Эмла крем : новыеконцепции в анестезии кожныхпокровов.
Анестезия интактных кожныхпокровов до сих пор была невозможна без предварительной болезненнойинъекции раствора местного анестетика. Пациенты свыклись с мысльюо том, что безболезненная манипуляция в области кожных покрововдолжна сопровождаться предварительной болезненной инъекцией раствораместного анестетика. Введение в клиническую практику нового препаратадля анестезии интактных кожных покровов ЭМЛА крема (AstraZeneca)стало новым значимым шагом в преодолении ятрогенной боли. Большаяклиническая значимость в введении указанного препарата в клиническуюпрактику, состоит в следующем:
Болезненные процедуры( пункция вены, люмбарная пункция, удаление кандилом и т.п.)перешли в разряд безболезненных и не вызывающих негативныхреакций пациента.
Процедуры, которыеобычно выполняются под общей анестезией ( пункционная биопсия,пересадка кожных лоскутов и т.п.), теперь могут быть выполненыпод анестезией ЭМЛА - кремом, что значительно снижает рисквозможных осложнений и снижает стоимость анестезиологическогопособия.
ЭМЛА – крем поступил на европейскиймедицинский рынок в начале 80-х годов, однако прошло целое десятилетие,прежде чем миллионы пациентов смогли ощутить его достоинства.Это связано с тем, что препарат проходил расширенные клиническиеиспытания в различных странах, в том числе и в России, которыеи подтвердили его эффективность и безопасность. (1)
История развития анестезиикожных покровов насчитывает 35 лет. В 1957 году Monash (2) и Adrianiв 1971 (3) в поисках идеального препарата для местной анестезиикожных покровов показали, что некоторые местные анестетики обладаютанестезирующим действием на кожные покровы, но ни один из предложенныхпрепаратов не обладал достаточной клинической эффективностью.Спустя 10 лет Brechner предложил использовать 5 или 10% аметокаин,растворенный в диметилсульфоксиде (DMSO – dimethyl – sulphoxide,обеспечивает проникновение местного анестетика через интактныекожные покровы). Однако препарат не нашел широкого распространенияв клинической практике, так как DMSO вызывал различные патологическиекожные реакции, связанные с выбросом гистамина. В 60 – х годахдля местной анестезии кожных покровов использовался 30% лидокаин,однако применение такой большой концентрации местного анестетикаприводило к осложнениям токсического генеза. В конце 70 – х годов(Ponten и Ohlsen ) был разработан кетокаин ( местный анестетикс высокой липофильностью ), который был эффективен для анестезиикожных покровов, но в дальнейшем его клиническое использованиебыло прекращено из – за развития тяжелых местных кожных реакций( образование волдырей) (4).
На протяжении всей историипоиска препарата, способного обезболить поверхность кожных покрововстало ясно, что для проникновения через поверхность интактнойкожи и обеспечения местной анестезии, анестетик должен удовлетворятьдвум основным требованиям:
Иметь высокую концентрацию,которая могла бы обеспечить проникновение через липофильныекератиновые структуры кожи ( поверхностный эпителий ).
Содержать достаточноеколичество воды, позволяющее увлажнить кожные покровыи улучшить процесс абсорбции препарата.
В начале 70 – х, исследователифирмы Астра (Швеция) - Ганс Эверс (Huns Evers) и Фредрик Броберг(Fredrik Broberg) создали специфическую смесь, состоящую из лидокаинаи прилокаина - ЕМЛА - крем, который удовлетворяет всем перечисленнымтребованиям и является первым анеcтетиком для проведения терминальнойанестезии интактных кожных покровов.
ЭМЛА ( EMLA - EutecticMixture of Local Anesthetics, эутектическая смесь местных анестетиков)представляет собой водно – масляную эмульсию двух местных анестетиков:лидокаина и прилокаина. Точка плавления лидокаина и прилокаиназначительно выше комнатной температуры (67 и 37 С соответственно),однако смесь этих анестетиков в соотношении 1 : 1 имеет точкуплавления всего 18 С, что примерно соответствует комнатнойтемпературе. Таким образом, термин “эутектическая смесь” подразумеваетто, что при нанесении на кожу оба анестетика переходят в жидкоесостояние, несмотря на то, что изначально имеют криссталическуюструктуру, что облегчает процессы абсорбции через интактные кожныепокровы. ЭМЛА крем изготавливается путем эмульгации масляно –водной основы так, что в каждом 1 гр препарата содержится 25 мглидокаина и 25 мг прилокаина. Далее крем стабилизируют полиоксиэтиленовымэмульгатором, основанном на касторовом масле (Arlatone® ), придаютнужную консистенцию, добавляя Carbopol® и ощелачивают (рН 9,0).Щелочной pH обуславливает липофильные свойства МА, что обеспечиваетего проницаемость через клеточные мембраны.
Несмотря на то, что концентрацияанестетика в креме составляет всего 5%, снижая токсичность препарата,содержание анестетика в микрокаплях эмульсии достигает 80%, чтообеспечивает высокие анальгетические свойства препарата ). Крометого, высокое содержание воды в ЭМЛА креме обеспечивает высокуюстепень увлажнения кожи, облегчая процесс абсорбции.В настоящее время крем ЭМЛАвыпускается фирмой AstraZeneca в следующих двух официнальных формах:ЭМЛА 5% крем в тюбиках по 5 и 30 г и анестезиологическая наклейка,содержащая 1 г препарата (1 г препарата содержит 25 мг лидокаинаи 25 мг прилокаина). В комплект прилагается окклюзионная повязкаTegaderm, которая предупреждает испарение воды, входящей в составкрема.
Показания к использованиюпрепарата.
Показания к использованиюпрепарата выглядят следующим образом.
Анестезия интактных кожныхпокровов:
введение иглы (инфильтрационнаяанестезия, пункция и катетеризация периферической вены,эпидуральная/спинальная пункция)
хирургические манипуляциив поверхностных слоях кожного эпителия (косметическая хирургия:биопсия кожи, удаление контагиозного моллюска, кандилом,пигментных невусов, лазеротерапия и т. п.)
Кроме того, ЭМЛА крем изначальноразрабатывался для анестезии интактных кожных покровов, однакооказалось, что он эффективен при лечении поврежденных кожных покровови слизистых оболочек. Поэтому еще одним из показаний для примененияЭМЛА крема, является анестезия слизистых (манипуляции на слизистыхоболочках, перед выполнением инфильтрационной анестезии слизистых) и очищение трофических язв и/или их перевязка.
Фармакологические свойства.
Многочисленные клиническиеисследования показали, что анальгетические свойства препаратазависят от:
Обычная дозировка составляетот 1 до 2,5 грамм крема на 10 см2 поверхности кожных покрововс использованием окклюзионной повязки. Исследования, проведенныена взрослых здоровых пациентах, показали, что концентрация лидокаина/прилокаинав эмульгированном креме должна составлять не менее 5% . Подобнаяконцентрация анестетика позволяет обеспечить достаточный уровеньанестезии кожи при нанесении крема из расчета 1 г/10 см2 (3).В одном из исследований (5) сравнивалась эффективность нанесениякрема «толстым» слоем (2 г/10см2) и «тонким» слоем (0,5 г/10 см2)у 100 детей, которым производилась пункция вены. Ни у одного ребенкаиз сравниваемых групп не было отмечено сильной или умеренной боли,однако, несколько детей из группы с тонким слоем почувствовалислабую боль.количества нанесеннойпасты (дозы)
наличия фиксирующейповязки
длительности экспозиции
толщины кожных покровов
места нанесения пасты
В другом исследовании былоустановлено, что при пересадке внутрикожных лоскутов нанесениепасты ЭМЛА из расчета 1,5 г/10 см2, обеспечивает достаточный уровеньанальгезии лишь в том случае, если время аппликации составляетне менее 2 часов (6).
Таким образом, глубина анестезиизависит не только от дозы препарата, но и от времени его аппликации,которое в любом случае не должно составлять менее 60 мин. Болеекороткое время аппликации рекомендуется выдерживать при нанесениикрема на поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки. Принанесении ЭМЛА - крема на нежные кожные покровы ( вокруг глаз,губ, половых органов мужчин) рекомендуемое время экспозиции, каки при нанесении на слизистые половых органов должно составлять5 - 10 мин., а длительность анестезии в этом случае короче (около15 - 20 мин.)
При аппликации препаратав течение 90 – 120 мин., глубина анестезии увеличивается. В большинствеслучаев анальгезия сохраняется в течение 2 часов с момента снятияокклюзионной повязки.
Минимальное время экспозиции
- при небольших манипуляцияхна коже - 60 мин.
- при обширных операцияхна коже - 120 мин.
- для слизистой половыхорганов 5 - 10 мин.
Дозировки у взрослых пациентов
| Небольшие операции накоже | половина 5 г тюбика минимум за 1 час,максимум 5 часов |
| Операции на больших кожныхучастках | 1,5 г/10 см2 минимум за 2 часа, максимум за5 часов |
| Слизистые половыхорганов | 5 - 10 г на 5 - 10 мин. без окклюзионнойповязки. |
| Трофические язвы голени | 1 - 2 г/10 см2, максимум 10 г за 30 - 60мин. |
| Возраст | Манипуляция | Доза |
| Минимально инвазивные процедуры (пункция икатетеризация периферических вен, манипуляции на ограниченных кожныхучастках) | 1,0 г/см2 | |
| Новорожденные (0 - 2мес.) | до 1 г/10 см2 | |
| Грудные дети (3 - 11мес.) | до 2 г/20 см2 | |
| Дети младшего возраста (1 -5лет) | до 10 г/100 см2 | |
| Дети старшего возраста | до 20 г/200см2 |
Сенсорная блокада после нанесения на кожу ЕМЛА 5% эквивалентнасенсорной блокаде, которая развивается через 8 мин. после внутрикожнойинъекции 1% лидокаина, причем, отсутствие болевой чувствительностиразвивается раньше, чем исчезает проприоцептивная и тепловаячувствительность. Это связано с тем что, болевые рецепторы располагаютсяболее поверхностно чем остальные рецепторы. Тепловые ощущения все ещерегистрируются на 105 мин. после наложения ЭМЛА крема.(7)
Ohlsen L и соавт. 1985 годпоказали, что через 3 часа ЭМЛА теряет свою эффективность. Это связано стем, что микрокапли эмульсии, контактирующие с кожей, истощают запасыместных анестетиков. (8)
Глубина анестезии при использованиикрема ЭМЛА, главным образом зависит от времени аппликации. После 60 мин.экспозиции анестезия распространяется от поверхности кожи в глубь на 3 мм.Если экспозиция длится дольше, глубина анестезии значительноувеличивается, но не превышает 5 мм после двух часов экспозиции. Времяэкспозиции ЭМЛА может быть увеличено до 4 часов без потери эффективностипрепарата. Bjerring P. & Arendt - Nielsen L проводили исследованиеглубины анестезии, накладывая ЭМЛА – крем на волосистой части предплечья.Авторами было доказано, что через 90 и 120 мин. после наложения ЭМЛА,глубина анестезии составляла соответственно 4,15 мм и 5,25 мм – этозначительно превышает среднюю глубину анестезии (1 –2 мм). (9)
EMLA - глубина анальгезиикожных покровов
| Глубина | Время экспозиции |
| 3 мм | 60 мин. |
| 4 мм | 90 мин. |
| 5 мм | 120мин. |
Robieux et al. изучая реакцию 58детей с хронической болью на пункцию периферической вены в возрасте от 3до 36 мес. и сравнивая ЭМЛА крем с плацебо показал, что использование ЭМЛА- крема снижает негативную реакцию ребенка на венепункцию. По шкале ВАШ(визуально - аналоговая шкала) в группе с ЭМЛА - кремом болевой синдромоценивался в 29 ± 26, а в группе с плацебо - кремом 38 ± 25.(10)
Hopkins et al. у 111 детей ввозрасте от 1 до 5 лет, использовали ЭМЛА - крем перед пункциейпериферической вены при проведении индукции анестезии. 75 детей получалиЭМЛА - крем, 36 - плацебо. В результате исследования было отмечено, что вгруппе с ЭМЛА кремом отмечались низкие цифры оценки болевого синдрома поВАШ в сравнении с группой с плацебо. После этих исследований крем ЭМЛАвошел в стандартную подготовку ребенка к оперативному вмешательству вRoyal Liverpool Children’s Hospital. (11)
Успешное использование ЭМЛА крема у детей в стационареодного дня показал С. В. Ражев и соавт. (12), исследовав 35 детей ввозрасте от 6 мес. до 5 лет при венепункциях, криотерапии плоскихгемангиом, разделении синехий при балланопостите и при удаленииконтагиозных моллюсков. Результаты исследований оценивали по 10 бальнойвизуально – аналоговой шкале. Проведенное исследование подтвердило хорошеепроникновение местных анестетиков через слои кожи и слизистых оболочек.Наряду с обезболиванием отмечалось снижение тактильной чувствительностианестезируемой зоны, которое сохранялось до 3 – х часов. Общаяпродолжительность обезболивания не превышала 3 – 5 часов.
Таким образом, ЭМЛА - крем нашел широкое применение вдетской анестезиологической практике. Он используется для обезболиваниякожи при пункции и катетеризации вен перед индукцией анестезии. Особенноактуальна проблема обезболивания кожных покровов в онкологическойпрактике, где проводятся частые люмбальные и стернальные пункции. Свнедрением ЭМЛА крема в общеклиническую практику, пересадка кожныхлоскутов может производиться без общей анестезии, которая потенциальноопасна для пациента. ЭМЛА успешно зарекомендовала себя при небольшихоперациях урологического профиля - разделение синехий при балланопостите,проведении обрезания, удалении различных новообразований на коже ( такиекак контагиозный моллюск, невусы.) В отролярингологической практике ЕМЛАиспользуется для проведения мирингопластики и тимпаностомии.
Наиболее широкое применение ЭМЛА - крем нашел вкосметологии. Практически внедрение препарата стало новой революционнойэрой в косметической хирургии, потому что ЭМЛА, в этих случаях может бытьиспользована вместо инфильтрационной анестезии и даже может заменить общуюанестезию.
Крем ЭМЛА хорошо переносится. Эффективность и безопасностьего использования была подтверждена многочисленными клиническимиисследованиями. После нанесения 20 г препарата на кожу взрослымдобровольцам в течении 1 часа плазменные концентрации составляли 0,18мкг/мл лидокаина и 0,06 мкг/мл - прилокаина. Это значительно нижеплазменной концентрации лидокаина, вызывающей токсические эффекты - 6мкг/мл. (13)
Местные реакции в числе которых такие как, бледностькожных покровов, эритема (покраснение) и отек, являются частными иотражают действие местных анестетиков на гладкую мускулатуру кровеносныхсосудов. Эти реакции являются преходящими и обычно умеренно выраженными.Ощущение жжения и зуда встречаются реже.
ЭМЛА - наклейка может быть использована самими пациентамив домашних условиях перед поступлением пациента в стационар или наамбулаторное лечение. Для этого она должна быть нанесена за 1 час довыполнения процедуры. Пациент может не беспокоиться о потере эффективностипрепарата в течении 4 часов от момента аппликации.
Использование крема ЭМЛА стало революцией в анестезиикожных покровов. После применения препарата пациент остается болееудовлетворенным качеством медобслуживания, что позволяет экономить время идополнительные затраты в системе здравоохранения.
Monash S. (1957) Topicalanaesthesia of the unbroken skin. Archives of Dermatology, 76, 752 -756.
Adriani J., Dalili H. (1971)Penetration of local anaesthetic through epitelial barriers.Anesthesia and Analgesia 50, 5, 834 - 841.
Eutectic mixture of localanesthetics (EMLA)- a breakthrough in skin anesthesia/edited by GideonKoren., Marcel Dekker,Inc. New York, p.3 -4
Topical anaesthesia of theskin: a review, Paediatric Anaesthesia, Volume #3,1993p.129-138
Evers H, Von Dardel O, JuhlinL, Ohlsen L, Vinnars E: Dermal effects of compositions based on theeutectic mixture of lignocaine and prilocaine. Br J Anaesth 1985- 57:997-1005.
Sims C: Thickly and thinlyapplied lignocaine - prilocaine cream prior to venipuncture inchildren. Anesth Intens Care 1991- 19- 343 - 345.
Arendt - Nielsen L.&Bjerring P. (1988) Laser indused pain for evalution of localanalgesia: A comparison of topical application (EMLA) and localinjection (Lidocaine) Anesthesia and Analgesia 67, 115 - 123.
Bjerring P. & Arendt -Nielsen L. (1990) Depth and duration of skin analgesia to needleinsertion after topical application of EMLA cream. British Journal ofAnaesthesia, 64, 173 - 177.
Robieux I, Kumar R,Radhakrishnan S, Koren G: Assesing pain and analgesia with a lidocaine- prilocaine emulsion in infants and todders during venipuncture. JPediatr 1991- 971 - 973
Hopkins CS, Buckley CJ, BushGH: Pain - free injection in infants. Anesthesia 1988- 43- 198 -201
Lahteenmaki T, Lillieborg S,Ohlsen L, Olenius M, Strombeck JO:Topical analgesia for the cutting ofsplit - skin grafts: a multicenter comparison of topical application(EMLA) and local injection (lidocaine) Anesth Analg 1988- 115 -123.
Ражев С.В., Степаненко С.М.,Гераськин А.В., Хусаинов Б.Э. Опыт использования ЭMLA - крема дляобезболивания у детей в условиях хирургического стационара одного дня.Анестезиология и реаниматология, №4, 1999.
Evers et al, Br. J. Anesth,1985
Можно ли мазать геморрой детским кремом?
Крем (мазь) тигровый глаз от геморроя
Оборудование для обрезания у мальчиков циркумцизии
Показания для венепункции. Особенности у новорожденных
Эпидуральная анестезия в обезболивании при лечении травм
Способ введения анестетика при местном обезболивании