Спинальная анестезия

Dalens, PediatricRegional Anesthesia, 1988
Smith’s Anesthesia for Infants and Children,6th edition, 1996
Handbook of Clinical Anesthesia (J. B. LippincottCompany, 1991)

URL

1. Показания и противопоказания
А. Показания

Спинальная анестезия в педиатриивпервые была проведена в начале века. В настоящее время показаниямик проведению спинальной анестезии являются операции на нижнихотделах живота и операции на нижних конечностях у младенцев свысоким риском по развитию послеоперационных осложнений- ее проводятнедоношенным детям с респираторным дистресс-синдромом, а такжепациентам с различными аномалиями развития, повышающими риск проведенияобщей анестезии (ларинго- и трахеомаляция, врожденное недоразвитиехрящей гортани, тяжелая гипотрофия, макроглоссия, синдром ПьераРобена, синдром Дауна и врожденный порок сердца).

Ниже перечислены основныеособенности спинальной анестезии: 1) этот метод обеспечивает адекватнуюаналгезию на необходимом уровне- 2) спинальная блокада позволяетизбежать интубации трахеи в случаях, когда предполагается сложнаяинтубация- 3) местный анестетик при проведении спинальной анестезиивводится в чрезвычайно малых количествах. Calvert проводил спинальнуюблокаду у 26 новорожденных при хирургической коррекции миеломенингоцеле,однако этот метод тем не менее не получил широкого распространения.

Для длительного послеоперационногообезболивания у более старших детей и взрослых часто используютметод интратекального введения опиоидов. С этой целью при большихоперациях (например, операциях на открытом сердце) может бытьрекомендован морфин, однако интратекальное введение опиоидов являетсяпотенциально опасным мероприятием и требует тщательного послеоперационногомониторинга (опасность отсрочненной депрессии дыхания).

Б. Противопоказания
Противопоказания к проведению спинальнойблокады те же, что и для других центральных блокад. Они включаютв себя: 1) тяжелые системные заболевания (нарушение свертываниякрови, септицемия, менингит, неврологические нарушения, гиповолемия),2) инфекцию или дистрофические изменения в месте пункции, 3) аллергиюна местные анестетики, и 4) внутричерепную гипертензию или наличиеу пациента катетера, дренирующего цереброспинальную жидкость.
В. Альтернативные методырегионарного обезболивания
Основной альтернативой спинальнойблокаде в педиатрии является каудальная анестезия. Выбор междуспинальной анестезией или каудальной блокадой при малых операцияхна органах таза зависит скорее от опыта анестезиолога, нежелиот специфических показаний к проведению того или иного метода,поскольку обе методики могут быть выполнены у бодрствующих пациентов.Дозировки препаратов при проведении спинальной анестезии значительнониже, чем при каудальной блокаде, что может играть большое значениеу пациентов высокого риска. И, наконец, спинальная анестезия болеетрудоемка в том плане, что она требует проведения различных предупредителныхмероприятий, и не обеспечивает такого длительного обезболиванияв послеоперационном периоде, как каудальная блокада. Анатомия
А. Субарахноидальное пространствоСтруктуры центральной нервной системыокружены оболочками: снаружи- твердая мозговая оболочка, далееследует паутинная оболочка и затем плотно прилегающая к нервнойткани мягкая мозговая оболочка. Паутинная облочка представляетсобой нежную мембрану, окружающую спинной мозг и нервные корешкиспинномозговых нервов по их выходу из спинного мозга. Она отделенаот твердой мозговой оболочки потенциально существующим субдуральнымпространством, а от мягкой мозговой оболочки- субарахноидальнымпространством, заполненным цереброспинальной жидкостью.

В субарахноидальномпространстве располагаются соединительнотканные трабекулы, которыесоединяют паутинную и мягкую мозговую оболочки. Субарахноидальноепростванство головного мозга имеет расширенные участки, которыеназываются субарахноидальными цистернами и сообщаются сжелудочками мозга (рис. 3.54). Субарахноидальное пространствона уровне спинного мозга широкое, особенно в нижних отделах, гдеоно окружает нервные корешки, входящие в состав конского хвоста(рис. 3.55): этот расширенный участок субарахноидального пространстваберет свое начало от conus medullaris (тело позвонков L₁-L₂)и простирается до самых нижних отделов пространства (которое взависимости от возраста заканчивается на уровне S₄-S₂)и носит название люмбарной цистерны. Спинальную блокадуобычно проводят именно на уровне люмбарной цистерны.

Спинномозговая часть субарахноидальногопространства является продолжением краниальной ее части (где отсутствуюткакие-либо коммуникации между субдуральным и субарахноидальнымпространствами). Спинномозговая часть субарахноидального пространстванеполностью разделена на части двумя септами (рис. 3.56):

1. Дентикулярнойсвязкой, которая представляет собой фиброзную структуру,связывающую между собой мягкую и паутинную мозговые оболочкии которая располагается по всей длине спинномозговой частисубарахноидального пространства между вентральными и дорзальнымикорешками спинного мозга.

2. Субарахноидальнойсептой, другой фиброзной структурой, которая располагаетсяпо центру субарахноидального пространства и связывает паутиннуюи мягкую мозговые оболочки между собой- эта септа не являетсянепрерывной в шейных отделах субарахноидального пространства,но разделяет его на торакальном и поясничных уровнях на двепочти не сообщающиеся части.

Обе эти связки (особенносубарахноидальная септа) играют важную роль при выполнении спинальнойблокады.

Анатомия позвоночного канала у детейраннего возраста и у взрослых неодинакова. Спинной мозг у новорожденногоможет заканчиваться на уровне Т12-L3, т. е. ниже, чем у взрослых.В связи с этим спинальную пункцию у новорожденных предпочтительнеепроводить в промежутке L4-L5. На этом уровне расстояние от кожидо субарахноидального пространства у детей данной возрастной группысоставляет примерно 1-1.5 см. К концу первого года жизни дистальныйконец дурального мешка находится на уровне S1 (как и у взрослых),а спинной мозг заканчивается на уровне L1 (как и у взрослых).
Б. Цереброспинальная жидкость
Цереброспинальная жидкость- прозрачная,слабощелочная среда (рН 7.40-7.50), содержащая неорганическиесоли (примерно в таком же составе, как и в плазме), глюкозу (2/3от ее концентрации в плазме) и следы белка. В ней почти не бываетклеток (за исключением грудных детей)- она имеет специфическийсредний коэффициент гравитации 1.007 (в диапазоне 1.003-1.010).Цереброспинальная жидкость представляет собой ультрафильтрат плазмы,основное ее предназначение- механическая защита центральной нервнойсистемы. Она содержит питательные компоненты и играет определеннуюроль в удалении продуктов нейронального метаболизма. Объем цереброспинальнойжидкости у доношенного новорожденного составляет примерно 50 мл,у взрослого- 140 мл.

Давление цереброспинальной жидкостиу детей ниже, чем у взрослых, и завист от положения пациента.Давление ЦСЖ в люмбарной цистерне возрастает в положении сидяи при повышении внутрибрюшного давления (кашель, апноэ, механическоесдавление брюшной полости). Снижение давления в ЦСЖ отмечаетсяу пациентов во время наркоза в положении на боку или в положениина спине с опущенной вниз головой.

ЦСЖ внутри черепной коробкициркулирует свободно- вопрос о возможности свободного перемещенияЦСЖ в спинномозговой части субарахноидального пространства являетсядискутабельным (по Gray, циркуляции на этом уровне не происходит,однако Carpenter настаивает на том, что в спинальной части подпаутинногопространства ЦСЖ все-таки перемещается). Однако с практическойточки зрения для анестезиолога не важно, циркулирует ЦСЖ на этомуровне или нет, поскольку подобная циркуляция практически никакне влияет на распределение местного анестетика, вводимого интратекально.

3. Необходимое оборудование
Для выполнения пункции субарахноидальногопространства по большому счету могут быть использованы любые иголки-большинство игл, используемых в настоящее время для проведениякаудальной блокады, изначально были разработаны именно для спинальнойпункции. На рисунке 3.57 показаны формы кончиков игл для выполненияспинальной анестезии.

В настоящее время спинальная анестезияв педиатрии выполняется методом “single shot”, поэтому с этойцелью используют только тонкие иглы. Однако использовать чересчуртонкие иглы (26 G и более) тоже нет смысла, поскольку при этомвыполнить пункцию субарахноидального пространства становится сложнее,а постпункционные головные боли у младенцев и детей младшего возрастане встречаются вообще. Согласно Smith, у новорожденных и детейвесом до 15 кг при проведении спинальной пункции можно использовать1.5-дюймовую иглу Quinke размером 22G, а у более старших детейи подростков применяют иглы для взрослых 26G. Срез кончика иглыдолжен быть тонким и острым, так как это облегчает прохождениеиглы через облолчки спинного мозга и в меньшей степени травмируетих.

При выполнении пункциисуществует реальная угроза занесения в субарахноидальное пространствоинородных материалов (эпителиальные клетки и бактерии). Чтобыпредотвратить это, дистальное отверстие иголки во время пункцииперекрывают при помощи специального стилета, или проводят пункциюспециальной иглой, дистальное отверстие у которой открываетсянесколько проксимальнее кончика иглы (игла Whitacre). Прокол кожицелесообразно проводить другой иголкой (т. н. “направляющая игла”),так как это позволяет предупредить попадание эпидермальных клетоки бактерий в дистальное отверстие спинномозговой иглы.

В заключение отметим, что для безопасногопроведения спинальной блокады у детей могут быть использованыследующие иглы: спинальная игла 22G, полый стилет от внутривенногокатетера 24G и спинальная игла 25G. Спинальная игла Whitacre 22Gотносительно дороже других игл и не имеет значительных преимуществперед ними (постпункционная цефалгия у детей встречается редко).

4. Методики

А. Описание методики

Метод спинальной анестезии заключаетсяв проведении пункции субарахноидального пространства на поясничномуровне с введением туда небольшого количества гипербарическогораствора местного анестетика.

Б. Положение пациента

Пункцию субарахноидального пространствапроводят в том же положении, как и при выполнении эпидуральнойблокады (рис. 3.34 и 3.36). Маловесных детей высокого риска мырекомендуем укладывать на бок с согнутыми в тазобедренных суставахногами, разогнутой шеей и опущенным ножным концом стола (так какэто улучшает рО₂). Согласно Gleason и соавт., сгибаниепозвоночника в шейном отделе у недоношенных детей может снизитьвеличину транскутанного напряжения кислорода (P_tcO2)на 28 мм. рт. ст.

В. Анатомические ориентиры
Анатомические ориентиры- те же,что и при выполнении эпидуральной блокады на поясничном уровне,т. е. (1) линия, проходящая по остистым отросткам позвонков и(2) линия, связывающая гребни подвздошных костей (рис. 3.36).Эти линии пересекаются в проекции позвоночного столба на уровнеL₄-L₅. Пункцию проводят в межпозвоночныхпромежутках L₄-L₅ или L₅-S₁.
Г. Выполнение блокады

Спинальная пункция почти полностьюповторяет методику эпидуральной пункции центральным доступом.Кожу поясничной области тщательно обрабатывают. У бодрствующихпациентов проводят обкалывание места пункции раствором местныханестетиков. Прокалывают кожу направляющей иглой, затем ее вынимаюти в место вкола вводят спинальную иголку со стилетом под прямымуглом к поверхности кожи (рис. 3.59).

Сопротивление продвижениюиглы возрастает в момент вхождения иглы в желтую связку- черезнесколько миллиметров игла протыкает твердую мозговую оболочку,что обычно сопровождается характерным ощущением утраты сопротивления.Стилет вынимают и из павильона иглы начинает свободно вытекатьспинномозговая жидкость. Далее вводят раствор местного анестетикаи через 5-10 секунд вынимают иглу вместе с надетым на нее шприцом.Ребенка укладывают в положение на спине с опущенным ножным концомстола (рис. 3.60). Клиническая целесообразность укладки пациентав положение, при котором головной конец стола поднят, вызываетбольшое количество споров, поскольку все еще непонятно, влияетли подобное положение пациента (как и любое другое) на циркуляциюцереброспинальной жидкости (тем не менее практически все детскиеанестезиологи укладывают пациентов именно таким образом).

Трудности при выполнении спинальнойпункции на поясничном уровне- такие же, как и при выполнении поясничнойэпидуральной пункции. Если спинальную пункцию центральным доступомпровести не удается, можно попробовать выполнить ее боковым парамедиальнымдоступом.

В течение первых 24 часов послеоперации в обязательном порядке проводят тщательный мониторингвитальных функций, поскольку в этот период может возникнуть апноэ. Угнетение дыхания и апноэ обусловлены скорее тяжелымизначальным соматическим состоянием младенцев (особенно это касаетсяслучаев послеопрерационной гипотермии), нежели самой спинальнойанестезией, в связи с чем пациентов высокого риска лучше переводитьв палату интенсивной терапии на 24 часа.

Д. Уровень анестезии
Уровень анестезии оценить сложно,поскольку он может варьировать (в зависимости от физического состоянияи возраста пациента). При введении 0.5 мг/кг 1% тетракаина верхняяграница аналгезии обычно находится на уровне Т₁₀ ивыше (но не выше сегмента Т₄)- по Blaise и Roy, привведении этого анестетика в дозе 0.2-0.5 мг/кг верхняя границааналгезии находится на уровне от Т₁₂ до Т₄(в среднем на уровне Т₇). Моторная блокада бывает полной,однако длительность ее обычно не превышает 60-90 минут (как исенсорная блокада). Измеряя сенсорные биопотенциалы, Harnik обнаружил,что послеоперационные показатели этого характера нормализуютсяв течение первых 3 часов после выполнения спинальной блокады (этоуказывает на полное восстановление функций). Длительность спинальнойанестезии у детей младшего возраста короче, чем у более старшихдетей и у взрослых. Dohi и соавт. обнаружили, что после введениягипербарического тетракаина в субарахноидальное пространство моторнаяфункция у детей восстанавливается на 80% быстрее, чем у взрослых.Добавление к раствору местного анестетика адреналина увеличиваетпродолжительность спинальной блокады на 35% (Rice и соавт.). Анестетики выбора дляпроведения спинальной анестезии и их дозы у детей (Dalens)
Местный анестетикКонцентрация
Обычнаядоза
Длительность
Лидокаин

1-2.5мг/кг

50-120мин

Тетракаин

с адреналином

без адреналина

0.25-0.65мг/кг

0.22-0.32мг/кг

50-135 мин

80-145мин

Бупивакаин

0.5-0.75%

0.3-0.4мг/кг

70мин

Согласно Smith(1996), четкие дозы анестетиков для спинальной анестезии в настоящее времяразработаны только для детей до 3 лет жизни:

Дозировки местных анестетикови морфина для спинальной блокады у детей <3 лет
(Smith’s Anesthesiafor Infants and Children, 1996)

Препараты	Дозировка	Автор
Тетракаин0.5% + декстроза 10% + адреналин 20-40 мкг	0.4-0.8мг/кг	Rice(1994) Видео: спинална анестезия при операция на херния
Бупивакаин0.5% + декстроза 7.5% + адреналин 20-40 мкг	0.8мг/кг	Parkinson(1990)
Морфин	0.01мг/кг	Broadman(1987)
Морфин	0.02-0.03мг/кг	Goodazri(1994)
Морфин	0.16-0.25мг/кг	Harris(1991)

5. Выбор местного анестетика и егодозы
Видео: 26.06.2014 Спинальная анестезия
А. Факторы, влияющие на перемещениеместного анестетика в цереброспинальной жидкости:а. Баричность раствора местногоанестетика (гипербарические, изобарические, гипобарические)-

б. Рельеф позвоночного столба (вположении лежа на спине позвоночный столб имеет два основных изгиба:поясничный лордоз с самой высокой точкой на уровне позвонков L3-L4 игрудной кифоз с самой низкой точкой на уровне позвонков T5-T6). Самаявысокая и самая низкая точки позвоночного столба в положении лежа на спинеопределяют направление диффузии гипер- и гипобарическох растворов, однаконикак не влияют на распространение растворов изобарических-

в. Положение пациента (в положениисидя гипербарические растворы опускаются вниз, а растворы гипобарические-в краниальном направлении- в положении лежа все происходит наоборот).

Б. Выбор местногоанестетика
При проведении спинальной пункции впоясничных отделах гипербарические растворы местных анестетиков упациентов в положении лежа под влиянием гравитации распространяются отместа введения краниально по направлению к грудному кифозу, что позволяетобеспечить адекватный уровень анестезии выше уровня L1, в то время какизо- и гипобарические растворы при их введении на поясничном уровне упациентов в положении лежа фиксируются преимущественно в месте их введения(поясничный лордоз), обеспечивая тем самым адекватный уровень анестезии впоясничных отделах и ниже уровня L1, причем гипо- и изобарические растворыдействуют дольше, чем растворы гипербарические (см.таблицу):

местооперации

препарат

концентрация

обычнаядоза

обычныйобъем

длительность действия,час

с адрен безадрен

Выше L1 (гипербарическиерастворы):

бупивакаин

тетракаин

лидокаин

0.75%

0.5%

10-15 мг

50-75 мг

1.5-2.0 мл

2-3 мл

1-1.5 мл

Ниже L1 (гипобарические растворы):

бупивакаин

тетракаин

лидокаин

0.5%

2.0%

15 мг

60 мг

3 мл

3-4

1-2

4-6

2-4

а. Гипербарическийлидокаин используют при кратковременных хирургических и акушерскихвмешательствах (30-90 мин).

б. Гипербарический тетракаинприменяют при абдоминальных операциях длительностью 2-4часа.

в. Изобарический бупивакаинособенно показан при сосудистых и ортопедических операциях на нижнихконечностях длительностью 2-5 часов.

Для проведения спинальнойанестезии у детей в повседневной практике используются гипербарическиерастворы следующих местных анестетиков (см. таблицу): 5% гипербарическийлидокаин с адреналином- 1% тетракаин, растворенный в 10% декстрозе(гипербарический) (с адреналином или без него)- 1% изобарическийтетракаин, а также 0.75% гипербарический бупивакаин безадреналина.

Гипербаричность раствора обусловленадобавлением к раствору местного анестетика 10% декстрозы (1 частьдекстрозы на 1 часть раствора анестетика).

Выбор местного анестетика дляпроведения спинальной блокады- дело сложное, поскольку точных и четкихданных об опыте использования анестетиков при спинальной анестезиичрезвычайно мало. Встречающиеся в литературе данные характеризуютбупивакаин как препарат непредсказуемого действия при его введении всубарахноидальное пространство у взрослых. В настоящее время считается,что тетракаин с адреналином или без него является наилучшим препаратомвыбора для проведенияспинальнойанестезии.

В. Интратекальное введениеморфина
Работ, посвященных интратекальномувведению опиоидов у детей, чрезвычайно мало. Интратекальное введениеморфина в дозе 0.03 мг/кг вызвало респираторную депрессию у 25% пациентовпосле операции на открытом сердце, снижение дозы до 0.02 мг/кг у той жегруппы пациентов так же привело к угнетению дыхания, но уже у 10% больных(послеоперационные боли тем не менее значительно уменьшились).

При операции спондилосиндеза автор(Dalens) вводит 0.010-0.025 мг/кг морфина интратекально (на уровнесегментов L4-L5 или L5-S1) после индукции в общую анестезию (во времяоперации наркотики интратекально повторно не вводятся). При проведенииспинальной аналгезии морфином по такой схеме при травматичных операцияхавтор не отмечал никаких признаков респираторной депрессии у 90%пациентов, а постоянная инфузия налоксона в низких дозах у оставшихся 10%больных позволила значительно увеличить частоту дыхания без влияния наэффективность обезболивания. Тем не менее интратекальное введение морфинаследует рассматривать как потенциально опасный метод обезболивания,который требует проведения постоянного мониторинга витальных функций втечение по меньшей мере 24 часов после операции. Введение опиоидов всубарахноидальное пространство может вызвать следующиереакции:

1. Побочные, такие кактошнота, рвота, кожный зуд у значительного числа пациентов, или

2. Благоприятные, такие как 1)комфортное состояние пациента в послеоперационном периоде, 2) длительныйаналгетический эффект (свыше 36 часов более чем у 85% больных), и 3)улучшение экскурсий грудной клетки и дыхательных функций почти у всехпациентов. Исследователями был изучен вопрос остабильности раствора морфина без консервантов в пластиковыхшприц-тюбиках- они обнаружили, что в подобной упаковке некоторая частьморфина превращается в апоморфин, что повышает риск возникновения рвоты.Однако Bray и соавт. не обнаружили подобных превращений.
6. Осложнения спинальной анестезии

Осложнения при проведенииспинальной блокады- такие же, как и при выполнении эпидуральной блокады.Ниже будут перечислены наиболее характерные для спинальной анестезииосложнения:

Видео: Спинальная анестезия фильм 1944 г

1. Апноэ во время операции или втечение нескольких часов после операции (Harnik наблюдал одного пациента,у которого возникло апноэ через 8 часов после операции, его интубировали ипроводили ИВЛ в течение 24 часов)

2. Тотальный спинальный блок, которыйсвязан скорее с переменой положения пациента до момента “фиксации”анестетика в субарахноидальном пространстве (это занимает не менее 20мин), нежели с передозировкой анестетика

3. Выпадение зон аналгезии или полнаяее латерализация, что обычно обусловлено наличием септ в субарахноидальномпространстве

4. Недостаточный уровень анестезиии/или неудовлетворительная длительность сенсорной блокады (посколькуспинальная анестезия проводится методом single-shot и действуетнедолго)

5. Головная боль и боль в спине увзрослых (которая может отмечаться даже при использовании игл 25G итоньше), связана она со снижением давления цереброспинальной жидкостивследствие потери некоторого ее количества через иглу во времяпункции.

Перечисленные осложнения удетей встречаются редко- эпидуральная кровяная пломба является эффективнымметодом терапии постпункционной цефалгии у детей.

Нестабильность гемодинамики у детей какосложнение спинальной или эпидуральной блокады- явление редкое-объясняется это недоразвитием симпатического отдела ЦНС у младенцев идетей раннего возраста (хотя парасимпатическая часть ЦНС у детей даннойвозрастной группы почти полностью развита и дифференцирована).

Кожный зуд на фоне проведения спинальнойанестезии встречается крайне редко. Автор ни разу не отмечал кожного зудау детей при интратекальном введении морфина в дозе 0.025 мг/кг, однако приэпидуральном назначении двукратной дозы этого препарата (0.05 мг/кг) этоосложнение встречается достаточно часто.

Этиология и лечение тошноты, связанной соспинальной анестезией

Усиленнаяпарасимпатическая стимуляция и связанное с ней усиление перистальтики(лечение- атропин)
Гипотония (лечение- эфедрин илимезатон внутривенно и кислород)
Ишемия головного мозга

Основные отличительные характеристикипостпункционной цефалгии

Интенсивность болименяется в зависимости от положения пациента (она усиливается ввертикальном положении)
Локализуется в лобной и затылочнойобластях
Шум в ушах
Диплопия
Чаще встречаются у молодых женщин,особенно у родильниц
Есть указания на использование игл широкогодиаметра

Лечение постпункционнойцефалгии

Анальгетики
Постельный режим
Инфузионная терапия
Эпидуральная кровяная пломба (увзрослого человека в асептических условиях вводят в эпидуральноепространство 10-20 мл аутогенной крови- эта манипуляция особеннопоказана в тех случаях, когда головные боли длятся> 24 часов)
Введение кофеина (? )

7. Оценка эффективности спинальнойанестезии
А.Эффективность
Сенсорная и моторная блокада припроведении спинальной анестезии выражены в значительной степени. Тем неменее точно предсказать верхную границу аналгезии не представляетсявозможным и у значительного числа пациентов она расположена ниже, чем этонеобходимо. Б. Безопасность

Спинальную анестезию у детей не следуетрассматривать как полностью безопасный метод обезболивания. Эта методика удетей применяется относительно редко и имеет ограниченный круг прямыхпоказаний к использованию (обычно ее проводят у детей высокогориска).