К вопросу о анестезиологическом пособии при проведении аденотомии

На протяжениинескольких лет при проведении амбулаторных и стационарных оториноларингологическихопераций применялись различные методы анестезиологического пособия,в том числе и при проведении аденотомии. Использовались различныеметоды анестезии: местная (аппликационная) различными анестетиками(кокаин, тримекаин, лидокаин, ксилокаин) [3,8,9], ингаляционная[2,4,9,12], эндотрахеальная [1,6,7,10,11,14]. Однако не было выработанооптимальной схемы проведения анестезии, которая была бы универсальнав применении, как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.

Вотделении оторинолярингологии Детской городской клинической больнице№13 им. Н.Ф.Филатова, была предложена схема проведения анестезиологическогопособия при проведении аденотомии, которая заключается в последовательномприменении седативной, миорелаксирующей и аппликационной анестезии.Основным звеном в данной схеме обезболивания является использованиепрепарата мидазолам[22].

Препарат–мидазолам (дормикум, Hoffmann-La Roche, Швейцария) успешно применяетсяв течение длительного времени в качестве седативного препаратадля премедикации, вводного и основного наркоза в педиатрическойанестезиологической практике. Мидазолам (Дормикум) относится кгруппе бензодиазепинов, его действие отличается быстрым началомдействия (через 2-5 минут после введения) и короткой длительностью(20-30 минут), что делает препарат легкоконтролируемым компонентоманестезиологического пособия. Он обладает быстрым седативным иинтенсивным снотворным эффектом, оказывает антиксиолитическое,противосудорожное и миорелаксирующее действие. Очень важным моментом,по нашему мнению, является то, что после парентерального введенияпрепарата наблюдается антероградная амнезия [28], которая особенноважна у детей, для устранения интра- и постоперационного стресса[27,28], а также достаточно быстрая (через 30-45 минут) постоперационнаяреабилитация [20,21].

Аппликационнаяанестезия, как анальгетический компонент в данной схеме, проводиласьпрепаратом ксилокаин 10% фирмы AstraZeneca (Швеция) [30]. Ксилокаиннаиболее широко используется в качестве местного анестетика вовсем мире в течение 40 лет. Помповый спрей ксилокаина 10% содержит10 мл препарата и снабжен дозационным клапаном. Начало анестезиинаступает в течение 1-5 минут. Мы рекомендуем применять не более10 аппликаций препарата ребенку, что позволяет достичь желательногообезболивающего действия и избежать возникновения токсическихреакций на препарат. При выполнении данных рекомендаций препаратобеспечивает прекрасную аналгезию, при которой можно быстро начинатьинструментальные процедуры и небольшие оперативные вмешательства.Использование нового помпового спрея ксилокаина 10% для поверхностнойанастезии – это простой и эффективный метод уменьшения стрессовыхреакций с помощью обеспечения мощной местной анестезии [11,15].

Разработаннаянами схема анестезии представляет собой следующую последовательность:

1. Внутримышечноевведение перед оперативным вмешательством (за 5-10 мин.)мидазолама (дормикума) из расчета 0,15-0,2 мг/кг.

2. Интраназальная аппликационная анестезия Sol.Xylocaini10%.

Необходимоотметить, что выбор между внутримышечным и внутривенным введениеммидазолама обусловлен тем , что при проведении аденотомии необходимо,при достаточной степени седации и миорелаксации сохранить адекватныйсловесный контакт с ребенком. Как правило, для комфортного состоянияребенка достаточно внутримышечного введения мидазолама (дормикум)перед операцией, при условии обеспечения анальгетического компонентаво время анестезии за счет регионарной блокады. Не имеет, смыславводить дополнительные болюсные введения мидазолама для увеличениястепени седации, глубже, чем состояние эмоционального и вегетативногопокоя. Также, необходимо помнить о том, что пункция периферическойвены для ребенка является фактором стресса и приводит к нежелательномупсихо - эмоциональному возбуждению.

Запериод с декабря 1998 года по апрель 2000 года нами было прооперированно431 ребенок с применением данной схемы анестезиологического пособия,из них мальчиков – 229, девочек – 202 (табл.1).

Больныераспределились по возрасту следующим образом: от 1 года до 3 лет– 36 больных, от 4 до 6 лет – 114 больных, от 7 до 9 лет – 109больных, от 10 до 12 лет – 114 больных, от 13 до 15 лет – 59 больных.

Видео: Стереотаксическая дистанционная лучевая терапия начальных форм рака легкого

В клиническоеисследование было включено 40 детей, которым проводилась аденотомия.Дети были разделены на 2 группы в зависимости от применяемой схемыобезболивания. У 20 детей 1 - й группы в качестве интраоперационнойанестезии мы применяли аппликацию 10% кслилокаина, введением черезобщий носовой ход наконечника и орашая, таким образом носоглотку.У детей из 2 - й группы перед проведением оперативного вмешательствавводили внутримышечно мидазолам (дормикум) из расчета 0,15-0,2мг/кг [22,24], далее по истечении 5-10 минут ребенка транспортировалив операционную, где интраназально на область носоглотки проводилиаппликацию 10% ксилокаина.

При оценкепостоперационного эффекта мы учитывали несколько факторов: состояниепсихики ребенка (оценка производилась визуально, при контактебольного с врачом), наличие или отсутствие болезненных ощущенийв послеоперационном периоде и логическая связь этих ощущений спроведенным оперативным вмешательством, время полной послеоперационнойреабилитации ребенка.

Мы отметили,что стойкая антероградная амнезия наблюдалась у 19 (95%) детейиз 2-й группы, полная послеоперационная реабилитация отмечаласьчерез 30-40 минут у 12 (60%) детей и через 1 час у 8 (40%) детей,болезненные ощущения отмечались у 9 (45%) детей (в основном 5-7лет). Необходимо отметить, что болезненные ощущения дети не связывалис проведенным оперативным вмешательством. У детей 1-й группы,которым мы применяли только аппликационную анестезию полная послеоперационнаяреабилитация отмечалась через 1 час у 16 (80%) больных и через1-2 часа у 4 (20%) больных, болезненные ощущения и временные психоэмоциональныерасстройства были связаны с проведенным оперативным вмешательствому 20 (100%) больных.

Таким образом,на основании проведенного исследования можно сделать следующиевыводы: разработанная схема обезболивания, обладает хорошей степеньюседации, анальгезии и амнезии, характеризуется технической простотой,высокой эффективностью, управляемостью и быстрой посленаркознойреабилитацией, что позволяет рекомендовать ее для более широкогоприменения в анестезиологии при проведении аденотомии.

Видео: Современные технологии лучевой терапии в КГБУЗ "Алтайский краевой онкологический диспансер"

Мы рекомендуемпринять к применению при проведении анестезиологического пособияследующие положения:

1. Использованиепрепарата мидазолома (дормикум) вызывает антероградную амнезию,что способствует снятию негативного психогенного фактора,сопровождающего проведение аденотомии.

2. Использованиемидазолама (дормикум) дает возможность осуществлять полныйвзаимный контакт с ребенком интраоперационно, что особенноважно в профилактике интра- и послеоперационных осложнений.

3. 
   
   
   

   Использованиепредложенной схемы позволило достигнуть оптимального обезболивающегоэффекта при проведении аденотомии.

4. Применениепредложенной схемы анестезии возможно как в стационарной таки в поликлинической практике ЛОР-врача.

5. Применениепредложенной схемы анестезии наиболее экономически рентабильнокак в стационарной так и в поликлинической практике ЛОР-врача.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. ГордиевскийИ.Д., Санжаровская Н.К., Флигинских Н.А.: Тонзиллэктомияи аденотомия под эндотрахеальной анестезией. ЖУНГБ,(4):54-6, 1978 июль – август.

2. НастичН.А., Бойтсун А.Л., Андрюшкин М.С., Бухатский М.В.: Ингаляционнаяанестезия наркотаном во время проведения аденотомии и другихкраткосрочных отоларингологических операций. ЖУНГБ,(2):100-1, 1975 март-апрель.

3. РезникИ.Е.: Анестезия в аденотомии. ЖУНГБ, (3):90-1, 1974май-июнь.

4. ЕлисеевИ.В.: Инсуффляционная анестезия при аденотомии и тонзиллотомиив поликлинической практике. Здравоохр. Росс. Фед.,(5):104-6, 1974.

5. Таракановская С.Н., Маляренко И.Е.: Слуховаяаналгезия в аденотомии. Вестн. Отоларингол., 33 (2):75-8,1971.

6. 
   
   
   

   ТалишинскийА.М.: Метод и исходы применения эндотрахеальной анестезиив тонзиллэктомии и аденотомии. Вестн. Отоларингол.,30 (5):67-73, 1968 сен.-октябрь.

7. SoboczynskiA., Brodzinska K., Podstawska D., Ryglewicz M.: Value ofgeneral anesthesia in tonsillectomy and adenotomy in children.Otolaryngol. Pol., 30(6):607-11, Polish, 1976.

8. PichlmayrI., Poll W.: Some aspects of anaesthetic techniques fortonsillectomy and adenotomy in children. Anaesthesist,22(6):271-3, German, 1973 Jun.

9. ManolidisL., Manolidou F., Georgopoulos G.: Anesthesia methods intonsillectomy and adenotomy. Anaesthesist, 19(11):443,German, 1970 Nov.

10. RybaV., Konrad J.: Tonsillectomy and adenotomy in children undergeneral anesthesia. Cesk Otolaryngol., 17(1):26-30.Czech., 1968 Feb.

11. SasakiM., Watanabe M., Ikeda T., Okada J., Okuaki A.: Generalanesthesia for tonsillectomy and adenotomy in children.Masui, 15(4):373-8, Japanese, 1966 Apr.

12. HelmersJ.H.: The course of arterial oxygen saturation in 2 anesthesiatechnics - anesthesia technics for adenotomy and (adeno)tonsillectomyin children under 15 in The Netherlands. Ned. Tijdschr.Geneeskd., 132(35):1630-2. Dutch., 1988 Aug 27.

13. BeinT., Tremel H., Heyde G.: Midazolam in combination with piritramidversus Thalamonal in premedication in ambulatory ENT interventionsin childhood. Anaesthesist, 19(11):443, German, 1991Nov.

14. VokurkaJ., Jakoubkova S., Vit Z., Drahokoupilova M.: Adenotomyunder general anesthesia. Sb. Ved. Pr. Lek. Fak. KarlovyUniverzity Hradci Kralove, 32(4):385-93, 1989.

15. KnapeJ.T.: Anesthesia technics for adenotomy and (adeno)tonsillectomyin children under 15 in The Netherlands. Ned. Tijdschr.Geneeskd., 132(20):923-7, Dutch.,1988 May.

16. LangE.V., Benotsch E.G., Fick L.J., Lutgendorf S., Berbaum M.L.,Berbaum K.S., Logan H., Spiegel D.: Adjunctive non-pharmacologicalanalgesia for invasive medical procedures: a randomisedtrial. Lancet, 355(9214):1486-90, 2000 Apr 29.

17. CoulthardP., Sano K., Thomson P.J., Macfarlane T.V.: The effectsof midazolam and flumazenil on psychomotor function andalertness in human volunteers. Br Dent J., 188(6):325-8,2000 Mar 25.

18. BackmanJ.T., Maenpaa J., Belle D.J., Wrighton S.A., Kivisto K.T.,Neuvonen P.J.: Lack of correlation between in vitro andin vivo studies on the effects of tangeretin and tangerinejuice on midazolam hydroxylation. Clin. Pharmacol.Ther.,67(4):382-90, 2000 Apr.

19. Ng E.,Taddio A., Ohlsson A.: Intravenous midazolam infusion forsedation of infants in the neonatal intensive care unit.Cochrane Database Syst. Rev.: 2:CD002052, 2000.

20. CastedalM., Bjornsson E., Abrahamsson H.: Effects of midazolam onsmall bowel motility in humans. Aliment Pharmacol Ther.,14(5):571-577, 2000 May.

21. LelasS., Gerak L.R., France C.P. Discriminative-stimulus effectsof triazolam and midazolam in rhesus monkeys. Behav Pharmacol.,10(1):39-50, 1999 Feb.

22. LacosteL., Bouquet S., Ingrand P., Caritez J.C., Carretier M.,Debaene B.: Intranasal midazolam in piglets: pharmacodynamics(0.2 vs 0.4 mg/kg) and pharmacokinetics (0.4 mg/kg) withbioavailability determination. Lab. Anim., 34(1):29-35,2000 Jan.

23. KurylakD., Dylewska K., Bala G., Koltan A., Bielinska M., Balcar-BoronA., Czerwionka-Szaflarska M.: Own experience in the applicationof midazolam (Dormicum) before the diagnostic examinationsan short surgical procedures in children. Wiad. Lek.,52(11-12):563-8, Polish, 1999.

24. KumarS.S., Viitanen H., Annila P.P. Premedication with midazolamin pediatric anesthesia. Anesth. Analg., 90(2):498,2000 Feb.

25. LjungmanG., Kreuger A., Andreasson S., Gordh T., Sorensen S.: Midazolamnasal spray reduces procedural anxiety in children. Pediatrics,105(1 Pt 1):73-8, 2000 Jan

26. HirshmanE., Passannante A., Henzler A.: The effect of midazolamon implicit memory tests. Brain. Cogn., 41(3):351-64,1999 Dec.

27. FredmanB., Lahav M., Zohar E., Golod M., Paruta I., Jedeikin R.:The effect of midazolam premedication on mental and psychomotorrecovery in рeriatric patients undergoing brief surgicalprocedures. Anesth. Analg., 89(5):1161-6, 1999 Nov.

28. VerheeckeG.: Effects of midazolam--lest we forget: amnesia! Anaesth.Intensive Care., 27(5):538-9, 1999 Oct.

29. Thomas-AnterionC., Koenig O., Navez M., Laurent B.: Midazolam effects onimplicit and explicit memory processes in healthy subjects.Psychopharmacology (Berl.), 145(2):139-43. 1999 Jul.

30. Arendt-NielsenL. & Bjerring P.: Laser indused pain for evalution oflocal analgesia: A comparison of topical application (EMLA)and local injection (Lidocaine). Anesthesia and Analgesia67, 115 – 123, 1988.