Возможность применения некоторых методик регионарной анестезии в хирургии грыж межпозвонковых дисков

Операции удаления грыж межпозвонковых дисков - одни из рутинныхв плановой нейрохирургии. Наиболее частая локализация последних- поясничный отдел позвоночника. Традиционно при таких операцияхприменяются различные методики общей анестезии с использованиемкак ингаляционных, так и внутривенных анестетиков [3].

Учитывая, что подобного рода операции выполняются в зоне строгойсегментарной иннервации, вполне логично и обоснованно избежатьобщей анестезии, применив регионарную как более простую и относительнобезопасную.

По многочисленным статистическим данным регионарная анестезиясоставляет от 15 до 45% в общем объеме анестезиологических пособий[2]. В нашем лечебном учреждении доля регионарных анестезий составляет20-23%.

Сообщений об использовании методик регионарной анестезии в хирургиипозвоночника немного, но имеющиеся демонстрируют высокую эффективностьих применения.

Эпидуральная анестезия при оперативных вмешательствах на позвоночникеи спинном мозге является высокоэффективной методикой, обеспечивающейантистрессовую защиту организма при минимальной фармакологическойнагрузке, сопровождается гораздо меньшим количеством побочныхэффектов и осложнений, чем традиционная общая анестезия [3]. Операциина поясничном отделе позвоночника в условиях эпидуральной анестезиибупивакаином сопровождаются меньшей кровоточивостью, чем при использованииобщей анестезии, что объясняется снижением давления в венах эпидуральногопространства, дренированием крови в вены ног, компенсаторной вазоконстрикциейв телах поясничных позвонков со снижением внутрикостного давления[6]. Меньший объем кровопотери при дискэктомиях в поясничной областиотмечен и при использовании спинальной анестезии по сравнениюс общей анестезией [5]. У больных с гипертонической болезнью,ИБС операции на позвоночнике, выполненные в условиях спинальнойили эпидуральной анестезии, сопровождаются более стабильными показателямигемодинамики, меньшей вариабельностью ритма сердца, свидетельствующейоб адекватности анестезиологической защиты [11, 12].

В послеоперационный период эпизоды тошноты и рвоты встречаютсячаще после использования общей анестезии по сравнению с эпидуральнойи спинальной, потребность в назначении анальгетиков в первые послеоперационныесутки значительно выше после применения общей анестезии [5, 8].Сильные боли в послеоперационный период после ламинэктомии повышаютпослеоперационную летальность и количество осложнений. Введение3 мг морфина в эпидуральное пространство за 60 мин до начала операциисоздает эффективную послеоперационную анальгезию в течение 19-24ч, тогда как введение той же дозы морфина эпидурально после началаоперации создавало анальгезию в послеоперационном периоде на срокпорядка 8 ч при более высокой степени седации [7].

Анестетиком выбора все авторы считают бупивакаин. Сравнение эффективностиизобарического и гипербарического 0,5% раствора бупивакаина продемонстрировалопреимущество изобарического, при использовании которого отмеченлучший сенсомоторный блок [10]. Сведений о серьезных осложненияхэпидуральной и спинальной анестезии при ламинэктомиях в доступнойлитературе не содержится, тогда как неудачи встречаются, хотяи достаточно редко и, как правило, у пациентов, оперированныхповторно в той же зоне. Неудачи вызваны трудностью пункции эпидуральногопространства и нарушением распределения препарата [9]. Целью нашейработы является демонстрация возможности широкого применения спинальнойи спинально-эпидуральной анестезии в периоперационный период убольных с грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.

Материал и методы

Операции удаления грыж межпозвонковых дисков в условиях спинальнойи спинально-эпидуральной анестезии выполнены у 62 пациентов, изкоторых 42 женщины и 20 мужчин. Возраст пациентов от 20 до 60лет. Сопутствующая патология (ИБС, гипертоническая болезнь, хроническийбронхит, полиаллергии) выявлена у 20 больных. Локализация грыж- S1-L5-3. Повторные операции выполнены у 5 больных.

Спинальная анестезия применена у 40 больных, спинально-эпидуральная- у 22. Все анестезии выполнены в положении пациентов на боку,что позволяет создать достаточную степень седации без опасенияразвития ортостатических изменений гемодинамики. Выполнению анестезийпредшествует быстрая (в течение 20-30 мин) инфузионная подготовкакристаллоидами. Спинальная анестезия выполнена иглами №250 "pencil-point"фирмы PORTEX, уровень пункции субарахноидального пространстваL2-L3. В качестве анестетика применяем Mаркаин спинальный изобарический0,5% - 20 мг фирмы ASTRA-ZENEKA.

Спинально-эпидуральные анестезии выполнены инструментарием фирмыPORTEX.

Комплектация набора для спинально-эпидуральной анестезии: иглаTuohy № 18G или 16G, игла для пункции субарахноидального пространстватипа "pencil-point" № 27G, подобранная по длине таким образом,что, будучи введенной в иглу Tuohy, выступает за край ее клювана 10 мм. Необходим также шприц низкого сопротивления для верификацииэпидурального пространства, катетер, адаптер и фильтр. Имеетсявариант полной комплектации в одном наборе.

Методика выполнения спинально-эпидуральной анестезии:

1 этап. Пункция эпидурального пространства иглой Tuohyне выше уровня L2-L1.

2 этап. Поворот клюва иглы Tuohy каудально.

3 этап. Введение спинальной иглы в просвет эпидуральной до ощущениялегкого провала с последующим медленным извлечением мандрена.Появление ликвора в прозрачном павильоне спинальной иглы свидетельствуето правильном расположении ее конца. Медленное извлечение мандренаиз тонких игл создает разрежение в просвете иглы и способствуетболее быстрому появлению ликвора в павильоне. В противном случаеотсутствие ликвора в павильоне может привести к ложноотрицательномувыводу о неверном расположении конца иглы и повторным пункциям,травмирующим внутренний листок твердой мозговой оболочки и повышающимвероятность постпункционных цефалгий.

4 этап. Введение местного анестетика субарахноидально. Мы используемспинальный изобарический маркаин 0,5% в дозе 20 мг. На этом этапеследует обратить внимание на некоторые нюансы. Спинальная игла,располагающаяся в просвете эпидуральной, будучи очень тонкой,свободно смещается в передне-заднем направлении и в процессе притиркишприца с местным анестетиком к павильону может быть дистопированав переднее либо заднее эпидуральное пространство, куда и будетвведен анестетак. Естественно, спинальная анестезия в этом случаене наступит. Определенный процент неудач при выполнении спинальнойанестезии обусловлен именно этим механизмом. Фирмой PORTEX предложенусовершенствованный вариант набора для спинально-эпидуральнойанестезии, суть которого в наличии специального фиксатора, жесткостабилизирующего спинальную иглу в просвете эпидуральной и предотвращающегосмещение спинальной иглы в процессе присоединения к ней шприца.Из 22 спинально-эпидуральных анестезий 12 выполнены стандартныминструментарием, и одном случае 4 этап пришлось повторять. 10анестезий выполнены усовершенствованным набором, неудач не было.

5 этап. Удаление спинальной иглы и поворот эпидуральной иглыклювом краниально с последующим введением катетера в эпидуральноепространство краниально на 3-4 см. Манипуляции с клювом иглы Tuohyпризваны разобщить место пункции субарахноидального пространствас местом предполагаемого контакта катетера с внутренним листкомdura mater и тем самым предотвратить гипотетически возможное проникновениеэпидурального катетера субарахноидально. Установку эпидуральногокатетера завершаем введением через него в эпидуральное пространство4-5 мг морфина в расчете на длительное послеоперационное обезболиваниеи более гладкое течение анестезии в ходе операции.

Наличие катетера в эпидуральном пространстве позволяет пролонгироватьанестезию при увеличении времени операции, превышающего лимитспинальной анестезии, а также создавать эффективную послеоперационнуюанальгезию.

В наших наблюдениях продолжительность операций не превышала 2ч, и дополнительного введения местного анестетика в эпидуральноепространство не требовалось. У всех пациентов, оперированных вусловиях спинально-эпидуральной анестезии, катетер в эпидуральномпространстве был оставлен на срок от 1,5 до 2 сут. В качествесредства послеоперационной анальгезии использовали маркаин 0,25%в дозе 10-15 мг. Интервалы введения 4-5 ч. Повторное введениеморфина в эпидуральное пространство в дозе 4-5 мг проводили, какправило, через 18 -20 ч после предоперационного его применения.Послеоперационную анальгезию стремимся проводить в предупредительномрежиме, не допуская возникновения жалоб больных на болевые ощущения.

Обязательным компонентом регионарных анестезий является седация.На наш взгляд, методом выбора может быть Дормикум - бензодиазепинс коротким периодом полувыведения, обладающий прогнозируемым дозозависимыманксиолитическим, седативным, снотворным эффектами, вызывающийантероградную амнезию. Премедикацию выполняем в палате за 30 миндо подачи больного в операционную. Доза Дормикума 0,1 мг/кг в/м.После укладывания больного на операционный стол начинаем инфузионноевведение препарата шприцевым насосом со скоростью 0,07-0,1 мг/кг/ч.

Наблюдение за состоянием больных в периоперационный период заключаетсяв регистрации ЭКГ, ЧСС, АДс, АДд, САД неинвазивным методом, Sp02,темпа диуреза, КЩС. Важный показатель эффективности анестезии– вербальная оценка ее качества самим пациентом.

Результаты наблюдений

Несмотря на то, что спинальная анестезия известна более ста лет,определенные предубеждения против ее использования в различныххирургических сферах имеются у триумвирата, принимающего участиев операции. Больные напуганы мифами о тяжелых последствиях "пункцииспинного мозга". Хирурги с недоверием относятся к смене стереотипов.Нельзя сказать, что анестезиологи, особенно учившиеся специальностив 70-е - 80-е годы, когда в стране безраздельно господствоваланейролептанальгезия, с энтузиазмом внедряют методики регионарнойанестезии в жизнь. Тем не менее, в нашей клинике сегодня 20% всеханестезий - регионарные, а 90% операций удаления грыж межпозвонковыхдисков за последние два года выполнено в условиях спинальной испинально-эпидуральной анестезии.

Применяя эти методики анестезии, считаем необхо димым воздействоватьна четыре звена образования, проведения и анализа ноцицептивногоимпульса - трансдукцию, трансмиссию, модуляцию и перцепцию [1],то есть на процессы зарождения импульса, его проведения по нервнымволокнам к нейронам задних рогов спинного мозга, обработки информациив последних, передаче информации в таламо-кортикальную зону сформированием психоэмоционального ответа на ноцицептивный стимул.

Проблема воздействия на трансдукцию у больных с грыжами дисковрешается постоянным приемом нестероидных противовоспалительныхпрепаратов, влияющих на биохимический механизм возникновения боли.Наиболее приемлемыми средствами являются диклофенак и кеторолак[4]. Мы применяем препарат Kетанов в дозе 30 мг в/м за 30-40 миндо начала операции.

Нам представляется, что седация мидазоламом (Дормикумом ), начатаяв палате и продолженная в ходе анестезии и операции, являетсявполне адекватным воздействием на процессы перцепции. У 73% больныхбыла отмечена антероградная амнезия, у остальных сохранялось комфортноепсихическое состояние. Неприятных сновидений, возбуждения не былони в одном случае. Не было жалоб и на неприятные ощущения привыполнении люмбальной пункции при спинальной анестезии или пункцииэпидурального пространства с последующим введением спинальнойиглы при выполнении спинально-эпидуральной анестезии. Следуетотметить, что выполнение пункций в условиях седации возможно тольков положении на боку во избежание ортостатических колебаний артериальногодавления, что в ряде случаев более сложно, нежели в положениисидя.

Собственно спинальная анестезия есть не что иное, как воздействиена трансмиссию ноцицептивного импульса. Принципиально важным считаемиспользование игл типа "pencil point" диаметром 25G и тоньше вкомбинации с интрадьюсером. Прохождение иглы такого типа субарахноидальноменее травматично. Использование техники введения спинальной иглычерез интрадьюсер предупреждает ее контакт с кожей, следами антисептика,попадание которых в ликвор может быть одной из причин постпункционныхцефалгий. В данном наблюдении головных болей не было зарегистрировано,хотя ежегодный опыт нашего отделения (более 2000 спинальных анестезий)свидетельствует о том, что в 2% случаев головная боль возникает.Латентный период развития сенсомоторного блока при использованииизобарического спинального 0,5% маркаина составил в среднем 13мин. Число блокированных сегментов 15-16, от S5 до Th 7-8. Качествоанестезии не зависело от того, оставался пациент на боку или укладывалсяна спину после введения местного анестетика.

Спинально-эпидуральная анестезия - методика более сложная и дорогая,нежели спинальная анестезия, однако, она существенно расширяетвозможности анестезиолога, так как сочетает надежность и эффективностьспинальной анестезии с принципом управляемости во времени благодаряиспользованию техники катетеризации периневральных структур. Внашей работе спинально-эпидуральная анестезия предусматриваетвведение в эпидуральное пространство морфина, взаимодействующегос опиатными рецепторами задних рогов спинного мозга, то есть влияниена модуляцию ноцицептивного импульса. При применении стандартныхнаборов для спинально-эпидуральной анестезии в двух случаях введениеместного анестетика субарахноидально не привело к развитию анестезии,причиной чего, по-нашему мнению, явилось смещение конца иглы изсубарахноидального пространства в процессе присоединения к еепавильону шприца. Повторная пункция с введением анестетика былаэффективна. Применение модифицированных наборов с фиксаторамиспинальной иглы в просвете эпидуральной не сопровождалось неудачами.Головных болей после применения спинально-эпидуральной анестезиине было.

В процессе анестезии всем пациентам проводили ингаляцию кислородас Fi02 0,4, частота дыхания составила 10-14 в минуту, Sp02 - 98-100%.По окончании операции и прекращении ингаляции кислорода Sp02 былоне ниже 95%. Вспомогательная или искусственная вентиляция легкихне потребовалась ни в одном случае.

Вазопрессорная поддержка эфедрином потребовалась 60% больных.Доза препарата не превышала 35 мг. Показанием к введению вазопрессорасчитаем снижение Адс и САД более чем на 30% у больных без сопутствующейпатологии сердечно-сосудистой системы, и более чем на 20% у больныхс ИБС и гипертонической болезнью. В наших наблюдениях инотропнаяподдержка потребовалась всем больным с сопутствующей патологиейсердечно-сосудистой системы, что свидетельствует о худших компенсаторныхвозможностях интактных отделов сосудистого русла у этой категориибольных. Последняя доза эфедрина применена не позднее 2 ч от началаразвития сенсо-моторного блока. У 5 больных отмечена синусоваябрадикардия, не связанная с высоким спинальным блоком. Мы расцениваемее как проявление токсичности анестетика. Терапия атропином иэфедрином методом "клинического титрования" вполне эффективна.

Объем инфузионной терапии за время операции составил 2000-2400мл кристаллоидов и дектранов (не более 400 мл полиглюкина). Кровопотеряво всех случаях была незначительная. Темп диуреза составил 1,4мл/кг/ч, что свидетельствует об адекватной почечной перфузии,характерной для эффективной анестезиологической защиты.

Все пациенты, оперированные в условиях спинально-эпидуральнойанестезии, по окончании оперативного вмешательства были госпитализированыв отделение интенсивной терапии для проведения продленной эпидуральнойанальгезии в течение 1,5-2 сут. Постоянное наблюдение анестезиолога-реаниматологаза больным с катетером в эпидуральном пространстве считаем обязательнымусловием безопасности методики.

Послеоперационную анальгезию проводим комбинацией морфина и маркаинав виде 0,25% раствора. Режим обезболивания - предупреждающий.Доза морфина при его предварительном введении до начала операциисоставила 4-5 мг в сутки однократно. Маркаин вводим болюсно по5,0-6,0 (12,5-15 мг ) с интервалом 4-5 ч, таким образом, его суточнаядоза не превышала 100 мг.

Качество анальгезии все пациенты расценили как отличное. Болевыеощущения практически отсутствовали. Гемодинамическая реакция наэпидуральное введение 0,25% маркаина была у всех больных незначительнаяи не требовала коррекции вазопрессорами и инфузионной терапией.Анальгезия 0,25% маркаином не сопровождается моторным блоком,что позволяет больным активно двигаться. Мы не встретили стольгрозного осложнения эпидуральной анальгезии морфином, как отсроченноебрадипноэ или апноэ, но считаем, что пульсовая оксиметрия и наблюдениеквалифицированного, готового к необходимым действиям, персоналасовершенно необходимы. Один пациент предъявлял жалобы на кожныйзуд, прекратившийся после окончания применения морфина, и у одногов течение первой послеоперационной ночи пришлось эвакуироватьмочу катетером.

Все больные в пред- и послеоперационный период были осмотреныневропатологом, углубления неврологического дефицита не отмечено.Верификация автора (хирург или анестезиолог) возможных неврологическихосложнений может представлять значительные методические трудности,но эта проблема требует специального обсуждения.

Заключение

Спинальная и спинально-эпидуральная анестезия - методики, имеющиеполное право на применение при операциях удаления грыж межпозвонковыхдисков поясничного отдела позвоночника. Спинально-эпидуральнаяанестезия позволяет трансформировать ближайший послеоперационныйпериод в весьма комфортное времяпрепровождение. Залогом эффективностии безопасности этих методик анестезии являются, помимо квалификациианестезиолога, наличие хорошего анестетика и современного инструментария.

Литература

1. Е.С. Горобец. Современное состояние проблемы послеоперационногообезболивания // Анальгезия в хирургии и интенсивной терапии:снижение потребности в наркотиках. Возможно ли это? Сателлитныйсимпозиум в рамках YII Российского национального конгресса "человеки лекарство". Москва. -2000 год. -с.3-14
2. В.А. Корячкин. В.И. Страшнов. Эпидуральная и спинномозговаяанестезия. -Санкт-Петербург, 1997. -52 с.
3. А.В. Соленкова. Эпидуральная анестезия при оперативных вмешательствахна позвоночнике и спинном мозге. Автореферат диссертации кандидатамедицинских наук. Москва, 2000 год. -24 с.
4. Г. Хоббс . Парентеральные нестерондные противовоспалительныепрепараты // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии.Освежающий курс лекций. Архангельск-Тромсе, 1998. -с. 169-174
5. W.S. Jellish, Z. ThaIji, K. Stevenson, J. Shea. A prospectiverandomized study comparing short- and intermediateterm perioperativeoutcome variables after spinal or general anesthesia for lumbardisk and laminectomy surgery. // Anesth. Analg., 1996 Sep: 83(3 ): p. 559-564
6. M. Kalkiuchi. Reduction of blood loss during spinal surgeryby epidural blockade under normotensive general anesthesia. //Spine-1997 Apr : 15- 22(8): p. 889-894
7. P. Kundra. Preemptive epidural morphine for postoperative painrelief after lumbar laminectomy. // Anesth. Analg -1997 Jul- 85(1):p. 135-138
8. S.D. Kuslich, C.L. Ulstrom, C.J. Michael. The tissue originof low back pain and sciatica: a report of pain response to tissuestimulation during operations on the lumbar spine using localanesthesia. // Orthop. Clin North Am -1991 Apr - 22(2): p. 181-187
9. N.E. Sharrock, B. Urquhart, R. Mineo. Extradural anesthesiain patients with previous lumbar spine surgery. // Br J Anaesth-1990 Aug- 65(2): p. 237-239
10. J.E. Tetzlaff, J. O`Hara, G. Bell, K. Grimm, H.J. Yoon. Influenceof baricity on the outcome of spinal anesthesia with bupivacainefor lumbar spine surgery. // Reg Anesth -1995 Nov- 20(6): p. 533-537
11. J.E. Tetzlaff, J.F. O`Hara, H.J. Yoon, A. Shubert. Heart ratevariability and the prone position under general versus spinalanesthesia. // J Clin Anesth - 1998 Dec- 10(8): p. 656-659
12 J.E. Tetzlaff, J.A. Dilgei, M. Kodsy, J. al-Bataineh, H.J.Yoon, G.R. Bell. Spinal anesthesia for elective lumbar spine surgery.// J Clin Anesth -1998 Dec- 10(8): p. 666-669