.//Anesthesiology. 1989. V. 70 p. 843-850.
Michenfelder J.D., TheyeR.A. Canine systemic and cerebral effects ofhypothension induced by hemorrhage, trimetaphan,halothane or nitroprusside.// Anesthesiology. 1977.V. 46 p. 188-195.
Michenfelder J.D., SundtT.M., Fode N., et al. Isoflurane when compared toenflurane and halothane decreases the frequency ofcerebral ischemia during carotid endarterectomy.//Anesthesiology. 1987. V. 67 p. 336-340.
Milde L.N. The hypoxicmouse model for screening cerebral protectiveagents: a reexamination.// Anesth. Analg. 1988. V.67 p.917-922.
Milde L.N., Milde J.H.,Lanier W.L., et al. Comparison of the effects ofisoflurane and thiopental on neurologic outcome andneuropathology after temporary focal cerebralischemia in primates.// Anesthesiology. 1988. V. 69p. 905-913.
Milde L.N., Milde J.H. Thecerebral and systemic hemodynamic and metaboliceffects of desflurane-induced hypotension in thedogs.// Anesthesiology. 1991. V. 74 p. 513-518.
Missfeldt B.B., JorgensenP.B., Rishoi M. The effect of nitrous oxide andhalothane upon the intracranial pressure inhypocapnic patients with intracranial disorders.//Br. J. Anaesth. 1974. V. 39 p. 781-785.
Muizelaar J.P., van derPoel H.G. Cerebral vasoconstriction is notmaintained with prolonged hyperventilation.// In:Hoff J.T., Betz A.L. (eds). Intracranial Pressure.VII. Berlin etc. Springer-Verlag. 1989. P.899-903.
Miletich D.J., IvankovichA.D., Albrecht R.F., et al. Absence ofautoregulation of CBF during halothane andenflurane.// Anesth. Analg. 1976. V. 55 p. 100-109.
Muzzi D.A., Losasso T.J.,Dietz N.M., et al. The effect of desflurane andisoflurane on cerebrospinal fluid pressure in humanswith supratentorial mass lesions.// Anesthesiology.1992. V. 76 p. 720-724.
Nehls D.G., Todd M.M.,Spetzler R.F., et al. A comparison of the cerebralprotective effects of isoflurane and barbituratesduring temporal focal ischemia in primates.//Anesthesiology. 1987. V. 66 p. 453-464.
Newberg L.A., Milde J.H.,Michenfelder J.D. The cerebral metabolic effects ofisoflurane at and above concentrations that suppresscortical electrical activity.// Anesthesiology.1983. V. 59 p. 23-28.
Newberg L.A., MichenfelderJ.D. Cerebral protection by isoflurane duringhypoxemia or ischemia.// Anesthesiology. 1983. V. 59p. 29-35.
Newberg L.A., Milde J.H.,Michenfelder J.D. Systemic and cerebral effects ofisoflurane-induced hypotension in dogs.//Anesthesiology. 1984. V. 60 p. 541-546.
Newberg L.A., Milde J.H.,Milde L., et al. Effects of sufentanil on cerebralcirculation and metabolism in dogs.// Anesth. Analg.1990. V. 70 p.138-146.
Ornstein E., Young W.L.,Ostapkovich N., et al. Comparative effects ofdesflurane and isoflurane on CBF.// Anesthesiology.1991. V. 75 p.A209.
Oshita S., Ishikawa T.,Tokutsu Y., et al. Cerebral circulatory andmetabolic stimulation with nitrous oxide in thedog.// Acta Anaesth. Scand. 1979. V. 23 p. 177-181.
Pelligrino D.A., MiletichD.J., Hoffman W.E., et al. Nitrous oxide markedlyincreases cerebral cortical metabolic rate and bloodflow in the goat.// Anesthesiology. 1984. V. 60 p.405-412.
Pinaud M., Lelasque J.N.,Chetanneau A., et al. Effects of propofol oncerebral hemodynamics and metabolism in patientswith brain trauma.// Anesthesiology. 1990. V. 73 p.404-409.
Ramani R., Todd M.M.,Warner D.S. A dose response study of the influenceof propofol on CBF, metabolism and EEG in therabbit.// J. Neurosurg. Anesth. 1992. V. 4 p.110-119.
Ravussin P., Guinard J.P.,Ralley F., et al. Effect of propofol oncerebrospinal fluid pressure and cerebral perfusionpressure in patients undergoing cranio-tomy.//Anaesthesia. 1988. V. 43 p. 37-41.
> Reasoner D.K., Warner D.S.,Todd M.M., et al. Effects of nitrous oxide oncerebral metabolic rate in rats anaesthetised withisoflurane.// Br. J. Anaesth. 1990. V. 65 p.210-215.
Ringaert K.R.A., MutchW.A.C., Malo L.A. Regional CBF and response to CO2during controlled hypotension with isofluraneanesthesia in the rat.// Anesth. Analg. 1988. V. 67p. 383-388.
Ruta T.S., Drummond J.C.,Cole D.J. A comparison of the area of histochemicaldysfunction after focal cerebral ischaemia duringanaesthesia with isoflurane and halothane in therat.// Can. J. Anaesth. 1991. V. 38 p. 129-135.
Sakabe T., Kuramoto T.,Kumagae S., et al. Cerebral responses to theaddition of nitrous oxide to halothane in humans.//Br. J. Anaesth. 1976. V. 48 p.957-961.
Sakabe T., Kuramoto T.,Inoue S., et al. Cerebral effects of nitrous oxidein the dog.// Anesthesiology. 1978. V. 48 p.195-200.
Sano T., Drummond J.C.,Patel P.M., et al. A comparison of the cerebralprotective effects of isoflurane and mildhypothermia in the model of incomplete forebrainischemia in the rat.// Anesthesiology. 1992. V. 76p. 221-228.
Scheller M.S., Todd M.M.,Drummond J.C., et al. The intracranial pressureeffects of isoflurane and halothane administeredfollowing cryogenic brain injury in rabbits.//Anesthesiology. 1987. V. 67 p. 507-512.
Scheller M.S., Tateishi A.,Drummond J.C., et al. The effects of sevoflurane onCBF, cerebral metabolic rate for oxygen,intracranial pressure and the EEG are similar tothose of isoflurane in the rabbit.// Anesthesiology.1988. V. 68 p. 548-551.
Sheller M.S., NakakimuraK., Fleischer J.E., et al. Cerebral effects ofsevoflurane in the dog: comparison with isofluraneand enflurane.// Br. J. Anaesth. 1990. V. 65 p.388-392.
Shafer S.L., Stanski D.R.Improving the clinical utility of anaesthetic drugpharmacokinetics.// Anesthesiology. 1992. V. 76 p.327-330.
Shafer S.L., Varvel J.R.Pharmacokinetics, pharmacodynamics and rationalopioid selection.// Anesthesiology. 1991. V. 74 p.53-63.
Shapira M. Evolution ofanesthesia for neurosurgery.// NY State J. Med.1964. p. 1301-1305.
Sheehan P.B., Zornow M.K.,Scheller M.S., et al. The effects of fentanyl andsufentanil on intracranial pressure and CBF inrabbits with an acute cryogenic brain injury.// J.Neurosurg. Anesth. 1992. V. 4 p. 261-267.
Slee Mayberg T., Lam A.M.,Eng C., et al. The effect of alfentanil on CBFvelocity and intracranial pressure duringisoflurane-nitrous oxide anesthesia in humans.//Anesthesiology. 1993. V. 78 p. 288-294.
Sperry R.J., Balley P.L.,Reichman M.V., et al. Fentanyl and sufentanilincrease intracranial pressure in head traumapatients.// Anesthesiology. 1992. V. 77 p. 416-420.
Stephan H., Sonntag H.,Sehek H.D., et al. Einfluss von Disoprivan(Propofol) auf die Durchblutung und derSauerstoffverbrauch des Gehirns und dieCO2-Reaktivit(t der Hirngef(sse beim Menschen.//Anaesthesist. 1987. Bd. 36 S. 60-65.
Theye R.A., MichenfelderJ.D. The effect of nitrous oxide on canine cerebralmetabolism.// Anesthesiology. 1968. V. 29 p.1119-1124.
Todd M.M. The effect ofPaCO2 on the cerebrovascular response to nitrousoxide in the halothane-anaesthetized rabbit.//Anesth. Analg. 1987. V. 66 p. 1090-1095.
Todd M.M., Warner D.S. Acomfortable hypothesis re-evaluated. Cerebralmetabolic depression and brain protection duringischemia.// Anesthesiology. 1992. V. 76 p. 161-164.
Todd M.M., Warner D.S.,Sokoll M.D., et al. A prospective, comparative trialof three anesthetics for elective supratentorialcraniotomy.// Anesthesiology. 1993. V. 78 p.1005-1020.
Trindle M.R., Dodson B.A.,Rampil I.J. Effect of fentanyl versus sufentanil inequianesthetic dose on middle cerebral artery bloodvelocity.// Anesthesio-logy. 1993. V. 78 p. 454-460.
Vandesteene A., TrempontV., Engelman E., et al. Effect of propofol on CBFand metabolism in man.// Anaesthesia. 1988. V. 43Suppl. p. 42-43.
Van Hemelrijck J., FitchW., Mattheussen M., et al. The effect of propofol onthe cerebral circulation and autoregulation in thebaboon.// Anesth. Analg. 1991. V. 71 p. 49-54.
Van Hemelrijck J., Van AkenH., Merck L., et al. Anesthesia for craniotomy:total intravenous anesthesia with propofol andalfentanil compared to anesthesia with thiopental,isoflurane, fentanyl, and nitrous oxide.// J. Clin.Anesth. 1991. V. 3 p. 131-135.
Van Hemelrijck J.,Tempelhoff R., White P.F., et al. EEG-assistedtitration of propofol infusion duringneuroanaesthesia: effect of nitrous oxide.// J.Neurosurg. Anesth. 1991. V. 4 p. 11-20.
Verhaegen M.J., Todd M.M.,Warner D.S. A comparison of cerebral ischemic flowthreshold during halothane/N2O and isoflurane/N2Oanesthesia in rats.// Anesthesiology. 1992. V. 76 p.743-754.
Ward J.D., Choi S.,Marmaran A., et al. Effect of prophylactichyperventilation on outcome in patients with severehead injury.// In: Hoff J.T., Betz A.L. (eds).Intracranial pressure. VII. Berlin etc.Springer-Verlag. 1989. P.630-633.
Warner D.S., DeshpandeJ.K., Wieloch T. The effect of isoflurane anneuronal necrosis following near complete forebrainischemia in the rat.// Anesthesiology. 1986. V. 64p. 19-23.
Warner D., Hansen T., VustL., et al. Distribution of CBF during deepisoflurane vs. Pentobarbital anesthesia in rats withmiddle cerebral artery occlusion.// J. Neurosurg.Anesth. 1989. V. 1 p. 219-226.
Warner D.S., Zhou J.,Ramani R., et al. Nitrous oxide does not alterinfarct volume in rats undergoing reversible middlecerebral artery occlusion.// Anesthesiology. 1990.V. 73 p. 686-693.
Warner D.S., Zhou J.,Ramani R., et al. Reversible focal ischemia in therat: effects of halothane, isoflurane andmethohexital anesthesia.// J. CBF & Metab. 1991.V. 11 p. 794-802.
Werner C., Kochs E.,Hoffman W.E., et al. Sevoflurane reduces neurologicdeficit following incomplete ischemia in rats.//Anesthesiology. 1991. V. 75 p. A603.
Werner C., Hoffman W.E.,Baughman V.L., et al. Effects of sufentanil on CBF,CBF velocity, and metabolism in dogs.// Anesth.Analg. 1991. V. 72 p. 177-181.
Werner C., Hoffman W.E.,Kochs E., et al. The effects of propofol on CBF incorrelation to CBF velocity in dogs.// J. Neurosurg.Anesth. 1992. V. 4 p. 41-46. Young
W.L., Prohovnik I., CorrelJ.W., et al. A comparison of CBF reactivity to CO2during halothane vs. Isoflurane anesthesia forcarotid endarterectomy.// Anesth. Analg. 1991. V. 73p. 416-421.