Анестезеологическое обеспечение при нейрорентгенологических исследованиях

ВВЕДЕНИЕ

Современные нейрорентгенологические (НР) исследованияпредставляют собой один из важнейших компонентов лечения больныхс патологией центральной нервной системы. Так, в настоящее времяни один нейрохирургический больной, оперируемый в плановом порядке,а в экономически развитых странах и ургентные больные, не оперируютсябез предварительных КТ, ЯМР-томографии или церебральной ангиографии.Диагностика осложнений раннего послеоперационного периода (гематома,пневмоцефалия, вазоспазм, ишемический очаг, отек и дислокация)также тесно связана с проведением НР-исследований [2- 7 10- 86].

Все современные НР-исследования малоинвазивныи нетравматичны. Поэтому может показаться неожиданной сама постановкапроблемы анестезиологического обеспечения этих исследований. Темне менее, для анестезиолога в нейрорентгенологии всегда существуетопределенный объем работы, который, с одной стороны, абсолютнонеобходим, так как есть контингент больных (дети, больные с измененнойпсихикой, гиперкинезами, клаустрофобией и др.), у которых безпомощи анестезиолога проведение исследования невозможно- с другойстороны, эта работа существенно отличается от обычной деятельностианестезиолога [1- 6- 11- 51- 61- 62- 85- 87- 88]. Все это, а такжелишь небольшое количество публикаций на данную тему в отечественнойлитературе и побудило нас обратиться к данной проблеме. Настоящеесообщение основано как на личном опыте авторов, так и на анализеопубликованных в литературе сообщений.

I.1.ОСНОВНЫЕ НЕЙРОРЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕПРОЦЕДУРЫ

К числу основных нейрорентгенологических процедуриспользуемых в настоящее время, относятся следующие (табл. 1).

Таблица 1 Современные нейрорентгенологическиеметоды

# Методика Цель исследования 1 КраниографияИсследование костей черепа при травмах (переломы), костных и оболочечныхопухолях 2 Рентгенография позвоночника При травмах и дегенеративныхзаболеваниях позвоночника 3 Рентгеновская компьютерная томографияОбъемные образования головного мозга, травматические гематомы,острое САК, геморрагические и ишемические инсульты, гидроцефалия4 ЯМР-томография Те же, что и для РКТ, но более чувствительнав отношении отека мозга, + возможность исследования сосудов испинальной патологии 5 Церебральная ангиография Сосудистая патологияголовного мозга: церебральные аневризмы и АВМ, болезнь Моя-Моя,каротидные стенозы и окклюзии, ККС, сосудистая сеть опухолей головногомозга. 6 Миелография Проходимость субарахноидальных пространствспиного мозга 7 Позитронно- эмиссионная томография Исследованияметаболизма мозга при опухолях, церебральной ишемии, трансплантациимозговой ткани 8 Гамма-цистернография Исследования ликвородинамикипри гидроцефалии (в т.ч. после шунтир. операций), ликворея 9 Пневмоэнцефалография*Контрастирование базальных и паравентирикулярных структур* В настоящее время используется крайне редко.

Краниографиявходит в комплекс рутинно используемых методов диагностики у пострадавшихс ЧМТ ( визуализация костных отломков, пули или осколков). Режеона используется как дополнительный метод диагностики при другихзаболеваниях.

Рентгеновская компьютерная томография(КТ) головного мозга в настоящее время является одной из основныхдиагностических нейрорентгенологических методик. КТ используетсякрайне широко, главным образом, с целью подтверждения или исключенияобъемных поражений головного мозга (опухоли, гематомы, абсцессы).При ишемических и геморрагических нарушениях мозгового кровообращенияКТ позволяет провести четкий дифференциальный диагноз. КТ-исследование,произведенное у больных в остром периоде САК аневризматическойприроды, позволяет по характерной локализации крови, с определеннойстепенью вероятности, судить о локализации аневризмы. Состояниежелудочковой системы мозга позволяет диагностировать гипертензионно-гидроцефальныйсиндром. КТ используется для выявления ликворного хода у больныхс базальной ликвореей, для исключения органической природы эпиочагау больных с эписиндромом. Визуализация базальных цистерн или ихкомпримирование мозговым веществом позволяет судить о наличииили отсутствии внутричерепной гипертензии.

Метод КТ может использоваться как без контрастногоусиления, так и с ним. При этом используются обычные йодсодержащиерентгеноконтрастные препараты, вводимые в/в. Контрастное усилениеиспользуется для лучшего выявления изоденсивных с мозговой тканьюпатологических образований, а также может позволить косвенно оценитьстепень кровоснабжения опухоли, что имеет определенное значениев прогнозе предполагаемой операционной кровопотери.

ЯМР-томография по своей информативности близкак таковой у КТ, а в некоторых ситуациях даже превосходит ее. Также как и КТ, ЯМР-томография используется для диагностики объемныхобразований головного и спинного мозга (опухоли, холестеатомы,кисты), воспалительных заболеваний и дегенеративных процессов.Использование специальных контрастных препаратов и программ визуализациипозволяет проводить ЯМ-ангиографию для диагностики сосудистойпатологии головного мозга, причем точность метода ЯМР-ангиографииблизка к таковой у традиционной ангиографии. За последние годыпоявились новые модификации ЯМР-томографии это функциональнаяЯМР-томография и магнитная спектроскопия мозга. Последняя методикадает ценную информацию при подозрении на метаболические, инфекционныеи дегенеративные процессы в головном мозге.

ЯМР-томография наряду с КТ в настоящее времяявляется одной из основных диагностических методик в нейрорентгенологии.

Церебральная ангиография(ЦАГ). Предложенная в 1911 г. Monitz методика ЦАГ до сих пор остаетсяосновным методом диагностики сосудистой патологии головного мозга.У больных с церебральными аневризмами ЦАГ позволяет верифицироватьаневризму, ее пространственное расположение и соотношение какс несущим, так и с другими сосудами, верифицировать наличие иоценить степень выраженности вазоспазма. У больных с АВМ ЦАГ позволяетвыявить сосудистую сеть АВМ, основные питающие артерии и дренажныевены. У больных с каротидными стенозами и окклюзирующими поражениямицеребральных сосудов, несмотря на широкое внедрение транскраниальнойдопплерографии (ТКД), дуплексного сканирования, ЯМР-ангиографии,ЦАГ остается озолотым стандартомп диагностики. Предложенная международнымэкспертным комитетом по каротидной эндартерэктомии (КЭ) классификациякаротидных стенозов основана именно на проценте сужения диаметрасосуда, выявляемого ангиографически.

Миелография(М) применяется для исследования проходимости субарахноидальныхпространств спинного мозга при подозрении на объемное образование,дегенеративных процессах и последствиях травмы.

Позитронная эмиссионная томография(ПЭТ). Методика ПЭТ используется в настоящее время для исследованияметаболических процессов в мозге с помощью специальных радиофармацевтическихпрепаратов, синтезируемых extemporae в специальных радиохимическихлабораториях. Применение ПЭТ в клинических ситуациях показанопри опухолях мозга, сосудистых поражениях (каротидные стенозы,ишемические нарушения МК, артериовенозные мальформации головногомозга), метаболических и дегенеративных заболеваниях ЦНС.

Пневмоэнцефалография(ПЭГ). В экономически развитых странах метод ПЭГ в настоящее времяпрактически не используется по двум причинам: 1. техническая сложностьметода и относительно высокая частота осложнений, 2. возможностьвизуализации структур мозга с помощью других, более просто осуществимыхметодик (КТ, ЯМР-томография). Таков перечень основных нейрорентгенологическихисследований, используемых в настоящее время в клинической практике.

Видео: Интерпретация клинических случаев. Рентген мелких домашних животных

I.2.КОНТИНГЕНТ БОЛЬНЫХ ДЛЯ НЕЙРОРЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХИССЛЕДОВАНИЙ

Контингент больных в диагностических отделенияхи центрах, подвергаемый НР, исследованиям, является весьма разнородным.Это могут быть амбулаторные или стационарные больные. Во второмслучае ситуация представляется, естественно, более благоприятной.Ситуация амбулаторного больного более сложна с позиции анестезиолога,так как он незнаком с пациентом, анамнезом его настоящего и сопутствующихзаболеваний- сущность предполагаемого патологического процессав ЦНС, по поводу которого и проводится обследование, также можетбыть не ясна. У анестезиолога нет возможности корригировать получаемуюбольным медикаментозную терапию, и даже банальное требование голоданияв день исследования не всегда выполняется. В этой ситуации анестезиологсталкивается с комплексом проблем, присущим амбулаторной анестезиологии.Среди стационарных больных также целесообразно выделить особыйконтингент, которому производят частые, иногда ежедневные илидаже несколько раз в день нейрорадиологические исследования, этобольные отделения реанимации и интенсивной терапии. У этих больныхчасто отмечаются нарушения витальных функций (чаще всего неадекватностьфункции внешнего дыхания и нестабильность системной гемодинамики),что требует динамического контроля, а иногда и замещения этихфункций во время процедуры. Естетственно, что решение этой задачиневозможно без оснащения кабинета монитором и респиратором [6-11- 58- 74]. По своим возрастным характеристикам все обследуемыебольные могут быть разделены на взрослых и детей. Взрослые исследуемые,если у них отсутствуют нарушения в психической сфере и клаустрофобия,вполне в состоянии лежать спокойно и неподвижно в течение всегоисследования без вмешательства анестезиолога [54]. Проведениеже исследований, связаных даже с минимально болезненными моментами(миелография, ангиография), требует седатации, а иногда и проведенияобщей анестезии. Даже неинвазивное КТ- и ЯМР-исследование у детеймладшего возраста может вызвать паническую реакцию, сделав проведениеисследования невозможным [8- 10- 14- 16- 83]. Анестезиологи, работающиев диагностических отделениях, должны помнить о возможном наличииу обследуемых больных следующих патологических синдромов. 1. Синдромнарушения сознания проявляется в виде различной степени его нарушенияот сомноленции до комы. Наиболее часто его причиной является органическоепоражение ЦНС, реже гипертензионно-гидроцефальный синдром. Витальныефункции при этом могут быть сохранными, однако их нарушение можетразвиться в любой момент исследования, поэтому больные требуютпристального внимания анестезиолога. 2. Эписиндром. Наличие упациента в анамнезе указаний на эпиприпадки или присутствие наЭЭГ очаговой эпиактивности является настораживающим моментом.Отказ от приема противосудорожных препаратов в день исследования,спонтанная стрессовая гипервентиляция и эффект некоторых рентгеноконтрастныхпрепаратов, вводимых интраартериально, при ЦАГ могут способствоватьразвитию эпиприпадка. 3. Синдром нарушения витальных функций большехарактерен для больных, находящихся в тяжелом состоянии. Однакопри некоторых патологических процессах (опухоли ствола мозга изадней черепной ямки, протекающие с окклюзией ликворных путей)декомпенсация может развиться в течение нескольких секунд, потребовавпроведения неотложных реанимационных мероприятий. 4. Синдром внутричерепнойгиперетензии часто встречается у больных с полушарными опухолямимозга, окклюзионной гидроцефалией и пострадавших с ЧМТ. Применениелюбых фармакологических препаратов, способных вызвать повышениеВЧД, а также применение средств, снижающих вентиляторный ответна СО2 в условиях сохраненного самостоятельного дыхания, равнокак и опускание головного конца стола у этих больных, категорическипротивопоказаны. Такие физиологические проявления как кашель,плачь и натуживание, также ведут к значительному повышению ВЧДи способны вызвать декомпенсацию в интракраниальной системе.

II.1. ЗАДАЧИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГООБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ НР-ИССЛЕДОВАНИЯХ

Основные задачи анестезиологическогообеспечения при НР-исследованиях перечислены в табл. 2. Таблица2 Основные задачи анестезиологического обеспечения Задача 1 Снятиепсихоэмоционального напряжения 2 Обеспечение неподвижности исследуемого3 Контроль и поддержание жизненно важных функций во время исследованияи после его окончания 4 Профилактика и терапия осложненийСнятие психоэмоционального напряжения. Волнение от ожидания предстоящейпроцедуры и связаных с ней ситуаций является нормальной реакциейчеловеческой психики и у большинства больных не требует специальнойкоррекции. Снятие психоэмоционального напряжения у детей без примененияфармакологических средств практически невозможно. Только менеечем у 10% детей в возрасте от 2,5 до 7 лет уговорами удается обеспечитьпроведение такой безболезненной и быстрой процедуры, как КТ. Приэтом, как правило, требуется присутствие одного из родителей ребенкарядом с камерой томографа во время исследования. Обеспечение неподвижности.Эта задача тесно связана с предыдущей. Подавляющее большинствоНР-исследований безболезненны, и адекватной седатации вполне достаточнодля обеспечения неподвижности даже при продолжительных процедурах.Основные проблемы возникают у детей и больных с измененной психикойи гиперкинезами. Решение этой задачи у данной категории больныхможет быть затруднено и потребовать глубокой седатации или дажеобщей анестезии. У детей младшего возраста (до 1 1,5 лет) неподвижностьобеспечивается укладкой в специальные фиксирующие формы. Контрольи поддeржание жизненно важных функций. У большинства больных простойвизуальный контроль экскурсии грудной клетки и цвета кожных покрововво время исследования является вполне достаточным. Иначе обстоитдело с больными группы риска, в которую входят: 1) все больныевне зависимости от исходного состояния, у которых исследованиепроводится в условиях глубокой седатации или общей анестезии-2) все больные с исходными нарушениями жизненно важных функций(больные отделения реанимации и интенсивной терапии)- 3) все больные,которым производится церебральная ангиография (в особенности изшейного доступа), миелография и пневмоэнцефалография. Больныепервых двух подгрупп схожи тем, что контроль жизнено важных функцийу них снижен или нарушен, равно как и их поддержание. В первомслучае это эффект медикаментов, во втором результат пораженияЦНС. Больные третьей подгруппы требуют пристального внимания анестезиологав силу относительной опасности самой диагностической процедуры.Неслучайно и ангиография и ПЭГ классифицируются как малые хирургическиевмешательства. Естетственно, что при проведении этих исследованиймониторинг физиологических показателей должен осуществляться ввозможно более полном объеме (АД, ЭКГ, SpO2, EtCO2, t(). Профилактикаи терапия осложнений. Это один из основных аспектов работы анестезиологав НР. Осложнения во время НР исследований могут быть следствиемдвух основных причин: 1) декомпенсации основного заболевания (например,остановка дыхания во время КТ или ЯМР-томографии у больного сопухолью ЗЧЯ и окклюзионной гидроцефалией)- 2) осложнения, возникшегов ходе проводимого исследования ятрогенного характера (например,формирование быстро увеличивающейся в объеме гематомы на шее припроведении АГ из шейного доступа). Сюда же, по-видимому, следуетотнести реакции на рентгеноконтрастные препараты.

II.2. МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИО- ЛОГИЧЕСКОГООБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ НР-ИССЛЕДОВАНИЯХ

Для обеспечения НР-исследований анестезиологможет использовать любой из методов, перечисленных в табл. 3.Таблица 3 Методы анестезиологического обеспечения при НР-исследованияхМетод 1 Метод убеждения и гипноз 2 Поверхностная седатация с помощьюпрепаратов применяемых перорально, ректально, в/м и в/в (conscioussedation) 3 Глубокая седатация и общая анестезия (в/в или ингаляционная)Выбор конкретного метода зависит от состояния больного, особенностейНР-исследования, опыта и занятости анестезиолога, а также обеспеченностиаппаратурой (наркозно-дыхательной, следящей) и анестетиками. Методубеждения не следует недооценивать. Действительно, часть детейв возрасте от 2 до 7 лет иногда удается путем беседы и объяснениясути предстоящего исследования уговорить лежать неподвижно. Иногдахороший эффект дает присутствие одного из родителей в зале, гдепроводится исследование. К сожалению, это удается далеко не всегдаи, главным образом, из-за двух причин: предшествующего негативногоопыта у ребенка и нервозности и ажитации родителей, что передаетсяребенку. Применение гипноза в НР представляется весьма заманчивым.Однако в доступной литературе мы обнаружили лишь одно единственноесообщение о применении медицинского гипноза при проведении терапевтическойэмболизации сонной и позвоночной артерий [17]. Седатация являетсясамым часто используемым методом анестезиологического обеспеченияв НР. Используемые при этом препараты и способы их применениямогут быть различными (табл. 4). Таблица No 4 Препараты и способыих применения Препараты Способ применения 1 Бензодиазепины: мидазолам,диазепам, флюнитразепам в/в, в/м и per os (микстура) в/в, в/м*в/в, в/м*, per os (таблетки) 2 Нейролептики - - дроперидол в/в(в рамках НЛА) в/м 3 Хлоралгидрат В клизмах 4 Наркотические анальгетики:фентанил, пентазоцин, морадол, бупренорфин При инвазивных диагностическихпроцедурах в рамках НЛА или атаралгезии 5 Альтезин** в/в 6 ГОМКв/в, в/м, per os 7 Кетамин в/в, в/м, per os 8 Диприван в/в 9 Барбитуратыв/в, в/м, per rectum 10 Ингаляционные анестетики: закись азота,галотан, изофлюран Общая анестезия при интубационных наркозахили через ларингеальную маску * В/м применение неимеет преимуществ перед пероральным из-за медленного всасыванияиз места иньекции. ** В настоящее время не используется. Арсеналсредств используемых анестезиологом, достаточно велик. Бензодиазепины(БД) очень широко используются при анестезиологическом обеспеченииНР-исследований. Пероральный прием мидазолама в виде микстурыэффективен для достижения седатации у детей, и за рубежом этотметод используется достаточно широко [15]. Внутримышечное и в/ввведение БД, в особенности в сочетании с наркотическими анальгетиками,должно использоваться с острожностью у нейрохирургических больных,так как известно, что БД снижают вентиляторный ответ на СО2, аэто может привести к гиперкапнии и опасному повышению ВЧД [75].Хлоралгидрат в виде клизм или per os используется в настоящеевремя редко. Эффект его не всегда достаточен, плохо управляем,а ректальное введение является для ребенка не меньшим стрессом,чем в/м иньекция [15- 38- 52- 84]. Наркотические анальгетики (НА)используются главным образом в сочетании с БД и дроперидолом врамках НЛА или атаралгезии и, в основном, при инвазивных процедурах(ангиография, миелография, ПЭГ). Aнальгетики могут потребоватьсядля полноценной седатации у больных с выраженным болевым корешковымсиндромом, которые иначе не в состоянии лежать неподвижно припроведении ЯМР-томографии позвоночника. Применение их у амбулаторныхбольных нежелательно из-за возможной респираторной депрессии идлительного последействия. В одном из сообщений приводится описаниеприменения НА в амбулаторной практике при НР-исследованиях с последующимприменением антагониста (Налоксон) [70]. Нам представляется такойподход не просто нежелательным, но опасным, так как после окончаниядействия антагониста, когда больной уже находится вне поля зренияанестезиолога, эффект НА может вновь проявиться. Кроме того, известно,что введение налоксона может спровоцировать овегетативную бурюпс повышением АД, ЧСС, глюкозы в крови, что требует тщательногоподбора дозы антагониста методом титрования. Альтезин в настоящеевремя не выпускается и, соответственно, не используется в клиническойпрактике. Однако в свое время он достаточно широко применялсяпри анестезиологическом обеспечении НР-исследований [19- 34].ГОМК является хорошим, омягкимп препаратом для седатации, которыйк тому же можно использовать per os. Мы используем его в своейработе как один из компонентов в/м премедикации у детей [10].Кетамин в настоящее время остается одним из основных анестетиков,используемых для седатации при НР-исследованиях у детей. Он оказываетбыстрый сильный эффект не только при в/в, но и при в/м и пероральномприменении. К недостаткам кетамина можно отнести неблагоприятныйэффект на показатели интракраниальной системы в виде повышениямозгового кровотока, внутричерепного объема крови, ВЧД (при в/мвведении и в комбинации с БД этот эффект выражен в меньшей степени),проконвульсивное действие и стимуляцию саливации [10- 14]. Дипривансейчас может рассматриваться как идеальный препарат для седатациии анестезии при НР-исследованиях [16- 21- 24- 29- 41- 46- 49-82]. Он оказывает благоприятный эффект на показатели интракраниальнойсистемы. Благодаря уникальным фармакокинетическим характеристикамэффект дипривана развивается быстро и быстро же прекращается безкакого-либо последействия при прекращении его в/в инфузии. СнижениеАД и депрессия дыхания возможны только при быстром введении большойдозы [29- 49]. Использование воздуховода в этом случае, как правило,позволяет восстановить адекватное дыхание. Вопрос о проконвульсивномэффекте малых доз дипривана в настоящее время дискутируется влитературе. Тем не менее мы используем его в повседневной практикедаже у больных с эпиприпадками в анамнезе без каких-либо последствий.Относительным недостатком дипривана является необходимость егов/в введения, а соответственно и необходимость катетеризации периферическойвены. Этот недостаток не так существенен, если больному предполагаетсявведение контрастного вещества. При проведении ЯМР-исследованиявведение дипривана с помощью инфузомата невозможно, но эта проблемапреодолима при применении капельных пластиковых дозаторов илииспользовании инфузоматов, не содержащих металлических частей.Ингаляционные анестетики широко используются за рубежом при проведенииНР-исследований, в том числе ЯМР-томографии [23- 31- 51- 55 58-60- 62- 90]. В последнем случае используются длинные шланги либоспециальные аппараты, не содержащие металлических деталей.

III. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕОТДЕЛЬНЫХ НР-ИССЛЕДОВАНИЙ

III.1. ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ АНГИОГРАФИЯ (ЦАГ)

Основной контингент для проведения ЦАГсоставляют больные с сосудистой патологией головного мозга (артериальныеаневризмы, АВМ, каротидные стенозы и тромбозы, каротидно-кавернозныесоустья), что и определяет круг основных проблем. Наиболее опаснымявляется проведение ЦАГ у больных в остром периоде САК (классыII IV по классификации Hunt и Hess), у больных с эмбологеннымибляшками в сонной артерии, а также проведение вертебральной ангиографии.Все эти больные требуют пристального внимания анестезиолога иполноценного мониторинга как в ходе исследования, так и в ближайшемпериоде после него [1- 4- 5]. Из методов анестезии могут бытьиспользованы местная анестезия + седатация или общая анестезия.Первый вариант является предпочтительным у взрослых больных безвыраженных исходных неврологических и психических нарушений. Приэтом варианте в нашей клинике в течение ряда лет с успехом используется,и это соответствует мировой практике, метод аналгоседатации в/ввведение диазепама, дроперидола и фентанила в малых дозах, а такжепапаверина. Общая анестезия при проведении ЦАГ применяется у больныхс выраженными неврологическими и психическими нарушениями, а такжеу детей. При проведении общей анестезии у этих больных мы используемметодику НЛА- для выключения сознания малые дозы кетамина в/вдробно, а в последние годы в/в инфузию дипривана. Другие гипнотики,в том числе и закись азота, также могут быть использованы. Приэтом проводится ИВЛ кислородно-воздушной смесью в режиме умереннойгипервентиляции. Мониторинг при проведении ЦАГ должен включатьв себя: АД непрямым методом, ЭКГ, пульсовую оксиметрию и капнографию(последнее обязательно для больных с ИВЛ и желательно для больныхна самостоятельном дыхании). Во время и после проведения ЦАГ могутразвиться осложнения, к терапии которых анестезиолог должен бытьготов (табл. 5). Таблица 5 Возможные осложнения церебральной ангиографииОсложнения 1 Нарушение кровообращения в сонной или бедренной артерии(отслаивание интимы с последующим тромбозом, паравазальное введениеРКВ) 2 Эмболические осложнения 3 Развитие или усугубление вазоспазма4 Разрыв аневризмы или артериовенозной мальформации 5 Эпиприпадок6 Системные вегетативные реакции 7 Реакции на РКВ 8 ВнезапнаясмертьОбразование гематомы на шее при ЦАГ, выполняемойиз шейного доступа, может иметь серьезные последствия для больного.Так, формирование быстро увеличивающейся в объеме гематомы можетпривести к сдавлению дыхательных путей и асфиксии. В этой ситуациибыстрые действия анестезиолога (индукция анестезии и интубациятрахеи) крайне важны. Промедление с интубацией опасно не толькогипоксией- напряженная гематома может настолько сместить входв трахею и изменить нормальную анатомию ВДП, что интубация можетоказаться технически невыполнимой. В такой ситуации единственнымвыходом остается экстренная трахеостомия со всеми присущими ейпроблемами. Это осложнение характерно для шейного доступа и, естественно,отсутствует при бедренном. В настоящее время бедренный подходс использованием катетеризационной техники для проведения ЦАГшироко используется в зарубежных клиниках. Но этому подходу такжеприсущи свои осложнения, наиболее грозным из них является нарушениекровообращения в бедренной артерии в результате выраженного спазмаили даже тромбоза. Это осложнение развивается несколько отсроченнопосле окончания процедуры и может потребовать проведения не толькоинтенсивной сосудистой терапии, но и хирургического вмешательства.Одной из основных причин этого осложнения является ошибочное субинтимальноеили паравазальное введение контраста. При системном атеросклерозевысок риск эмболических осложнений, при которых источником эмболиислужат фрагменты бляшки. Развитие или усугубление имевшегося ранеевазоспазма может наблюдаться при проведении ЦАГ. Чаще всего оновозникает при длительных манипуляциях и введении больших объемовРКП. Относительно редко и главным образом у больных в остром периодеаневризматического САК может развиться резко выраженный спазм,имитирующий тромбоз (практически полное отсутствие контрастированияодного из сосудистых бассейнов мозга). В такой ургентной ситуацииможет потребоваться интраартериальное введение спазмолитиков (папаверин,нимодипин) или баллонная дилятация спазмированного сосуда. Результатыисследований показали, что, к сожалению, в/в профилактическоевведение спазмолитиков малоэффективно, зато хороший профилактическийэффект дает проведение ЦАГ в условиях общей анестезии. Поэтомуу больных с высоким риском развития вазоспазма целесообразно сразурассмотреть вопрос о проведении исследования в условиях общейанестезии. Разрыв вневризмы или АВМ редкое, но крайне тяжелоеосложнение при ЦАГ. Оно диагностируется по внезапному ухудшениюсостояния больного или по экстравазации контраста, если больнойобследуется в условиях общей анестезии. Чаще оно возникает в теченииисследования, но в одном из наших наблюдений у больного с аневризмойосновной артерии оно развилось в момент катетеризации сосуда.Естественно, что при развитии этого осложнения исследование должнобыть немедленно прекращено. При нарушении витальных функций следуетв условиях достаточно глубокой анестезии интубировать больногои после стабилизации состояния перевести в отделение интенсивнойтерапии. Развитие эпиприпадка также относительно редкое осложнениеЦАГ. В состав препаратов для седатации при проведении ЦАГ, применяемыхпрактически у всех больных, обязательно входит один из препаратовбензодиазепинового ряда. Поэтому если эпиприпадок развиваетсяв ходе исследования, это, как правило, отражает развитие тяжелойвнутричерепной катастрофы. Системные вегетативные реакции в видетахикардии, брадикардии, индуцированных нарушений ритма и проводимости,а также остро развивающихся колебаний АД встречаются относительночасто, в особенности при проведении вертебральной ангиографии.Как правило они проходят самостоятельно и редко требуют проведенияспецифической терапии. Самым тяжелым осложнением является внезапнаясмерть больного. Наиболее вероятной причиной внезапной смертибольного во время проведения ЦАГ, по-видимому, является реакцияна РКП.

III.2. ЯМР-ТОМОГРАФИЯ

C позиции анестезиолога ЯМР-томографияимеет следующие особенности: большая длительность исследования-даже небольшое движение исследуемого на любом этапе процедурыможет дать некачественное изображение и потребовать повторногоисследования- небольшая, узкая, практически замкнутя камера томографа,куда помещается исследуемый- наличие выраженных шумовых эффектовво время исследования- действие сильного постоянного магнитногополя и связанные с этим проблемы. Последний момент является принципиальноважным и многогранным. Так, проблемы, обусловленные сильным магнитнымполем, могут быть следующими: 1) эффекты статического магнитногополя на клеточные и физиологические функции организма, а такжеего эффект на металлические импланты- 2) нагревание тела- 3) возможнаяутечка криогена. Сильное магнитное поле влияет на процессы клеточногоэлектрогенеза (индуцированные визуальные фосфены, вызванные потенциалы)и реологические свойства клеток крови. Однако наиболее опасенэффект магнитного поля на металлические импланты металлическиепротезы, инородные тела, водители ритма и нейростимуляторы. Причемесли простые металлические предметы (протез тазобедренного сустава)в условиях сильного магнитного поля могут нагреваться или смещаться,то сложные устройства могут серьезно выходить из строя, что представляетнамного большую опасность [20- 23- 25]. Поэтому, согласно рекомендацииизготовиля, таким пациентам запрещено приближаться к камере ЯМР-томографа.Повышение температуры тела во время МРТ-исследования редко превышает1(С и представляет опасность только для больных с нарушенной терморегуляцией[73]. Методы анестезии. У исследуемых больных, которым требуетсяпомощь анестезиолога (дети, больные с клаустрофобией, психическимиотклонениями, нарушениями функций жизненно важных органов и систем),могут быть использованы либо седатация, либо общая анестезия [38-41- 42- 53- 54- 57- 69- 74- 77- 80- 83- 90]. При использованииседатации искусство анестезиолога заключается в правильном выборепрепарата и дозы. В противном случае исследование приходится прерыватьдля введения дополнительной дозы анестетика. По нашему опыту схорошим эффектом могут быть применены следующие препараты: кетамин(в/в и в/м), бензодиазепины, дроперидол, ГОМК и диприван [10].При проведении общей анестезии с помощью ингаляционных анестетиковнаиболее серьезной является проблема выбора наркозного аппарата[31- 44- 57- 64- 67 69]. Она может решаться двумя способами: 1)использование обычного респиратора, расположенного на удалении(не менее 5 метров по рекомендации производителей томографа) откамеры прибора или вообще вне комнаты для исследования. Естественно,что при этом требуются шланги большой длины и, соответственно,изменение дыхательного объема [31- 39- 56- 64]- 2) использованиеспециальных аппаратов, не содержащих ферромагнитных частей (типаOhmeda Excel MRI или Lung Respiratory System Pneu Pac) [31]. Современныеимпортные испарители, как правило, не содержат ферромагнитныхчастей, но их работа может нарушаться в непосредственной близостиот сильного магнитного поля [45]. Следует помнить также, что металлическихфрагментов не должны содержать ни интубационные трубки, ни ларингеальныемаски [33- 66]. Мониторинг во время проведения МРТ [18- 35- 37-38- 42- 59- 78- 81- 84]. Cтандарты мониторинга при МРТ, разработанныеамериканской ассоциацией анестезиологов (ASA), содержат 15 (!)параметров контроля [40]. Но даже авторы признают трудность реализацииэтих стандартов. Поэтому разумной альтернативой может быть следующийвариант. Контроль дыхания и оксигенации: 1) движение грудной клетки(специальная резиновая капсула, фиксируемая на груди больного)-2) капнограмма side-stream (но из-за очень длинной трубки возможнозанижение значений EtCO2)- 3) пульсовая оксиметрия (в настоящеевремя есть коммерчески доступные пульсовые оксиметры, работающиев сильном магнитоном поле)- 4) в случае сомнения в эффективностиИВЛ контроль газов крови. Гемодинамика: 1) пальцевая плетизмография-2) неинвазивное АД (но нужны очень длинные трубки). Пробуждение.Глубокая анестезия при МРТ-исследовании не нужна. После окончанияисследования и до полного пробуждения больные находятся в специальнойкомнате под наблюдением опытного персонала. Отпустить больногопосле исследования, проведенного в условиях общей анестезии, можеттолько анестезиолог, проводивший анестезию.

III.3. МИЕЛОГРАФИЯ

При проведении этого исследования наиболеенеприятным для больного является момент люмбальной пункции, котораявыполняется под местной анестезией. Поверхностная седатация иместная анестезия вполне достаточны для проведения миелографииу большинства больных. Общая анестезия может потребоваться у детейи психически измененных больных. Определенные проблемы может представлятьукладка для исследования больных с сильным болевым синдромом.У таких больных возможно введение вместе с РКП небольшой дозыместного анестетика. Изменение положения тела вместе со столомпосле введения РКП может вызвать выраженные постуральные реакциикровообращения. Как и при других способах введения возможны, немедленныеи отсроченные реакции на РКП.

IV. ПРОБЛЕМА РЕАКЦИЙ НА РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕПРЕПАРАТЫ

При современных нейрорентгенологическихисследованиях РКП вводятся внутрисосудисто (интраартериально,в/в) и субарахноидально [12- 13- 27]. Субарахноидальное введениеРКП представляет наибольшую опасность для больного, и требованияк РКП, применяемым субарахноидально, намного жестче [3- 12- 13-50- 79]. По своим физико-химическим свойствам РКП, применяемыев настоящее время в НР, могут быть разделены на следующие группы.1. Ионнные РКП (Верографин, Урографин, Тразограф). Они используютсядля внутрисосудистого введения при проведении ЦАГ и КТ, но ихприменение связано с относительно высоким процентом осложненийи побочных реакций. Отличительными особенностями ионных РКП являютсяих высокая осмоляльность и наличие электрозаряда у молекул. Внастоящее время доказано, что именно эти свойства ответственныза целый ряд осложнений, присущих ионным РКП (например, высокаяосмоляльность ионных РКП определяет болевые ощущения при внутрисосудистомвведении) [12- 13- 27- 65]. 2. Неионные РКП (Омнипак, Ультравист)используются как для внутрисосудистого, так и для субарахноидальноговведения. Молекулы неионных РКП являются электронейтральными,а осмоляльность этих растворов намного ниже по сравнению с ионнымиРКП. Это, по-видимому, и определяет намного меньшее количествоосложнений, связанных с применением этих РКП. Указанные выше препаратыиз группы неионных РКП являются мономерами и имеют преимуществаперед ионными РКП [36- 43- 71]. Так, по данным Henry, смертностьпосле применения ионных РКП составляет 23,3 на 10 млн введений,а при использовании неионных РКП 3,9 на 10 млн введений [36].Однако в настоящее время синтезирован димерный препарат из этойгруппы Изовист, предназначенный специально для субарахноидальноговведения ввиду своей крайне низкой нейротоксичности. Существеннымнедостатком последнего РКП является его дороговизна [12- 13].Кроме того, в настоящее время синтезированы и используются в клиническойпрактике специальные контрастные препараты для магнитно-резонанснойтомографии на основе гадолиниума-ДТПА Магневист и Омнискан, которыетоже, как выяснилось, могут вызывать реакции [53]. Осложненияи побочные реакции, возникающие при использовании РКП, перечисленыв табл. 6. Таблица 6 Осложнения и побочные реакции при использованииРКП Способ введения Характер осложнения 1 Внутрисосудистое Головнаяболь, тошнота, рвота, жжение и боль при введении в сосуд, тяжелыеаллергические реакции в виде анафилактического шока и сосудистогоколлапса, внезапная смерть 2 Субарахноидальное Локальная болезненностьв месте иньекции, головная боль, тошнота, рвота, гипертермия,менингизм, тяжелые анафилактические реакции, внезапная смертьТяжелые аллергические реакции, проявляющиеся анафилактическимшоком или сосудистым коллапсом, представляют серьезную опасность.К счастью, они встречаются относительно редко в 2 8% введений[32]. Самым редким, но и самым тяжелым осложнением является внезапнаясмерть больного [13- 27- 28- 48- 63- 71- 76- 89]. Терапия и профилактикареакций на РКП складывается из следующих мероприятий. Тщательныйсбор анамнеза с целью выявления факторов риска. Наличие у исследуемогополивалентной аллергии на лекарственные препараты, аллергии найод и морепродукты (все РКП являются йодсодержащими), тиреотоксикоза,факта приема бета-блокаторов, указаний в анамнезе на уже имевшиеместо факты реакции на РКП являются факторами риска [43- 47- 48].У этих больных мы стараемся не использовать РКП вообще, но еслиэто невозможно, то перед их введением обязательно используем в/впремедикацию, в состав которой входят один из антигистаминныхпрепаратов, нейролептик и транквилизатор. Хорощий профилактическийэффект, по данным литературы, дает предварительное введение 30мг преднизолона [32]. Эффективность методики предварительноготестирования реакции пациента на РКП при введении его малой дозыявляется спорной. С одной стороны малая доза РКП также может вызватьтяжелую аллергическую реакцию, с другой стороны, описано развитиетяжелых реакций на РКП после негативного результата тестирования[27- 28]. В связи с этим большинство авторов не рекомендуют проведениетестирования. Важнейшим моментом профилактики реакций на РКП,по нашему мнению, является соблюдение безопасных концентрациййода и строгого расчета объема РКП по массе тела больного. Так,в настоящее время коммерчески доступны РКП с содержанием йода200, 240, 300 и 370 мг/мл раствора. При миелографии у детей мыиспользуем РКП с концентрацией 200, у взрослых 240 мг/мл. Припроведении КТ 240 и 300 мг/мл, и церебральной ангиографии 300и 370 мг/мл. К сожалению, далеко не все реакции на РКП можно предугадать,и значительный процент их развивается абсолютно неожиданно. Поэтомукрайне важно, чтобы место, где проводятся НР-исследования, былооборудовано всем необходимым для проведения мер интенсивной терапиии реанимации, включая интубацию трахеи, трахеостомию, ИВЛ, кислородотерапиюи отсасывание, пункции-катетеризации вен, инфузионной терапиии дефибриляции [1- 32].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Различные нейрорентгенологические исследованияв настоящее время являются важнейшей частью диагностического процессау больных с самой разнообразной патологией головного и спинногомозга. Проведение этих исследований сейчас не представляет каких-либопроблем с технических позиций, но у целого ряда больных оказываетсяневыполнимой задачей без привлечения анестезиолога. Подготовка,седатация и обездвиживание больных при НР-исследованиях, оптимизацияусловий их проведения, контроль и поддержание жизненно важныхфункций, неотложная диагностика, терапия и профилактика возможныхосложнений вот далеко не полный спектр деятельности анестезиологав нейрорентгенологическом отделении. Успешная работа с амбулаторнымибольными, которые составляют большинство, и в особенности с детьми,требует большого опыта, знаний, причем не только по своей, нои по смежным дисциплинам и, конечно, клинической интуиции. Поэтомумы считаем, что в отделении нейрорентгенологии должны работатьнаиболее квалифицированные анестезиологические кадры из врачебногои сестринского персонала.

ЛИТЕРАТУРА

Антонов В.А., Корниенко В.Н., РагозинЮ.Г. и др. Значение анестезиологического обеспечения в профилактикеосложнений при церебральной ангиографии у нейрохирургическихбольных. // В кн.: Интенсивная терапия, реанимация и анестезияв нейрохирургии. М.1982. с.166-172.
Арутюнов А.И., Корниенко В.Н. Тотальнаяцеребральная ангиография. М.Мед.1971. 167 с. Арутюнов Н.В. Неионныерентгеноконтрастные вещества в нейродиагностике. Дисс. Канд.мед. наук. Москва 1997 г. 185 с.
Корниенко В.Н. Летальные исходы прицеребральной ангиографии.// В кн.: Материалы конференции молодыхнейрохирургов. М.1965. с.373-376.
Корниенко В.Н. Ошибки, опасности иосложнения при катетеризационной церебральной ангиографии.//В кн.: Труды Горьковского мед. института. Горький. 1969. Вып.39с.153-159.
Корниенко В.Н., Шубин В.С. Обезболиваниепри нейрорентгенологических обследованиях. Методические рекомендации.М. 1977.
Корниенко В.Н. Функциональная церебральнаяангиография. Л.Мед. 1981. 216 с. Корниенко В.Н., Озерова В.И.Детская нейрорентгенология. М.Мед. 1993. 446 с.
Коновалов А.Н., Корниенко В.Н. Компьютернаятомография в нейрохирургической клинике. М.Мед. 1985. 230 с.Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Магнитно-резонанснаятомография в нейрохирургии. М. Видар. 1977. 427 с.
Маневич А.З., Корниенко В.Н., СалалыкинВ.И. Нейрорентгенологические исследования.// В кн.: МаневичА.З., Салалыкин В.И. Нейроанестезиология. М.Мед. 1977. С.215-227.
Свиридов П.В., Свиридов Н.К., ШимановскийН.Л. Контрастные средства. М.Мед.1993. 256 с. Фролова М.И. Водорастворимыерентгеноконтрастные препараты: фармакокинетика, биологическоедействие, токсикология.// В кн.: Омнипак прогресс в общей рентгенологии.М. А/О Лучевая диагностика. 1994. 208 с.
Abel M., Friedburg H. Medication unduberwachung junger padiatrische patienten bei NMR untersuchungen.//Anaesthesist. 1987. Bd. 36 s.137-139.
Armsread V. Pediatric sedative methods:an update.// IARS Suppl. Anesth. Analg. 1998. p.1-5.
Arosio E.M., Gramegna M., Sawoia G.et al. Anestesia con propofol in respiro spontaneo in pazientipediatrici sottoposti a risonanza magnetica nucleare.// MinervaAnestesiol. 1993. T. 59. p.759-762.
Bank W.O., Kerber C.W. Medical hypnosisduring therapeutic embolisations of the carotid and vertebralarteries.// Neuroradiology. 1979. V.17. p. 249-252.
Bell C., Coute A.H. Monitoring oxygenationand ventilation during magnetic resonance imaging: a pictorialassay.// J. Clin. Monit. 1996. V. 12. p.71-74.
Badabe A.M., Floras P., Ekutsu M.,et al. Contribution de l`alfentanil dans l`anesthesie a l`alfatesineen perfusion a debit constant. Etude de 200 cas en neuroradiologie.//Agressologie. 1984. T. 25. p. 703-707.
Brown T.R., Goldstein B., Little J.Severe burns resulting from magnetic resonance imaging withcardiopulmonary monitoring.// Am. J. Phys. Med. Rehabil. 1993.V.72. p.166-167.
Burke A., Pollock J. Propofol andpaediatric MRI.// Anaesthesia. 1994. V. 49. p.647. Campkin T.V.General anaesthesia for neuroradiology.// Br.J.Anaesth. 1976.V. 48. p.783-789.
Carriero A., Tonni A.G., Bosco G.,et al. Problemi anestesiologici in risonanza magnetica.// Radiol.Med. 1994. T. 88. 6 p.847-851.
Colombo N., Arosio E.M., Levati A.,et al. Total intravenous anesthesia with propofol in pediatricpatients for MR examination.// Am. J. Neuroradiol. 1994. V.15. p.1967-1968.
Crofts S., Campbell A. A source ofartefact during general anaesthesia for magnetic resonance imaging.//Anaesthesia. 1993. V. 48. p.643.
Dallas S.H. Total intravenous anaesthesiafor neurosurgery and neuroradiology.// Anaesthesia. 1980. V.35. p. 462-466.
Dawson P., Clauss (eds.). Contrastmedia in practice. Questions and answers. Springer Verl. Berlinetc. 1993. 246 p. Fareed J., Moncada R., Messmore H.L.Jr., etal. Molecular markers of contrast mrdia-induced adverse reactions.//Semin. Thromb. Hemost. 1984. V. 10. p.306-328.
Frankville D.D., Spear R.M., DyckJ.B. The dose of propofol required to prevent children frommoving during magnetic resonance imaging.// Anesthesiology.1993. V.79. p.953-958.
Fried M.P., Hsu L., Topulos G.P.,et al. Image-guided surgery in a new magnetic resonance suite:preclinical considerations.// Laryngoscope. 1996. V. 106. p.411-417.
Gemma M., Bricchi M., Ferrazza C.,et al. Anestesia generale per la risonanza magnetica. Esperienzasu 100 casi.// Minerva Anestesiol. 1992. T. 58. p.415-418.
Greenberger P.A. Contrast media reactions.//J. Allergy Clin. Immunol. 1984. V. 74. p. 600-605.
Guez M., Salino D. Le masque laryngeen anesthesie pour MRI: attention aux nouvelles valves! // Ann.Fr. Anesthesiol. Reanim. 1993. T. 12. p. 609-610.
Hachet J.L., Dro P. Anesthesie enneuroradiologie avec alfatesine et fentanyl administres en perfusiona debit constant.// Anesth. Analg. 1976. T. 33. p. 915-924.Henneberg S., Hok B., Wiklund L., et al. Remote auscultatorypatient monitoring during magnetic resonance imaging.// J. Clin.Monit. 1992. V. 8 N. 1 p.37-43.
Henry D.A., Evans D.B., RobertsonJ. The safety and cost-effectiveness of low osmolar contrastmedia. Can economic analysis determine the real worth of a newtechnology? // Med. J. Austr. 1991. V. 154. p.766-772.
Hipp R., Nusser H., Eisler K., etal. Anaesthesie bei der kernspinotomographie (KST).// Anaesthesist.1987. Bd. 36. s. 19-22. Holshouser B.A., Hinshaw D.B.Jr., ShellockF.G. Sedation, anesthesia, and physiologic monitoring duringMR imaging: evaluation of procedures and equipment.// J. Magn.Res. Imag. 1993. V. 3. p. 553-558.
Jackson E., Tan S., Yarwood G., etal. Increasing the length of the expiratory limb of the Ayre`sT-piece: implications for remote mechanical ventilation in infantsand young children.// Br.J.Anaesth. 1994. V. 73. p. 154-156.
Jorgensen N.H., Messik J.M.Jr., GrayJ., et al. ASA monitoring standards and magnetic resonance imaging.//Anesth. Analg. 1994. V. 79. p. 1141-1147.
Kain Z.N., Gaal D.J., Kain T.S., etal. A first-pass cost analysis of propofol versus barbituratesfor children undergoing magnetic resonance imaging.// Anesth.Analg. 1994. V. 79. p. 1102-1106.
Karlik S.J., Heatherley T., PavanF., et al. Patient anesthesia and monitoring at a 1,5-T MRIinstallation.// Magn. Reson. Med. 1988. V. 7. p.210-221.
Katayama H., Yamaguchi K., KozukaT., et al. Adverse reactions to ionic and nonionic contrastmedia. A report from Japanese committee on the safety of contrastmedia.// Radiology. 1990. V. 175. p.621-628.
Koller J., Seal R. A simple anaestheticdelivery system for magnetic resonance imaging.// Can. J. Anaesth.1998. V. 45. p. 190.
Kross J., Drummond J.C. Succesfuluse of a Fortec-II vaporiser in the MRI suite: a case reportwith observations regarding magnetic field-induced vaporizeraberrancy.// Can. J. Anaesth. 1991. V. 38. p. 1065-1069.
Janvier G. Utilisation du Diprivanen radiologie.// Ann. Fr. Anesth. Reanim. 1994. T. 13. p. 589-592.
Lang D.M., Alpern M.B., VisintainerP.F., et al. Elevated risk of anaphylactoid reaction from radiographiccontrast media is associated with both beta-blocker exposureand cardiovascular disorders.// Arch. Intern. Med. 1993. V.153. p.2033-2040.
Lasser E.C., Lyon S.G., Berry C.C.Reports on contrast media reactions: analysis of data from reportsto the U.S. Food and Drug Administration.// Radiology. 1997.V. 203. p. 605-610.
Levati A., Colombo N., Arosio E.M.,et al. Propofol anaesthesia in spontaneously breathing paediatricpatients during magnetic resonance imaging.// Acta Anaesthesiol.Scand. 1996. V. 40. p. 561-565.
Maly P., Almen T., Golman K., et al.Excitative effects in anaesthetized rabbits from subarachnoidallyinjected iso- and hyperosmolar solutions of iohexol and metrizamide.//Neuroradiology. 1984. V. 26. p. 131-136.
Manninen P.H., Gignac E.M., Gelb A.W.,et al. Anesthesia for intervention neuroradiology.// J. Clin.Anesth. 1995. V. 7. p.448-452.
Manuli M.A., Davies L. Rectal methohexitalfor sedation of children during imaging procedures.// Am. J.Roentgenol. 1993. V. 160. p. 577-580.
Murphy K.J., Brunberg J.A., CohanR.H. Adverse reactions to gadolinium contrast media: a reviewof 36 cases.// Am. J. Roentgenol. 1996. V. 167. p. 847-849.
Murphy K.J., Brunberg J.A. Adult claustrophobia,anxiety and sedation in MRI.// Magn. Reson. Imag. 1997. V. 15.p. 51-54.
Murray D.J., Schmid C.M., Forbes R.B.Anesthesia for magnetic resonance imaging in children: a lowincidence of protracted post-procedure vomiting.// J. Clin.Anesth. 1995. V. 7. p.232-236.
Neumark J., Petricek W., Schramm W.Patientenferne beatmung und narkose bei der kernspintomographie.//Anaesthesist. 1989. Bd. 38. s.273-277.
Patteson S.K., Shesney J.T. Anestheticmanagement for magnetic resonance imaging: problems and solutions.//Anesth. Analg. 1992. V. 74. p. 121-128.
Peden C.J., Menon D.K., Hall A.S.,et al. Magnetic resonance for the anaesthesist. Part II. Anaesthesiaand monitoring in MR units.// Anaesthesia. 1992. V. 47. p.508-517.
Peden C.J., Daugherty M.O., ZorabJ.S. Fibreoptic pulse oximetry monitoring of anaesthetized patientsduring magnetic resonance imaging.// Eur. J. Anaesth. 1994.V. 11. p. 111-113.
Petididier M., Margarot M., BlanchetP., et al. Anesthesie generale en neuroradiologie chez le nourissonat l`enfant. De la tomo-encephalographie gazeuse a la tomodensometrie.//Anesth. Analg. 1981. T. 38. p. 469-473.
Pfeifer G., Solymosi L., Grimm R.,et al. Anasthesie in der neuroradiologie.// Anasth. Intensivether.Notfallmed. 1984. Bd. 19. s. 57-59.
Pickerodt V.W. Anasthesie bei neuroradiologischenuntersuchungen. Ergebnisse eine unfale bei 208 kliniken.// Anaesthesist.1978. Bd. 27. s. 510-515.
Porri F., Pradal M., Fontaine J.L.,et al. Reactions aux produits de contraste iodes.// Presse Med.1993. T. 22. p.543-549.
Prien T., Miele B., Bongartz G., etal. Magnetresonanztomographie: eine patientennahes system furbeatmung und uberwachung. // Anaesthesist. 1989. Bd. 38. s.323-326.
Pyles S.T., Pashayan A.G. Anesthesiaand neuroradiology: considerations regarding metrizamide.//Anesthesiology. 1983. V. 58. p.590-591.
Rafferty C., Burke A.M., Cossar D.F.,et al. Laryngeal mask and magnetic resonance imaging.// Anaesthesia.1990. V. 45. p.590-591. Rao C.C., McNiece W.L., Emhardt J.,et al. Modification of an anesthesia machine for use duringmagnetic resonance imaging.// Anesthesiology. 1988. V. 68. p.640-641.
Rao C.C., Krishna G., Embardt J. Anesthesiamachine for use during magnetic resonance imaging.// Anesthesiology.1990. V. 73. p. 1054-1055.
Rao C.C., Krishna G. Anaesthetic considerationsfor magnetic resonance imaging.// Ann. Acad. Med.Sing. 1994.V. 23. p.531-535.
Rolly G. Clinical expirience withnaloxone in neuroradiology.// Acta Anaesthesiol. Belg. 1977.V. 28. p. 233-244.
Rydberg J., Charles J., Aspelin P.Frequency of late allergy-like adverse reactions following injectionof intravascular non-ionic contrast media. A retrospective studycomparing a non-ionic monomeric contrast medium with a non-ionicdimeric contrast medium.// Acta Radiol. 1998. V. 39. p. 219-222.
Shorten G.D., Armstrong D., Roy W.I.,et al. Assessment of the effect of head and neck position onupper airway anatomy in sedated paediatric patients using magneticresonance imaging.// Paediatr. Anaesth. 1995. V. 5. p. 243-248.
Shuman W.P., Haynor D.R., Guy A.W.,et al. Superficial and deep tissue temperature increases inanesthetized dogs during exposure to high specific absorptionrates in a 1,5 T MR imager.// Radiology. 1988. V. 167. p. 551-554.
Smith D.S., Askey P., Young M.L.,et al. Anesthetic management of acutely ill patients duringmagnetic resonance imaging.// Anesthesiology. 1986. V. 65. p.710-711.
Soret J. Association flunitrazepam-phenopheridineen neuroradiologie sans intubation.// Cah. Anesthesiol. 1984.T. 32. Suppl. p. 41-45. Spring D.B., Bettmann M.A., Barkan H.E.Nonfatal adverse reactions to iodinated contrast media: spontaneousreporting to the U.S. Food and Drug Admenistration, 1978-1994.//Radiology. 1997. V. 204 p. 325-332.
Steib A., Schwartz E., Stojeba N.,et al. Anesthesie pour examen IRM.// Ann. Fr. Anesth. Reanim.1994. T. 13. p. 373-380.
Taber K.H., Thompson J., Coveler L.A.,et al. Invasive pressure monitoring of patients during magneticresonance imaging.// Can. J. Anaesth. 1993. V. 40. p.1092-1095.
Tahta K., Ozgen T., Berker M., etal. Status epilepticus following iohexol myelography.// Neuroradiology.1993. V. 35. p. 322-323.
Ten Broecke P., Vercanteren M., CoppejanH., et al. Safe and simple an alternative technique for anaesthesiaduring magnetic resonance imaging (MRI).// Eur.J. Anaesthesiol.1997. V. 14. p. 343
Tommasino C., Baretta L., Cozzi S.,et al. Il monitoraggio del paziente pediatrico in corso di risonanzamagnetica con un magnete superconduttore.// Minerva Anestesiol.1991.T.57. p.7-11.
Vangerven M., Van Hemelrijck J., WountersP., et al. Light anaesthesia with propofol for paediatric MRI.//Anaesthesia. 1992. V. 47. p. 706-707.
Velluto L., Baldassare N., MarianiL. Assistenza anestesiologica a pazienti in eta pediatrica dasottoporre a risonanza magnetica.//Minerva Anestesiol. 1989.T. 55. p. 355-357.
Volle E., Park W., Kaufmann H.J. MRIexamination and monitoring of pediatric patients under sedation.//Pediatr. Radiol. 1996. V. 26. p. 280-281.
Walters F.J. Anaesthesia for neuroradiology.//Br. J. Hosp. Med. 1987. V. 38. p. 351-356.
Weston G., Strunin L., Amudson G.M.Imaging for anaesthetists: a review of the methods and anaestheticimplications of diagnostic imaging techniques.// Can. Anaesth.Soc. J. 1985. V. 32. p. 552-561.
Wolfe T.M., Rao C.C. Anesthesia outsidethe operating room.// Semin. Pediatr. Surg. 1992. V.1. p. 81-87.
Wouters P.F., Van Aken H. Magneticresonance imaging in children: role of the anaesthesiologist.// Eur. J. Anaesth. 1997. V. 14. p. 236-238.
Yasuda R., Munechika H. Delayed adversereactions to nonionic monomeric contrast-enhanced media.// Invest.Radiol. 1998. V. 33. p. 1-5.
Young A.E., Brown P.N., Zorab J.S.Anaesthesia for children and infants undergoing magnetic resonanceimaging: a prospective study.// Eur. J. Anaesthesiol. 1996.V. 13. p. 400-403.