Фармакология применение пропофола в нейроанестезиологии

А. М. ЦЕЙТЛИН, А. Ю. ЛУБНИН

НИИ нейрохирургии им. акад.Н.Н.Бурденко РАМН, Москва.

Развитие современной анестезиологииво многом определяется прогрессом фармакологии. Синтезновых анестетиков и адъювантных препаратов не толькорасширяет арсенал анестезиолога, но и позволяет решитьнекоторые специальные проблемы, ранее вызывавшиезначительные затруднения. Сказанное в полной мересправедливо в отношении пропофола нового внутривенногогипнотика ультракороткого действия. Известно, чтоидеальный анестетик, применяемый в нейроанестезиологии,помимо общих свойств (например, гладкая индукцияанестезии без возбуждения, легкая управляемость глубинойанестезии и т.п.) должен оказывать благоприятное влияниена параметры интракраниальной системы: снижатьметаболические потребности мозга, мозговой кровоток (МК)и внутричерепное давление (ВЧД), сохранять сопряжениеметаболизма мозга и МК, не нарушать регуляторныхмеханизмов мозгового кровообращения. В настоящее времяизвестно, что пропофол в значительной степениудовлетворяет всем этим требованиям и именно поэтомуполучил широкое распространение в нейроанестезиологии.

I.ПРОБЛЕМА ВЫБОРА АНЕСТЕТИКА ВНЕЙРОАНЕСТЕЗИОЛОГИИ

Вопрос о выборе анестетика при нейрохирургическихоперациях имеет практическое значение. Все анестетикиоказывают различное влияние на ЦНС. Препаратыблагоприятно влияющие на ЦНС, снижают риск повреждениямозга и уменьшают частоту послеоперационныхневрологических осложнений. Анестетики, которые делаютвозможным высокоуправляемое выключение и восстановлениесознания, позволяют быстро провести после- и дажеинтраоперационное неврологическое исследование. Крометого, на выбор препарата влияют сложившиеся традициииэкономические аспекты.

I.1. НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Все анестетики, ингаляционные и неингаляционные(за исключением кетамина), в большей или меньшей степенивызывают дозозависимое снижение метаболическихпотребностей мозга- наиболее выраженное угнетениеметаболических потребностей мозга вызывают барбитураты.

Ингаляционныеанестетики (галотан, энфлюран, изофлюран,десфлюран, севофлюран и закись азота), будучицеребральными вазодилататорами, увеличивают МК инарушают его ауторегуляцию. Кроме того, они нарушаютсопряжение между метаболизмом мозга и МК, при углублениианестезии нарушение сопряжения увеличивается (внормальных условиях МК и метаболизм всегда сопряжены,т.е. изменяются синхронно и однонаправленно). Наиболеевыраженное увеличение МК свойственно галотану(фторотану) самому распространенному ингаляционномуанестетику в России. Интересно, что закись азота неинертный анестетик, как считали раньше: она тожеувеличивает МК и нарушает его регуляцию.

Из> неингаляционныханестетиков барбитураты, этомидат, пропофол,являясь церебральными вазоконстрикторами, уменьшают МК,сохраняют сопряжение между метаболизмом мозга и МК, ненарушают его ауто- и химическую регуляцию.Бензодиазепины снижают МК и метаболические потребностимозга, но в меньшей степени, чем барбитураты, этомидат ипропофол. Опиаты не оказывают значительного влияния наметаболизм мозга и МК. Кетамин занимает особое место:это единственный в/в анестетик, который повышаетметаболические потребности мозга, МК и ВЧД.

Влияние анестетика намозговой кровоток это ключевой момент внейроанестезиологии. При увеличении МКвозрастает внутричерепной объем крови и как следствиеповышается ВЧД. Анестетики, расширяющие сосуды головногомозга (церебральные вазодилататоры), увеличивают ВЧД.Анестетики, сужающие сосуды головного мозга(церебральные вазоконстрикторы), уменьшают ВЧД.Следовательно, ингаляционные анестетики увеличивают ВЧД,что у нейрохирургических больных может усугубитьвнутричерепную гипертензию и вызвать дислокациюмозга.Неингаляционные анестетики (за исключениемкетамина) уменьшают ВЧД.

I.2. ОБЩЕКЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

Ингаляционные и неингаляционные анестетики вдозах, применяемых при больших хирургическихвмешательствах, вызывают депрессию кровообращения идыхания. Эффекты отдельных препаратов отличаются, но вцелом группы ингаляционных и неингаляционных анестетиковне имеют каких-либо преимуществ одна перед другой вотношении влияния на кровообращение и дыхание. Чтокасается системной токсичности, то при использованииотдельных препаратов могут возникать самые разнообразныепобочные эффекты. Например, галотан может вызватьпоражение печени и сенсибилизацию миокарда ккатехоламинам. Этомидат может подавлять синтез кортизолакорой надпочечников. Хроническая экспозиция следовыхконцентраций ингаляционных анестетиков оказываетнеблагоприятное влияние на персоналоперационной.

Чрезвычайно важны вопросы фармакокинетики. Так,все ингаляционные анестетики обеспечиваютвысокоуправляемую анестезию. Поворотом ручки дозиметраможно углубить анестезию или, наоборот, сделать ее болееповерхностной, а при необходимости также быстровернуться к предшествующему уровню. Быстрое пробуждениебольного после прекращения подачи ингаляционныханестетиков это положительный аспект их действия. Чтокасается анестезии на основе неингаляционныханестетиков, то до недавнего времени они не отличалисьуправляемостью. Низкая управляемость нейролептанестезииобусловлена действием дроперидола: несмотря на быстроераспределение (период полувыведения 10 мин), седативноедействие дроперидола длится долго из-за замедленногопроникновения через ГЭБ, что, в свою очередь,обусловлено относительно высокой молекулярной массой ивысокой степенью связи с белками. Длительное действие (324 ч) можно также объяснить стойким связываниемпрепарата с рецептором. Общая интраоперационная дозадроперидола, при которой опасность замедленногопробуждения невысока, не должна превышать 0,05 мг/кг-применяемые при стандартной НЛА дозы дроперидола напорядок выше. При атаралгезии используют бензодиазепины,которые оказывают длительный седативный эффект изамедляют пробуждение после операции. Замена диазепамана мидазолам несколько укорачивает длительностьседативного эффекта, но полностью проблемы нерешает.

Относительно недавно возникла и получилаинтенсивное развитие тотальная внутривенная анестезия(ТВВА) методика, которая подразумевает использованиеисключительно неингаляционных анестетиков. В настоящеевремя ее широкая популярность во многом обусловленапоявлением пропофола гипнотика ультракороткого действия.Пропофол обладает только гипнотическим эффектом, т.е.угнетает сознание. Его эффект развивается очень быстро,соответствуя времени циркуляции орука-головап, и быстрозаканчивается по окончании введения без остаточныхявлений. Для проведения анестезии достаточно пропофола,опиата (например, фентанила) и миорелаксанта. Поуправляемости тотальная внутривенная анестезия на основепропофола близка к ингаляционной. Появлениеремифентанила нового опиата ультракороткого действияпо-видимому, еще более повысит управляемостьТВВА.

I.3. ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ТРАДИЦИИ

За рубежом в большинстве случаев (за исключениемопераций, проводимых под регионарной анестезией)используют ингаляционную анестезию, потому что ею легкоуправлять. Вместе с тем, следует отметить, что такаяпростота и легкость требуют сложных наркозных аппаратов,испарителей и мониторов, дыхательных контуров, системотвода отработанных газов, современных анестетиков, чтовлечет за собой значительные затраты. В Россиитрадиционно принято использовать методики на основенеингаляцинных анестетиков с добавлением закиси азота,что не требует сложной и дорогостоящейнаркозно-дыхательной аппаратуры. Из ингаляционныханестетиков в нашей стране широкое применение получилтолько галотан, который в большинстве других стран неиспользуется в силу токсичности. Появление пропофоладало импульс ТВВА, для которой из дополнительногооборудования требуются только инфузионные насосы(перфузоры), затраты на которые невелики.

I.4. ПРОПОФОЛ АНЕСТЕТИК ВЫБОРА ВНЕЙРОАНЕСТЕЗИОЛОГИИ

Вышесказанное можно резюмировать следующимобразом.

Ингаляционные анестетики (в томчисле закись азота) не являются препаратами выбора внейроанестезиологии, так как они нарушают регуляциюМК, увеличивают его, внутричерепной объем крови иВЧД, что повышает риск внутричерпной гипертензии идислокации мозга. Высокая управляемостьингаляционной анестезии является важнымпреимуществом, но она не превышает управляемостьТВВА на основе пропофола. Традиции российскойанестезиологической школы не подразумеваютпреимущественного использования ингаляционнойанестезии. Затраты, необходимые для обеспеченияполноценной ингаляционной анестезии, достаточновысоки.
Неингаляционные анестетикиснижают метаболические потребности мозга, ненарушают регуляцию МК, уменьшают МК и внутричерепнойобъем крови и ВЧД, что оказывает благоприятноевлияние на состояние интракраниальной системы.Следовательно, именно неингаляционные анестетики (заискючением кетамина) следует использовать внейроанестезиологии.
Барбитураты, являясь прекраснымсредством для индукции анестезии, не годятся дляподдержания, потому что значительно (на многие часы)замедляют пробуждение. То же самое, хотя и в меньшейстепени, относится к бензодиазепинам (особенно кдиазепаму). Дроперидол, который используют в составенейролептанестезии, также может служить причинойзамедленного пробуждения.
Этомидат может вызыватьнадпочечниковую недостаточность даже при однократномвведении, что значительно ограничивает сферу егоприменения (тем более при длительныхнейрохирургических вмешательствах ввидунеобходимости многочасовой инфузии).

ПРОПОФОЛ:

входит в число неингаляционныханестетиков, оказывающих благоприятное влияние наЦНС-
единственный из неингаляционныханестетиков, который можно применять как дляиндукции, так и для поддержания анестезии.Продолжительность эффекта мидазолама значительновыше, управляемость его действием хуже.
ТВВА на основе пропофола(пропофол + опиат) обеспечивает управляемостьэффекта, сравнимую с ингаляционнойанестезией.

Из вышесказанного неоспоримо вытекает, что внастоящее время пропофол является препаратом выбора внейроанестезиологии.

II.ВЛИЯНИЕ ПРОПОФОЛА НА НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕПАРАМЕТРЫ

II.1. ВЛИЯНИЕ ПРОПОФОЛА НА МЕТАБОЛИЗМ МОЗГА, МК ИЕГО РЕГУЛЯЦИЮ

На основе многочисленных работ, проведенных как уживотных, так и, людей с использованием самыхсовременных методических подходов (например, позитроннаяэмиссионная томография), можно сделать следующиевыводы.

1. Пропофол угнетает метаболизм мозга, вкачественном отношении его эффект аналогичен действиюбарбитуратов, в количественном немного слабее. Влияниебарбитуратов на метаболизм мозга является эталоном, скоторым сравнивают эффекты остальных препаратов.Полученные результаты свидетельствуют о достаточномощном действии пропофола и позволяют использовать егодля защиты мозга от ишемии.

2. МК под действием пропофола снижается вследствиеи параллельно угнетению метаболизма мозга- четкопоказано, что пропофол снижает МК независимо от уровняАД.

3. Влияние пропофола на метаболизм мозга и МКносит дозозависимый характер.

4. Выраженность угнетения метаболизма мозга и МКпри воздействии пропофола анатомически убывает следующимобразом: конечный мозг > промежуточный мозг >средний мозг > продолговатый мозг. Влияние пропофолана различные области коры тоже неравномерно,максимальное подавление метаболической активностиобнаружено в поясной извилине.

5. По окончании введения пропофола МК, метаболизммозга и ВЧД быстро возвращаются к исходным значениям,этот процесс не сопровождается эффектомрикошета.

6. Пропофол при использовании в клинических дозахне нарушает сопряжения между метаболизмом мозга и МК,реакции МК на СО2 и его ауторегуляции.

II.3. ВЛИЯНИЕ ПРОПОФОЛА НА ВЧД И ЦПД

При индукции анестезии у нейрохирургическихбольных струйное введение пропофола в дозе от 1,5 до 2,5мг/кг всегда вызывает снижение ВЧД. ВЧД снижаетсяпрактически сразу после введения- максимальный эффектнаблюдают через 1 3 мин, а через 4 5 мин ВЧДвозвращается к исходному уровню. Снижение ВЧД можетдостигать 46% от исходного. Показано, что пропофол вдозе 2,5 мг/кг и тиопентал в дозе 4 мг/кг одинаковоснижают ВЧД при индукции анестезии у нейрохирургическихбольных. Обнаружено, что чем выше исходное ВЧД, темзначительнее оно может снижаться под действиемпропофола.

При индукции анестезии у нейрохирургическихбольных струйное введение пропофола в дозе от 1,5 до 2,5мг/кг параллельно с уменьшением АД и ВЧД всегда вызываетснижение церебрального перфузионного давления (ЦПД).Пропофол может снижать ЦПД сильнее, чем тиопентал.Выраженное снижение ЦПД ухудшает кровоснабжение мозга иособенно опасно при острой нейрохирургической патологии(черепно-мозговая травма, острый период САК), а также убольных с артериальной гипертонией и нарушениямимозгового кровообращения по ишемическому типу. ЦПД,аналогично ВЧД, снижается практически сразу послевведения пропофола в дозе 1,5 2,5 мг/кг. Снижение ЦПДрегистрируют на протяжении 1 3 мин после введения,иногда ЦПД снижается до опасных значений 45 мм рт. ст.Введение опиатов после пропофола способствует ещебольшему снижению ЦПД: так, после введения пропофола ср.АД уменьшается на 10%, а при добавлении фентанила еще на14%. Этот неблагоприятный эффект можно преодолеть спомощью так называемой миниинфузии, когда пропофолвводят медленно до утраты роговичного рефлекса в течение2 мин- другой способ так называемая нагрузочная инфузияпропофола в течение 10 мин, в этом случае ЦПД неснижается ниже 65 мм. рт. ст.

Подъем ВЧД при ларингоскопии и интубации трахеинепродолжителен (1 мин), но может быть выраженным и на40 50% превышать исходные значения. Сочетание пропофола(струйное введение, немедленно сменяющееся инфузией) сфентанилом, лидокаином и недеполяризующим миорелаксантомне блокирует подъем ВЧД. Повышение ВЧД часто бываетдостаточно высоким, чтобы угрожать вклинением привыраженной внутричерепной гипертензии, поэтому егократковременность не может служить утешением для врача.По нашим данным, лучшие результаты дает включение всхему индукции анестезии пиритрамида (дипидолора) в дозе0,4 мг/кг.

II.4. ВЛИЯНИЕ ПРОПОФОЛА НА БИОЭЛЕКТРИЧЕСКУЮАКТИВНОСТЬ МОЗГА

Пропофол оказывает дозозависимое влияние на ЭЭГ:низкие дозы препарата вызывают преходящую активацию ЭЭГ,высокие депрессию. При индукции анестезии через 15 30секунд после начала введения увеличиваются число иамплитуда (-колебаний. Затем (-активность уменьшается ипоявляются медленные (- и (-волны. После этогопериодически возникают билатеральные диффузные острыеволны и пароксизмальные генерализованные разряды в (- и(-диапазонах, их количество и амплитуда нарастают. Подостижении пика концентрации пропофола в кровиколичество и амплитуда острых потенциалов снижаются,вспышки острых потенциалов перемежаются периодамиподавления активности.

В настоящее время не существует никакихдоказательств того, что пропофол вызывает судорожнуюактивность у больных без эпилепсии в анамнезе.Спонтанные движения при индукции анестезии пропофоломносят дистонический характер и имеют подкорковоепроисхождение (они обусловлены исчезновениемингибирующих влияний коры). При эпилепсии индукцияанестезии высокими дозами пропофола (2 мг/кг) невызывает эпилептиформной активности и судорог у больныхс эпилепсией. Эпилептиформная активность и судорогимогут возникнуть при струйном введении низких дозпропофола (0,7 1 мг/кг), особенно в сочетании сфентанилом (0,1 0,15 мг). При медленной индукциианестезии дробными дозами по 0,5 мг/кг проконвульсантноедействие пропофола проявляется только при введении малыхдоз, носит кратковременный характер (несколько секунд) иполностью исчезает при введении полной дозы препарата(>1,5 мг/кг). Нами было установлено, что индукцияанестезии пропофолом в дозе 2,85 мг/кг не вызываетвыраженных изменений интериктальной эпилептиформнойактивности у нейрохирургических больных с эпилепсией ине индуцирует клинически значимых эпилептиформныхпроявлений на ЭЭГ у больных без эпилепсии. Отметим, чтомы проводили индукцию анестезии в отсутствиепротивосудорожной премедикации бензодиазепинами, в связис чем достоверность результатов представляетсядостаточно высокой.

III.КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПРОПОФОЛА ВНЕЙРОХИРУРГИИ

Пропофол можно использовать для анестезии прилюбых видах нейрохирургических вмешательств у взрослых идетей старше 3 лет. В Великобритании разрешеноприменение препарата у детей старше 1 месяца.

III.1. ИНДУКЦИЯ АНЕСТЕЗИИ

У нейрохирургических больных доза пропофола дляиндукции анестезии соответствует рекомендованной исоставляет 2 2,85 мг/кг. У детей до 8 лет доза можетбыть выше 3 4 мг/кг. У стариков и тяжелобольных дозуснижают в 1,5 2 раза. Рекомендованная скорость введенияпропофола составляет 4 мл (40 мг) за 10 секунд. Устариков и тяжелобольных пропофол следует вводитьмедленно, с меньшей скоростью.

Пропофол значительно уменьшает общеепериферическое сосудистое сопротивление, сократимостьмиокарда и преднагрузку, что чревато значительнымснижением АД. Соответственно, пропофол следует вводитьтолько после устранения гиповолемии и артериальнойгипотонии. При ларингоскопии и интубации трахеи пропофолне блокирует подъема АД (прессорная реакция) и ВЧД. Дляэтого пропофол необходимо комбинировать с опиатами. Так,по нашим данным, целесобразно использовать сочетаниепропофола (2,85 мг/кг) с дипидолором (0,4 мг/кг): этасхема блокирует прессорную реакцию, подъем ВЧД и ЦПД наларингоскопию и интубацию трахеи. Сочетанное применениепропофола (2,85 мг/кг) и фентанила (2,85 мкг/кг)позволяет блокировать прессорную ракцию только у 2/3больных. Эта схема не блокирует подъем ВЧД наларингоскопию и интубацию трахеи. Использованиепропофола (2,85 мг/кг) для индукции анестезии унейрохирургических больных как изолированно, так и всочетании с наркотическими анальгетиками (фентанил 2,85мкг/кг и дипидолор 0,4 мг/кг) не вызывает снижения ЦПДниже опасного уровня 50 мм рт.ст., что является важнымфактором в отношении безопасности применения пропофолапри повышенном риске ишемии мозга.

В соответствии с полученными данными мырекомендуем изменить схему индукцию анестезии у больныхповышенного риска (аневризмы, внутричерепнаягипертензия, ишемия мозга): пропофол следует вводить вдозе ~ 2 мг/кг (а не 2,85 мг/кг), причем скоростьвведения должна быть снижена. Дозу фентанила, наоборот,следует увеличивать до 3,5 5 мкг/кг. Такая методикапозволяет надежно защитить организм от ноцицептивныхстимулов при ларингоскопии и интубации трахеи, неповышая в то же время риск ишемии мозга. И, наконец,необходимо, чтобы интубация была проведена на пикеэффекта пропофола, т.е. не позже чем через 2 3 мин послеего введения.

III.2. ПОДДЕРЖАНИЕ АНЕСТЕЗИИ

Существует ряд методик поддержания анестезии наоснове пропофола. Так, пропофол сочетают с закисьюазота, калипсолом, опиатами и др. После приобретениянекоторого опыта работы мы отказались от сочетанияпропофола с закисью азота и дроперидолом. Закись азотаувеличивает мозговой кровоток и внутричерепное давление,утяжеляет пневмоцефалию, значительно увеличивает рисквоздушной эмболии при операциях в положении сидя, ведетк хронической экспозиции персонала операционной.Дроперидол может непредсказуемо удлинить времяпробуждения. Мы считаем, что наиболее адекватной дляприменения в нейроанестезиологии является классическаяметодика ТВВА, сочетающая инфузию пропофола с введениемфентанила либо струйно, либо также инфузионно. При этомчерез наркозный аппарат проводят ИВЛкислородно-воздушной смесью.

По нашим данным, при вмешательствах на головноммозге доза пропофола у взрослых сотавила 4 5 мг/кг/ч, удетей 7 8 мг/кг/ч. Интересно, что рекомендованныефирмой-производителем дозы для общей хирургии выше (4 12мг/кг/ч у взрослых, 9 15 мг/кг/ч у детей). По-видимому,это связано с относительно низкой ноцицептивностьюинтракраниальных вмешательств. В то же время приоперациях на позвоночнике и спинном мозге доза пропофолабыла выше и соответствовала рекомендованной. Фентанил,как правило, вводили болюсами по 50 100 мкг в среднейдозе 150 мкг/ч- последнюю дозу фентанила старалисьвводить не позже чем за 0,5 1 ч до завершения операции.Следут отметить, что дозу пропофола и фентанила следуетувеличивать на особо травматичных этапах. К нимотносятся наложение скобы Мейнфилда, разрез кожи,трепанация черепа, разрез, такция и ушивание твердоймозговой оболочки, послойное ушивание операционной раны.Пропофол в указанных дозах не дестабилизировалгемодинамику: колебания АД и ЧСС, обусловленныепропофолом, не превышали 20 25% от исходныхзначений.

Таким образом, избранная нами методика проста дляприменения, позволяет легко регулировать глубинуанестезии в зависимости от интраоперационной ситуации, атакже селективно управлять анальгетическим игипнотическим компонентом анестезиологического пособия.Ее применение не вызвало отрицательных гемодинамическихэффектов у всех категорий нейрохирургических больных ввозрасте от 3 до 70 лет.

III.3. ПРОБУЖДЕНИЕ (ВОССТАНОВЛЕНИЕ СОЗНАНИЯ ПОСЛЕАНЕСТЕЗИИ)

Быстрое пробуждение после операции на головноммозге позволяет провести адекватное неврологическоеобследование и своевременно распознать осложнение.Появление компьютерной томографии ни в коей степени неснизило необходимость клинической оценки результатанейрохирургической операции. Наиболее популярная ранееметодика анестезии нейролептаналгезия в сочетании сингаляцией закиси азота в ряде случаев может нанепредсказуемый срок (до нескольких часов) замедлитьпробуждение, что обусловлено главным образом длительнымдействием дроперидола. Было показано, что ТВВАпропофол+фентанил позволяет быстро пробудить больного поокончании операции. Например, оказалось, что после ТВВАпропофол+фентанил больные просыпаются быстрее, чем послеизофлюрановой анестезии.

По нашим данным, в 80% случаев ТВВАпропофол-фентанил позволяет быстро пробудить больногопосле нейрохирургической операции для неврологическогообследования. Случаи замедленного пробуждения ни в одномнаблюдении не были обусловлены использованной методикойТВВА. Следует отметить, что замедленное пробуждениебольного после завершения ТВВА (т.е. более 25 30 мин) вотсутствие очевидных причин (например, передозировка илипозднее введение наркотического анальгетика, исходноетяжелое состояние кома) должно ориентировать врача напоиск возможных осложнений (гематома, пневмоцефалия),что является преимуществом избранной методикианестезии.

III.4. ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИИ ПРИ НЕКОТОРЫХНЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

Пропофол позволяет проводить анестезию при любойнейрохирургической операции, но особый интереспредставляют следующие клинические ситуации.

III.4.1. СОЧЕТАНИЕ ПРОПОФОЛА С ЛОКОРЕГИОНАЛЬНОЙАНЕСТЕЗИЕЙ ПРИ КРАНИОТОМИИ С СОХРАНЕННЫМ СОЗНАНИЕМ

Интраоперационное картирование коры мозга убодрствующего больного позволяет значительно снизитьриск п/о неврологического дефицита при локализацииопухоли вблизи функционально важных зон мозга. Этоособенно актуально для объемных поражений, расположенныхвблизи речевых зон. Используя картирование коры, хирургможет провести резекцию тех участков мозга, которыесчитаются неоперабельными по классическим представлениямо локализации речевых функций в коре мозга.Дополнительные затруднения связаны с тем, что у 50%больных локализация речевых зон не совпадает склассическим расположением, а у пациентов-полиглотовтаких зон может быть несколько. Анестезиологическоепособие при этих вмешательствах весьма скудно описано влитературе. По данным литературы и нашим результатам,использование пропофола представляет в этом случаезначительные преимущества по сравнению с другимианестетиками. Мы располагаем опытом проведения анестезиипри краниотомии с сохраненным сознанием у 33 больных.Все анестезии проводили на фоне самостоятельного дыханиябез интубации трахеи. Вначале (первые 6 больных) мыкомбинировали локорегиональную анестезию и пропофол спрепаратами для НЛА, но позже отказались от последних,так как дроперидол может значительно затруднятьинтраоперационное пробуждение, а в одном случае онвызвал выраженную депрессию дыхания, потребовавшуюинтубации трахеи. В результате клинической отработкиметодики мы пришли к следующей схеме: в/в струйномедленно вводят пропофол в дозе 1 мг/кг до утратыконтакта, после чего переходят на инфузию в дозе ~ 4мг/кг/ч. Проводят локорегиональную анестезию скальпа вместе выхода ветвей тройничного нерва, а также попериметру кожного лоскута смесью растворов 2% лидокаинас адреналином и 0,5% бупивакаина. При этом на фонеполноценной анестезии сохраняется адекватноесамостоятельное дыхание без признаков гиперкапнии (РаСО240 45 мм рт.ст.). В болезненные моменты по показаниямдобавляются небольшие дозы фентанила (не более 50 мкгв/в)- необходимость в этом возникла у 6 из 33 больных.Анестезию по такой методике мы провели у 27 больных.Анестезия была достаточно глубокой, но вместе с тем невызывала существенной депрессии дыхания.Интраоперационное восстановление сознания достигалось втечение 5 мин после прекращения инфузии препарата.Период картирования в среднем длился около 30 40 мин.Для индукции амнезии после окончания картированиявводили в малых дозах бензодиазепины диазепам (2 4 мг)или мидазолам (3 5 мг). Во всех случаях была достигнутачастичная или полная амнезия интраоперационных событий.Как показал ретроспективный опрос, проведенный передвыпиской, больные не испытывали дискомфорта привоспоминании об операции.

Таким образом, сочетание пропофола слокорегиональной анестезией при краниотомии в сознаниипозволяет добиться поставленных целей: адекватнойанестезии без риска депрессии дыхания, быстрогоинтраоперационного пробуждения, четкого картирования вотсутствие остаточного действия препаратов. Такжевозможно, что пропофол в некоторых случаях потенциируетамнезию, вызываемую бензодиазепинами.

III.4.2. ВЛИЯНИЕ ПРОПОФОЛА НА ИНТРАОПЕРАЦИОННУЮЭКоГ И ЭЭГ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИЭПИЛЕПСИИ

Эпилепсия представляет собой часто встречающеесязаболевание. По мнению большинства экспертов,распространенность эпилепсии составляет 0,5 2% в общейпопуляции, причем у 25 30% из них судорожные припадкивозникают не реже одного раза в месяц. В СШАприблизительно 1,5 млн человек страдают эпилепсией, для20% от этого количества (300 000) не удается подобратьадекватное медикаментозное лечение. Около 13% больных снеконтролируемой консервативными средствами эпилепсиейсоответствуют критериям для оперативного вмешательства и1% оперируется. В большинстве случаев при опухоляхвисочной доли необходимо удалить не только опухоль, но иприлегающие участки коры источники патологическойэпиактивности. Анестезиологическое обеспечение этихопераций имеет ряд особенностей, подробное описаниекоторых выходит за рамки настоящей работы. Здесьхотелось бы остановиться на требованиях, которыепредъявляются к общей анестезии приэлектроэнцефалографическом (ЭЭГ) иэлектрокортикографическом (ЭКоГ) мониторинге во времярезекции очага эпиактивности или прерывании путейпроведения эпилептического импульса. Препараты дляподдержания анестезии, с одной стороны, не должныподавлять эпилептических очагов на ЭЭГ и ЭКоГ, а сдругой не вызывать новых, не выявлявшихся до операциифокусов эпиактивности. Для поддержания анестезии с этойцелью обычно применяется сочетание закиси азота с однимиз наркотических анальгетиков. Ингаляционная анестезияне рекомендуется, потому что и галотан, и изофлюранзначительно изменяют картину ЭЭГ и ЭКоГ, чтопрепятствует точной идентификации фокусовэпиактивности.

В своей работе при хирургическом лечении эпилепсиимы использовали ТВВА пропофол+ фентанил. Были полученыследующие результаты: средняя доза пропофола составила4,9 мг/кг/ч (от 2,7 до 7,5 мг/кг/ч), доза фентанилаоколо 150 мкг/ч. Анестезия поддерживалась на стадии(-колебаний. При этом эпилептические знаки как на ЭКоГ,так и на ЭЭГ сохранялись. Кроме того, пропофолне

индуцировал новых, не выявлявшихся до операциифокусов эпиактивности. Только у 2 больных из 20 во времястимуляции на ЭКоГ наблюдалась генерализованнаяэпиактивность, которая исчезла после прекращениястимуляции и увеличения вводимой дозы пропофола.Интраоперационная регистрация ЭЭГ и ЭКоГ показала, чтопропофол не подавляет имеющиеся и не индуцирует новыеочаги эпиактивности. Это позволяет адекватно удалитьопухоль и эпилептогенную зону.

По данным некоторых авторов, седация пропофоломможет вызвать выраженное угнетение интериктальнойактивности в эпифокусах или иным способом нарушаетЭКоГ-картину при хирургическом лечении эпилепсии.Возможно, что в этих клинических наблюдениях былииспользованы слишком высокие дозы препарата. Мыиспользовали высокие дозы (7 8 мг/кг/ч) только у детей,у которых потребности в пропофоле значительно выше. Увзрослых доза пропофола не превышала 5 6 мг/кг/ч. Второевозможное объяснение: мы проводили общую анестезию, стотальной миорелаксацией и ИВЛ, что позволяло намвводить фентанил в адекватных дозах, не боясь депрессиидыхания. Известно, что влияние пропофола и фентанила набиоэлектрическую активность мозга во многомпротивоположно: например, добавление фентанила, морфинаи меперидина устраняет в определенной степенипротивосудорожный эффект пропофола. Вероятно, что внашем исследовании пропофол и фентанил взаимодействовалитаким образом, что взаимопоглощение их эффектов привелок ЭЭГ-картине, адекватно отражающей биоэлектрическуюактивность мозга.

Следовательно, пропофол в дозе 4,9 мг/кг/ч всочетании с фентанилом в дозе 150 мкг/кг обеспечиваетподдержание адекватной анестезии на стадии (- колебаний.Постоянный уровень пропофоловой анестезии удобен длядлительного интраоперационного ЭЭГ и ЭКоГ-мониторинга.Пропофол не подавляет эпилептических знаков и невызывает новых фокусов эпиактивности, что позволяетрассматривать анестезию на основе пропофола и фентанилав качестве метода выбора при хирургическом леченииэпилепсии.

III.4.3. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРОПОФОЛА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НАЗАДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКЕ

Воздушная эмболия возникает, если давление вповрежденной и зияющей вене ниже атмосферного. Этоосложнение может развиться при любом положении больного,но только в том случае, когда операционная ранарасположена выше уровня сердца. При нейрохирургическихоперациях в положении сидя воздушная эмболия возникает в20 40% случаев. Сниженное ЦВД и плохая хирургическаятехника способствуют воздушной эмболии. Последствиявоздушной эмболии зависят от объема и скоростипоступления воздуха, а также от проходимости овальногоотверстия межпредсердной перегородки (что встречается в10 25% случаев). При проходимом овальном отверстиивоздух может попасть в артериальное русло и вызватьпарадоксальную воздушную эмболию. Пузырьки воздуха свенозной кровью попадают в сосуды легких, гдедиффундируют в альвеолы. При небольшом размере пузырьковбольшинство больных переносит эмболию без последствий,но если количество воздуха велико и превышаеткомпенсаторные возможности легких, то давление влегочной артерии начинает возрастать. В результате,вследствие повышения постнагрузки на правый желудочек,снижается сердечный выброс. Закись азота, обладаяспособностью увеличивать объем воздушного эмбола, можетзначительно ухудшить положение даже при небольшом объемевоздуха. Растворимость закиси азота в крови в 35 развыше, чем у азота. Таким образом, закись азотадиффундирует в воздухсодержащие полости быстрее, чемазот поступает в кровоток. Например, при ингаляциизакиси азота во время воздушной эмболии газовый составвоздушного эмбола имеет тенденцию к уравновешиванию сгазовым составом крови. Допустим, что концентрациязакиси азота во вдыхаемой смеси равна 75% (т.е.соотношение О2: N2О=1:3, что соответствует общепринятойпрактике), а объем воздушного эмбола 10 мл. Так какзакись азота поступает в полость воздушного эмболабыстрее, чем воздух (главным образом азот) диффундируетв кровь, то его объем будет увеличиваться до тех пор,пока не достигнет 40 мл (10 мл воздуха + 30 мл закисиазота). Естественно, что тяжесть клинических проявленийвоздушной эмболии прямо пропорциональна объему эмбола. Вэксперименте на животных при анестезии с закисью азотасмертельную воздушную эмболию вызывал в 2 3 раза меньшийобъем воздуха, чем в контрольной группе. Многиеанестезиологи отказались от применения закиси азота приоперациях в положении сидя, другие продолжают егоиспользовать в концентрации 50% (вместо 70%) и отключаютпри обнаружении воздушной эмболии.

Таким образом, закись азота значительноувеличивает риск тяжелой воздушной эмболии. Единственнымпрепаратом, который позволяет в настоящее времяполностью отказаться от закиси азота, не ухудшаякачество анестезии, является пропофол. Следовательно,пропофоловая анестезия, позволяя полностью отказаться отзакиси азота, уменьшает тяжесть воздушной эмболии приоперациях на задней черепной ямке, выполняемых вположении сидя.

III.4.4. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРОПОФОЛА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПОПОВОДУ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ АНЕВРИЗМ

При операциях по поводу внутричерепных аневризмполучило широкое распространение временное клипированиепитающего аневризму сосуда. Для этого накладываютвременный клипс, после чего выделяют аневризму, неопасаясь ее повреждения и разрыва. После наложенияпостоянного клипса на шейку аневризмы временный клипсснимают. Наложение временного клипса связано с рискомишемии мозга в бассейне пережатой артерии. Стратегиязащиты от ишемии состоит в снижении метаболическихпотребностей мозга. Снизить метаболические потребностимозга можно с помощью гипотермии и анестетиков. Пропофол(наряду с барбитуратами, этомидатом и изофлюраном)угнетает биоэлектрическую активность мозга, но не влияетна базальные метаболические потребности мозга: этозначит, что при увеличении дозы препарата послепоявления изолинии потребности больше не снижаются.Критерием наступления антиишемического эффектапрепаратов является появление на ЭЭГ паттерна овспышкаподавлениеп (burst supression), когда периодыбиоэлектрического молчания (изолиния) перемежаютсявспышками активности. Доза пропофола, необходимая дляпоявления этого паттерна, составляет, по разным, даннымот 15 до 30 мг/кг. Во избежание депрессии кровообращенияна период введения таких высоких доз пропофолаподключают инфузию вазопрессоров. Таким образом,использование пропофола для обеспечения паттернаовспышка подавлениеп уменьшает риск ишемии мозга привременном клипировании во время операций по поводувнутричерепных аневризм.

III.4.5. СЕДАЦИЯ ПРИ МАЛОТРАВМАТИЧНЫХВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

С развитием малоинвазивой хирургии (дренированиехронических субдуральных гематом, стереотаксическаябиопсия, интракраниальная эндоскопическая хирургия)возникла необходимость в анестезии, сочетающей в себеадекватную анальгезию и амнезию с возможностью быстрогопробуждения. Мы использовали седацию пропофолом в низкихдозах (3 5 мг/кг) в сочетании с местной анестезиейскальпа у взрослых при малоинвазивных вмешательствах(дренирование хронических субдуральных гематом,эндоскопическая перфорация дна III желудочка, биопсиякостей черепа) при сохраненном самостоятельном дыхании.Все больные хорошо перенесли манипуляцию, признаковнеадекватности анестезии и гиповентиляции не было.Пробуждение наблюдалось через 2 3 мин после прекращенияв/в инфузии пропофола.

Мы проводили седацию пропофолом у детей в возрастедо 12 лет при стеротаксической биопсии опухолей заднейчерепной ямки. Сохранность самостоятельного дыханияявлялась показателем интактности структур дыхательногоцентра во время манипуляции. Сочетание пропофола сместной анестезией скальпа позволило провести легкоуправляемую адекватную анестезию на фонесамостоятельного дыхания. Пробуждение, так же как и увзрослых, наблюдалось сразу после отключенияпропофола.

Двое детей получали курс лучевой терапии по поводузлокачественных опухолей ствола мозга. В этихнаблюдениях в ходе лечения развилась тахифилаксия ккалипсолу, который обычно используют у детей дляобеспечения сохранения неподвижности в ходе этойпроцедуры. Применение пропофола (1 1,5 мг/кг в/в струйноочень медленно до утраты контакта, затем поддерживающаяинфузия 3-4 мг/кг/ч) позволило добиться абсолютнойнеподвижности при сохраненном самостоятельномдыхании.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Уникальное сочетание благоприятного влияния на ЦНСи ультракороткого действия делает пропофол анестетикомвыбора в нейроанестезиологии. Очевидно, что, ТВВАпропофол+фентанил является важной вехой и, возможно,новым стандартом при проведении анестезии унейрохирургических больных. Появление пропофола сделаловозможными нереальные или трудно осуществимые ранеевмешательства. Появление новых, более совершенныхприспособлений для инфузии, снабженнных программойэмуляции концентрации пропофола, и использованиемониторов биспектрального индекса обеспечит в будушемкачественно новый уровень ТВВА на основепропофола.

ЛИТЕРАТУРА

Цейтлин А. М.. Применениепропофола в нейрохирургии. Дисс. к.м.н. Москва.1998г. 125 с.
Цейтлин А.М., Лубнин А.Ю.,Баранов О.А. и др. Применение пропофола для индукциианестезии у нейрохирургических больных. I.Прессорная реакция на ларингоскопию и интубациютрахеи. // Анест. и реан. 1996. 2 с. 46-49.
Цейтлин А.М., Архипова Н.А.,Лубнин А.Ю. Анестезия при хирургическом леченииэпилепсии у детей: влияние пропофола наинтраоперационную ЭКоГ и ЭЭГ. // Мат. Конф. подетской челюстной-лицевой хирургии и нейрохирургии.Москва, 1998 г. с. 114.
Цейтлин А.М., Лубнин А.Ю.,Баранов О.А. и др. Применение пропофола для индукциианестезии у нейрохирургических больных. II. Влияниена внутричерепное давление (ВЧД) и церебральноеперфузионное давление (ЦПД).// Анест. и реан. 1998 4с. 42-47.
Alkire M. T., Haier R. J.,Barker S. J. et al. Cerebral metabolism duringpropofol anesthesia in humans studied with positronemission tomography. // Anesthesiology. 1995. V.82p. 393-403.
Borgeat A.- Dessibourg C.-Popovic V. et al. Propofol and spontaneousmovements: an EEG study.// Anesthesiology. 1991.V.74 p. 24-27.
Cottrell J. E., Smith D. S.,(eds): Anesthesia and neurosurgery. 3rd ed. St.Louis: Mosby-1994.P.495-520.
Diprivan. Technical monograph.Zeneca, 1994. 200 р.
Drummond J.C.- Iragui-MadozV.J.- Alksne J.F. et al. Masking of epileptiformactivity by propofol during seizure surgery.//Anesthesiology.1992. V.76 p. 652-654.
Hans P., Lamy M.M., BrichantJ.F., et al. Emergence from target-controlledanesthesia with propofol and sufentanil in patientsundergoing intracranial surgery.// Acta Anesthesiol.Belg. 1998. V. 49 p.13-19.
Hodkinson B. P, Frith R. W.,Mee E. W.: Proprofol and the electroencephalogram.// Lancet.1987. V.26 p.1518.
Huggins N.J. Diprifusor forneurosurgical procedures.//Anaesthesia.1998.V.53Suppl. p.53-55.
Johnson K.B., Egan T.D.Remifentanil and propofol combination for awakecraniotomy: case report with pharmacokineticsimulations.// J. Neurosurg
Anesth. 1998. V.10. p.25-29.Pinaud M., Lelausque J. N., Chetanneau A. at al.:Effects of propofol on cerebral hemodynamics andmetabolism in patients with brain trauma. //Anesthesiology. 1990. V.73, p. 404-409.
Ramani R., Todd M. M., andWarner D. S.: A dose-response study of influence ofpropofol on cerebral blood flow, metabolism and theelectroencephalogramm in the rabbit. // J.Neurosurg. Anesth. 1992. V.4, p. 110-119.
Ravussin P., Guinard J. P.,Ralley F. et. al.: Effect of propofol oncerebro-spinal fluid pressure and cerebral perfusionpressure in patients undergoing craniotomy.//Anaesthesia. 1988. V.43 (Suppl). p. 37-41.
Ravussin P., Tempelhoff R.,Modica P. A. et al.: Propofol vs.Thiopental-Isoflurane for Neurosurgical Anesthesia:comparison of Hemodynamics, CSF Pressure, andRecovery. // J. Neurosurg. Anesthesiol. 1991. V.3,p. 85-95.
Silbergeld D.L.- Mueller W.M.-Colley P.S. at al.: Use of propofol (Diprivan) forawake craniotomies: technical note. // Surg-Neurol.1992. 38. p. 271-2
Smith I, White P. F., NathansonM., et. al: Propofol. An update on its clinical use.// Anesthesiology. 1994. V.81. p. 1005-1043.
Stephan H., Sonntag H., SchenkH. D., et al.: Effects of Disoprivan on cerebralblood flow, cerebral oxygen consumption, andcerebral vascular reactivity. // Anaesthesist. 1987.36. p. 60-65.
Van Hemelrijk J., Fitch W.,Mattheussen M., et al.: Effect of propofol oncerebral circulation and autoregulation in thebaboon. // Anesth Analg. 1990. V.71, p.49-54.
Vandesteene A., Trempont V.,Engelman E., et al.: Effect of propofol on cerebralblood flow and metabolism in man. // Anaesthesia.1988. V.43. (Suppl). p. 42-43.
Wang B., Qin Bai, Xiping Jiao,at al.: Effect of sedative and hypnotic doses ofpropofol on the EEG activity of patients with orwithout a history of seizures disorders. // J.Neurosurg. Anesth. 1997. V.9, p.335-340.