Гематология-периоперационная инфузионная терапия в педиатрии

P align=left>Проведение адекватнойпериоперационной инфузионной терапии требует корректной информации околичестве и составе используемых растворов. Эта информация должнавключать в себя потребности ребенка, его уровень развития, характеросновной патологии, состояние гидратации, а так же тип ипродолжительность хирургического стресса. Клиницист должен иметьпредставление о составе жидкостных секторов организма, как регулируетсяобмен воды и электролитов, а так же как организм ребенка реагирует нахирургическое вмешательство и анестезию.
Жидкостные сектора и ихрегуляция изменяются с ростом и развитием.

Общая вода организма, как процентот веса тела, может превышать 90 % в период внутриутробного развития[1-2-3]. У доношенных новорожденных она близка к 80 % и затем достаточнобыстро снижается до 70 % к концу первого года жизни. После этого периодаскорость снижения общей воды организма замедляется достигая примерно 55% от веса тела у взрослого [1]. Объем внутриклеточной воды сохраняетсяпримерно постоянным в течении всего периода жизни и снижение общей водыорганизма тесно коррелирует с уменьшением экстрацеллюлярной воды [1-4].У новорожденных экстрацеллюлярная вода составляет примерно 45 % весатела и более чем 50 % от общей воды организма [1]. Соотношение междуэкстрацеллюлярно и внутриклеточной водой снижается с 1,25 в периодноворожденности до 0,48 в возрасте ребенка 10 лет и старше.Внутрисосудистая вода составляет от 4 до 5 % от веса тела или 10 % общейводы организма и так же остается постоянной с возрастом[2-4].

Поддержание жидкостногобаланса.

В классической работе Holliday иSegar [5] потребности в жидкости для поддержания водного балансарассчитываются на основании веса тела соотнесенного с энергетическимизатратами. Ребенок с весом до 10 кг расходует в день 100 ккал/кг/день(примерно 4 ккал/кг/час). Ребенок, который весит от 10 до 20 кграсходует в дополнении к предыдущим 100 ккал еще примерно 50ккал/кг/день (около 2 ккал/кг/час) на каждый кг веса свыше 10 кг. Дети свесом более 20 кг расходуют дополнительно по 20 ккал/кг/день (около 1ккал/кг/час) на каждый кг. При раходовании 1 ккал в организмепродуцируется 0,2 мл воды и расходуется 1,2 мл, что приводит к неттоводному дефициту в размере 1 мл на ккал [5]. Так что средние потребностив воде ребенка при часовом расчете 4 мл/кг для веса менее или равном 10кг плюс 2 мл/кг для веса в интервале от 10 до 20 кг, плюс 1 мл/кг длявеса свыше 20 кг. Эта так называемая 4-2-1 формула широко используетсядля расчета потребностей в воде во время периоперационного периода.Однако Berry подверг сомнению точность такого "точного" метода [6] вусловиях периоперативного периода, когда большое количество факторовизменяют водный и электролитный баланс в добавление к изменениямметаболизма. Некоторые врачи используют расчеты основанные на подходеHolliday и Segar [7-8], другие пользуются 4 мл/кг/час [6-9] внезависимости от веса (новорожденные составляют исключение). Лично яиспользую такой подход для периоперационного поддержания водногобаланса: 4 мл/кг/час у детей 3 лет и менее и 3 мл/кг/час у детей 4 лет истарше с последующей коррекцией основанной на результатах клинического илабораторного обследования.

Видео: Опыт обучения принятия онкологических решений – журнальный клуб

5 % раствор глюкозы с солевымидобавками (концентрация Na является различной) и в целом признана вкачестве рекомендуемой жидкости для поддержания водного обмена [7-8-10],но другие предпочитают солевые растворы или раствор Рингер-Лактата снизким содержанием глюкозы (1 % или 2,5 %) используя эти растворы и дляподдержания и для восполнения [11].

В нашей клинике, когда мыиспользуем две или более жидкости у одного ребенка мы в основномиспользуем 5 % раствор декстрозы с 0,3 % солевым раствором для целейподдержания и балансированные солевые растворы (главным образомРингер-Лактат) для объемного восполнения. Это позволяет нам поддерживатьобъемное равновесие и адекватный уровень глюкозы в крови. Принепродолжительных вмешательствах мы используем 1 % раствор глюкозы врастворе Рингер-Лактата. При этом мы можем восполнять определенныеобъемы без серьезного риска гипергликемии. Фактически, даже когда вовремя анестезии используются не содержащие глюкозу растворы, уровеньглюкозы в крови, как правило, повышается в результате, либо увеличеннойэндогенной продукции, либо сниженной периферической утилизации[12].

Новорожденные дети, включаянедоношенных, имеют иные потребности [4-8]. Большее количество воды ворганизме является, главным образом, следствием большего объемаэкстрацеллюлярной жидкости. В течении первых трех дней жизни эта водаэлиминируется из организма и потребности становятся ниже. В целом мыисходим из того, что доношенный новорожденный нуждается в 20 - 40мл/кг/день в первый день жизни с увеличением потребностей примерно на 20мл/кг/день до уровня 120 - 140 мл/кг/день к 5 дню послеродов.Потребности недоношеных новорожденных подвержены значительнымколебаниям и в значительной степени зависят от физиологически и/илипатологических нарушений. В качестве рекомендации для поддержанияжидкостного баланса у новорожденных мы предлагаем использовать следующиецифры:

Таблица № 1.

Возраст вднях	Доношеный, мл/кг	Недоношеный, мл/кг
день	час	час
1	20 - 40	1	от 2 до 3
2	40 - 60	2	от 3 до 4
3	60 - 80	3	от 4 до 6
4	80 - 100	4	от 6 до 8
5 до 3 недель	100 - 200	5	от 6 до 8

Доношенные новорожденные нуждаютсяв 1 - 3 ммоль/кг/день натрия [3-8]. Аналогичная потребность унедоношенного может достигать 5 ммоль/кг/день [4-8], или даже болеетого. Недоношенные родившиеся при сроке 30 недель и менее, с весом менее1200 грамм на третий день после родов имеют отрицательный натриевыйбаланс, несмотря на поступление натрия в организм в количестве 7мэкв/кг/день и даже более [13]. Увеличение потребности в натрии являетсяследствием его высокой фракционной экскреции [4-13]. Недоношенные детиявляются "сольтеряющими", и способность регулировать экскрецию натриязависит от возраста [14]. Таким образом, чем меньше возраст, тем вышериск гипонатриемии [13-14] и, соответственно, должна быть назначенаадекватная добавка натрия [13-15]. Доношенные новорожденные могутэкскретировать жидкость при ее избытке, благодаря работе почечныхадаптивных механизмов [16], но все же представляется предпочтительнымограничить введение жидкости в первые несколько дней, чтобы избежатьзначительного диуреза, ведущего к потере натрия и гипонатриемии.
Новорожденные дети нуждаются в большей энергии чем более взрослые.Поэтому иногда 10 % раствор глюкозы должен быть использован с цельюобеспечения достаточными калориями в небольшом объеме жидкости.Адекватное калорическое поступление требуется всем новорожденным, ноособенно оно важно для недоношенных.

Жидкости длявозмещения.

Предоперационный дефицит. А).Патологический дефицит жидкости. Дооперационно-дегидратированный ребеноктребует лечения до начала хирургического вмешательства с цельювосполнения водного и электролитного дефицита. Большое количествосостояний может обусловить предоперационный дефицит жидкости. Количествожидкостей и их состав определяются характером основной патологии исостоянием гидратации ребенка, причем уточнения по этим параметрамдолжны производится на основе клинических и лабораторных данных,определяемых достаточно часто. Могут потребоваться и коллоиды, икристаллоиды, и кровь. Для восполнения каждого % дегидратации требуется10 мл/кг веса тела жидкости, и часто большие количества требуются закороткий период времени.
Б). Дефицит вследствие голодания. Он обычновосполняется в течении первых трех часов анестезии. Общее количествоможет быть рассчитано умножением часовых потребностей (используетсяформула Holliday и Segar) на время голодания в часах. Рассчитанноеколичество затем вводится в течении первых трех часов анестезии вследующем порядке: 50 % дефицита в первый час и по 25 % в каждый изпоследующих двух часов [7]. Berry подверг сомнению такой подход ипредложил вводить в течении первого часа раствор для гидратации соскоростью 25 мл/кг детям в возрасте 3 года и младше, и 15 мл/кг детям 4и более лет [6]. Такое количество восполняющей жидкости может заместитьдефицит, возникший в результате голодания и обеспечить адекватноеподдержание и восполнение, за исключением, конечно, кровопотери. Мыпредпочитаем именно такой подход, так как расчеты при этом просты ирегидратация достигается быстро. В состав этих регидратирующих раствороввходит 5 % декстроза в 0,3 % солевом растворе, вводимая со скоростью 3 -4 мл/кг (в соответствии с возрастом ребенка), а оставшиеся количества(до 15 или 25 мл/кг) приходятся на раствор Рингера-Лактата. Однакочасто, лабораторные исследования на фоне такой терапии показывают, чтодаже эти небольшие количества глюкозы могут быть чрезмерными. Тогда мыснижаем объем первой комбинации растворов (5 % глюкоза в 0,3 % солевомрастворе) до 1 - 2 мл/кг, с коррекцией по уровнюгликемии.

Потребности, обусловленныехирургическим вмешательством.

А). Третье пространство ипотери с испарением.

Хирургическая травма ведет кперемещению жидкости из экстрацеллюлярного объема в нефункционирующийобъем и этот внутренний дефицит должен быть восполнен с цельюподдержания адекватного объема внеклеточной жидкости и ОЦК. При этом,требуемые количества жидкости для возмещения потерь в третий секторзависят от характера хирургической травмы [6-9], как это показано вТаблице № 2.

Хирургическая травма	Тип хирургического вм-ва	Жидкостное восполнение
Минимальная	Иссечение паховой грыжи	1 - 2 мл/кг/час
Средняя	Имплантация мочеточника	4 мл/кг/час
Тяжелая	Сколиоз, кишечная непроходимость	6 и более мл/кг/час

В целом, состав жидкости впатологическом третьем секторе такой же, как и в плазме, и внеклеточнойжидкости. Поэтому такие сбалансированные солевые растворы, какРингер-Лактат и должны использоваться. Применение растворов с 5 %глюкозой для восполнения потерь в третий сектор не рекомендуется, таккак может вызвать ненужную перегрузку глюкозой. Если энергетическиепотребности покрыты глюкозой, входящей в состав жидкости дляподдержания, другой дополнительной глюкозы не требуется. Избыточнаяглюкоза ведет к гипергликемии и даже осмотическому диурезу [17]. Иногдадаже небольшие количества глюкозы являютсяизбыточными.

Видео: Отрывок из фильма "Анестезия"

Внимательно следует относиться кпотерям с испарением. Если ребенок вентилируется холодным неувлажненнымгазом, к терапии следует добавить 1 - 2 мл/кг/час жидкости длявосполнения этих потерь. Широкое открытие внутренних органов ведет кзначительным потерям воды, а стрессовые вмешательства усиливают миграциюжидкости в патологический третий сектор. Все это увеличивает потребностина 10 - 40 мл/кг/час и даже более того.

Б). Кровопотеря.

У детей вся кровопотеря должнабыть возмещена. Восполнение кровопотери должно производитьсякристаллоидами, коллоидами, эрмассой или цельной кровью. Конкретныйвыбор зависит от объема потери, данных лабораторных исследований ипринятых в клинике подходов. Потери должны учитывать кровь на салфетках,в отсосной банке и просто по визуальному контролю операционного поля.Закон Девенпорта, хотя он и не точен, может служить руководством длятех, кто работает с детьми от случая к случаю: кровопотеря до 10 % -кровь не требуется- более 20 % - должна быть восполнена с помощьюэрмассы- в интервале от 10 до 20 % требуется индивидуальный подход.Правомочность этого закона вызывает сомнения. Кроме него предложенынесколько формул для оценки кровопотери. Однако, использование этихформул сложно и требует времени [6].

Когда для восполнения кровопотерииспользуются кристаллоиды, то на каждый мл потерянной крови требуетсяперелить 3 мл раствора кристаллоидов (обычно Рингер-Лактата) [19].СоставРингер-Лактата такой же как и экстрацеллюлярной жидкости и поэтому онраспределяется по всему межклеточному пространству. При этом от 20 до 30% увеличивают объем плазмы, а остальные мигрируют в интерстициальноепространство. Обязательно должна быть сохранена адекватнаякислородотранспортная способность крови. Значения Hb и Ht должныподдерживаться в "приемлемых" пределах в течении всего хирургическоговмешательства, хотя это зависит от многих факторов: возраст ребенка,предоперационный гематокрит, тип и продолжительность операции, ожидаемаядальнейшая кровопотеря и т.д., мы все же, рассматриваем значениегематокрита 28 - 30 %, как минимально приемлемое. Новорожденные детитребуют гематокрит не менее 40 %. В таблице № 3 приведены данные о Hb,Ht и ОЦК в соотношении с возрастом ребенка по данным различных авторов[18-20-21].

Возраст	Hb (г/дл)	Ht (%)	ОЦК
недоношеный	.	45 %	90-100 мл/кг
1 день	19,5	54 %	80-90 мл/кг
2 - 3 день	19	53 %	.
4 - 8 дней	18,3	52 %	.
9 - 13 дней	16,5	49 %	80 мл/кг
3 - 5 мес.	12,2	36 %	75 - 80 мл/кг
1 год	11,2	35 %	75 - 80 мл/кг
3 года	12,5	36 %	70 - 75 мл/кг
5 лет	12,6	37 %	70 - 75 мл/кг
11 - 15 лет	13,4	39 %	65 - 70 мл/кг

Для увеличения значенийгематокрита на 1 % требуется 1,5 мл/кг эритромассы или 2,5 мл/кг цельнойкрови [22]. Используя же в качестве ориентира уровень гемоглобина дляувеличения его значений на 1 г/дл, мы используем 4 мл/кг эритромассы или6 мл/кг цельной крови.

Итоговыезамечания.

Объемы любых вводимых жидкостейдолжны контролироваться инфузионными насосами. Количество и видинфузируемых жидкостей должны тщательно фиксироваться, равно как иучитываться потери. Должны учитываться и неощутимые потери и водныйбаланс должен корригироваться с их учетом.
Анестезия нарушает функциюсердечно-сосудистой системы либо в виде отрицательного инотропногоэффекта, либо в виде снижения переферического сосудистого сопротивления,либо в виде увеличения емкости сосудов. Дополнительные сдвиги могутвызываться реакциями на стресс и прямым эффектом анестетиков[6].

Видео: Современные тренды в антибиотикотерапии

Все важнейшие физиологическиепоказатели у оперируемого ребенка должны тщательно мониторироваться.Клинический статус является не менее важным чем результаты лабораторныхисследований. Тоны сердца, цвет кожи и слизистых, наблюдение заоперационным полем, скорость заполнения капиллярного ложа, центральная ипериферическая темепература, неинвазивное АД, ЧСС, пульсовая оксиметрия(обязательно с видимой амплитудой пульсовой волны), диурез - все этипоказатели дают ценную информацию. Первыми признаками дегидратации могутбыть периферическая вазоконстрикция проявляющаяся как бледная кожа илиувеличение градиента температур центральная/периферическая. Вопределенных ситуациях полезно измерение ЦВД, но мониторинг значений ЦВДс оценкой его динамики более полезен. В более тяжелых ситуацияхнеобходимо проведение инвазивного мониторинга АД. При длительныхоперациях необходим периодический контроль глюкозы, натрия, калия ихлора в крови (лучше ежечасно),а так же контроль удельного веса мочи иосмоляльности.

Инфузионные растворы содержащиеглюкозу требуют частой переустановки в скорости введения. Стрессоваяреакция вызывает острое повышение глюкозы в крови, в особенности унедоношенных новорожденных [23], что в сочетании с вводимой глюкозойможет привести к опасной гипергликемии [17], которая наиболее часта приизолированной общей анестезии чем при комбинации общей анестезии сэпидуральной [24]. Осмотический диурез связан с риском дегидратациии/или электролитного дисбаланса [17]. Вероятность церебральныхповреждений в условиях гипоксии так же выше на фонегипергликемии.

Электролитный состав внеклеточнойжидкости должен поддерживаться так же как и ее осмолярность. В Таблице №4 приведены показатели состава вне- и внутриклеточной жидкости,осмолярные и калорические характеристики некоторых инфузионныхрастворов.

Жидкости	Na (ммоль/л)	К (ммоль/л)	Сl (ммоль/.л)	Осмолярность	Энергия (ккал/л)
Внутриклет.ж-ть	10	110	.	280-295	.
Внеклет. Ж-ть	138-142	4,0 - 5.0	103	280-295	.
5% декстроза	.	.	.	252	200
10% декстроза	.	.	.	555	400
Физ.р-р	154	.	154	300	0
5%декстро-за+ 0,3 соль	51	.	51	354	200
1%декстро-за+Р-Л	130	5,4	111	324	40
5%декстроза+ Р-Л	130	5,4	111	525	200
Рингер-Лактат	130	5,4	111	273	0

Осмолярность крови и концентрацииэлектролитов должны поддерживаться в узких пределах. Антидиуретическийгормон своим действием направлен на поддержание волемического иосмотического гомеостаза. Осмо- и барорецепторная стимуляция, стресс,боль и эффект медикаментов могут нарушать механизмы высвобождения АДГ.Например боль является мощным стимулом высвобождения АДГ. Ни межреберныйблок, ни эпидуральный морфин или бупивакаин не предупреждает развитиястрессовой реакции на торакальные хирургические вмешательства, несмотряна выраженный анальгетический эффект [25]. Морфин, даже послеэпидурального введения, вызывает высвобождение АДГ [26], и напротив,предоперационная седатация мидазоламом уменьшает его [27]. Фентаниловаяанестезия может блокировать ввысвобождение АДГ на любые стимулы [28].АДГ вызывает усиление абсорбции осмотически свободной воды. Потеринатрия могут вести к выраженному уменьшению объема внеклеточной жидкостии через возбуждение барорецепторов это может вести к высвобождению АДГ[6-10], c последующей реабсорбцией воды в почках и возможностью развитиягипоосмолярного состояния. Это в особенности вероятно, если используемыеинфузионные растворы содержат мало натрия.

Литература

1.Friis-Hansen B. Body watercompartment changes in children: changes during growth and relatedchanges in body composition.// Pediatrics. 1961. V. 28 p.169-181.
2.Hill L.L. Body composition, normal electrolyteconcentrations and the maintenance of normal vo-ume, tonicity andacid-base metabolism.// Ped. Clin. N. Am. 1990. V. 37p.287-294.
3.Boineau F.G., Lewy J.E. Estimation of parenteral fluidrequirements.// ibid. 1990. V. 37 p. 257-264.
4.Dabbagh S., Ellis D.Regulation of fluid and electrolytes in infants and children.// Un:Smith`s Anesthesia for Infants and Children. Eds. E.K.Motoyama,P.G.Davies. 5th ed. 1990. P. 105-141.
5.Holliday M.A., Segar W. Themaintenance need for water in parenteral fluid therapy.// Pediatrics.1957. V. 19 p.823-832.
6.Berry F.A. Practical aspects of fluid andelectrolyte therapy.// In: Anesthetic management of difficult androutine patients. Ed. F.A.Berry. 1990. P.89-120.
7.Liu L.M.P. Fluidmanagement.// Un: A Practice of Anesthesia for Infants and Children.Eds. Ch.J.Cote, J.F.Ryan, I.D.Todres. et al. 2nd ed. 1993.P.171-182.
8.Siker D. Pediatric fluids and electrolytes.// In:Pediatric Anesthesia. Ed.G.A.Gregory. 2nd ed. 1989.P.581-617.
9.Ahlgreen E.W. Rational fluid therapy for children. ASARefresher Courses in Anesthesiology. 1979. V. 7 p.1-11.
10.Pfenninger J. Peri-operative water intoxication: a dangerousand unnecessary complication.// Ped. Anesth. 1992. V. 2p.85-87.
11.Dubois M.C., Gouyet L., Murat I., et al. Lactated ringerwith 1% dextrose: an appropriate solution for perioperative fluidtherapy in children.// Ped. Anesth. 1992. V. 2 p. 99 - 104.
12.SbaiD., Jouvet P., Soulier A., et al. Effect of halothane anesthesia onglucose utilisation and production in adolescents.// Anesthesiology.1995. V. 82 p. 1154- 1159.
13.Engelke S.C., Shach B.L., Vasan U., etal. Sodium balance in very low-birth-weight infants.// J. Pediatr. 1978V. 93 p. 837-841.
14.Al-Dahham J., Hayock G., Ghanter C., et al.Sodium homeostasis in term and preterm neonates. I.Renal aspects.//Arch. Dis. Child. 1983. V. 58 p. 335-342.
15. Al-Dahham J., HayockG., Ghanter C., et al. Sodium homeostasis in term and preterm neonates.III. Effect of salt supplementation.// Arch.Dis.Child. 1984. V.59p.945-950.
16. Aperia A., Herin P., Lundin S., et al. Regulation ofrenal water excretion in newborn full-term infants.// Acta Paediatr.Scand. 1984. V. 73 p. 717-721.
17. Stewart D.J. Hyperglycemia,something else to worry about!//Paed. Anaesth. 1992. V. 2p.81-83.
18. Bikhazi G.B., Cook D.R., Perioperative fluid therapy andblood replacement.//In: Smith`s Anesthesia for infant and children. Eds.E.K.Motoyama, P.G.Davies. 5th ed. 1990. P.331-344.
19. Kallen R.J.,Lonergan J.M. Fluid resuscitation of acute hypovolemic hypoperfusionstates in pediatrics.// Ped. Clin. N. Am. 1990. V. 37 p.287-294.
20.Furman E.B., Pediatric fluid management during anesthesia.// ASArefresher courses in Anesthesia. 1988. V. 16 p.93-98.
21. Hackel A.Preoperative evaluation.// In: Pediatric Anesthesia. Ed. G.A.Gregory.2nd ed. 1989. P.501-521.
22. Bennet E.J., Bowyer D.E. Fluidbalance.// Clin. Anesth. 1985. V. 3 p. 569-596.
23. Lillien L.D.,Rosenfield R.L., Baccaro M.M., et al. Hyperglycemia in stressed smalpremature neonate.// J. Pediatr. 1979. V. 94 p. 454-459.
24. GouyetL., Dubois M.C., Murat I. Blood glucose and insuline levels duringepidural anaesthesia in children receiving dextrose-free solutions.//Paed. Anesth. 1994. V. 4 p. 307-311.
25. Scheinin B., Scheinin M.,Asantila R., et al. Sympato-adrenal and pituitary responses during andimmediately after thoracic surgery modulation by four different paintreatments.// Acta Anaesth. Scand. 1987. V. 37 p.762-767.
26. KorinekA.M., Languille M., Bonnet F., et al. Effect of postoperative extraduralmorphine on ADH secretion.// Br. J. Anaesth. 1985. V. 57p.407-411.
27. Sjovall S., Kanto J., Groenroos M., et al.Antidiuretic hormone concentrations following midazolam premedication.//Anaesthesia. 1983. V. 38 p. 1217-1220.
28. Ecoffey C., Simon D.,Samii K., et al. Antidiuretic hormone response to osmotic stimulus underfentanyl anaesthesia.// Acta Anaesth. Scand. 1984. V. 28 p.245-248.