Хроническая эмпиема плевры. Клиника и диагностика

Клиника и диагностика

При переходе острой эмпиемы в хроническую уменьшаются вплоть до полного прекращения боли в грудной клетке, исчезает или резко уменьшается кашель, нормализуется или становится субфебрильной температура, улучшаются самочувствие и состояние. Однако наличие продолжающейся интоксикации выражается в умеренной анемии (чаще гипохромной), стойком увеличении СОЭ, реже — белковом дефиците.

Общее относительно удовлетворительное состояние у таких больных весьма неустойчиво, и при малейших неблагоприятных обстоятельствах (охлаждение, переутомление) в результате обострения процесса возникают повышение температуры, озноб, кашель и пр. При наличии свищей усиливается экссудация. Появляются сдвиг нейтрофильной формулы влево и другие признаки, характерные для острой гнойной инфекции. Особенно тяжелое течение имеют хронические эмпиемы с большой остаточной полостью. У таких больных наиболее выражены истощение и интоксикация за счет значительного скопления гноя, обширной поверхности всасывания и значительного белкового дефицита.

В дальнейшем, если больные не подвергаются радикальному лечению, интоксикация и истощение прогрессируют.

Появляется одышка (сначала при физической нагрузке, а затем и в покое), постоянная тахикардия. В некоторых случаях развиваются пневмоцирроз и сопутствующий бронхит, что обусловливает появление у больных кашля с большим или меньшим количеством мокроты. Иногда концевые фаланги пальцев деформируются в виде «барабанных палочек» и «часовых стекол». Наряду с развитием сердечнососудистой недостаточности происходят (процессы дегенерации в миокарде, паренхиме печени и почек.

Боли в соответствующей половине грудной клетки — далеко не обязательный симптом при хронической эмпиеме плевры. Боли носят колющий характер, непостоянны, часто возникают или усиливаются при физической нагрузке.

Вовлечение в воспалительный процесс нервных стволов обусловливает иррадиацию болей в руку, лопатку, живот, что может вызывать парез кишечника, особенно у детей младшего возраста. Кашель отмечается у 92 % детей с хронической эмпиемой плевры. Причиной его служат изменения в легком (деформирующий бронхит, бронхо-эктазы, бронхо-плевральный свищ).

Наличие и количество мокроты зависят от степени выраженности изменений в легком и, естественно, от наличия бронхиального свища. Дети, особенно младшего возраста, как известно, плохо отхаркивают мокроту, поэтому ориентироваться на этот призиак можно весьма условно.

Анамнез при хронической эмпиеме плевры почти всегда достоверно указывает на непосредственную причину развития воспаления в плевральной полости.

Поскольку переход острой эмпиемы плевры в хроническую осуществляется постепенно, клинические признаки, характерные для острой эмпиемы, остаются и при хронической.

При осмотре таких больных обращает внимание их внешний вид: дети, как правило, бледны. В отличие от взрослых у детей в покое одышка почти не наблюдается, но у большинства больных имеет место тахикардия. Однако даже при небольшой физической нагрузке появляется одышка, что заставляет детей непроизвольно ограничивать подвижность, избегать резких движений. Деформация ногтевых фаланг в виде барабанных палочек или часовых стекол наблюдается у детей реже, чем у взрослых, и только при очень длительном течении процесса.

Для этих больных характерна различной степени деформация грудной клетки. Отмечаются уменьшение в объеме пораженной половины груди, сужение межреберных промежутков и искривление грудного отдела позвоночника в здоровую сторону. На стороне эмпиемы плечо опущено,  а лопатка (особенно ее внутренний край) неплотно прилежит к грудной стенке. Отмечается отставание пораженной половины грудной клетки в дыхании.

Наличие у больных плевро-кожного или бронхо-плевро-кожного свища также выявляется при осмотре. Он обычно бывает небольших размеров, округлой формы, губовидный за счет избыточного разрастания грануляционной ткани. Периодически он может закрываться и по мере накопления гнойного .содержимом) в полости эмпиемы и обострения воспалительного (процесса открываться с выделением большего или меньшего количества гноя.



При пальпации, можно определить некоторую ригидность мягких тканей в области проекции полости эмпиемы за счет отечности или инфильтрации, что наблюдается значительно реже (преимущественно при открытых свищах).

Укорочение звука при перкуссии и ослабление дыхания при ау-скультации являются почти обязательными симптомами, но степень их выраженности зависит от многих причин (рубцовый процесс, распространенность эмпиемы и пр.).

Вполне очевидно, что клиническая картина зависит и от формы эмпиемы. Так, при небольших, ограниченных, «простых» эмпиемах некоторые больные вообще не предъявляют жалоб, а симптоматика у них весьма скудная. С другой стороны, при хронической эмпиеме плевры на фоне внелегочных заболеваний имеют место выраженные симптомы как со стороны плевры, так и со стороны основного очага (например, остеомиелит трубчатых костей).

Определенные изменения у больных с хронической эмпиемой плевры отмечаются при лабораторных исследованиях.

Клинический анализ крови к моменту перехода эмпиемы в хроническую форму может почти полностью нормализоваться, но СОЭ остается, как правило, увеличенной (25—40 мм/ч). Умеренный лейкоцитоз и незначительный сдвиг нейтрофильной формулы влево отмечаются редко и большей частью во время обострения (Г. А. Тычкова, 1971). Реже встречаются явления умеренной анемии. Общее снижение количества белка сыворотки встречается не всегда, по нашим данным — только у 35% больных.



Однако диспропорция между содержанием альбумина и глобулина наблюдается чаще. Содержание фракции у-глобулинов, отражающей состояние реактивности больного и пониженной у подавляющего большинства больных в острой фазе, при хронической эмпиеме обычно нормализуется (А. Г. Ярмашевич, 1964- Т. А. Богомаз, 1968- 3. Н. Вихирева, 1965- Ф. И. Горелов, 1971- Braun, 1964- Kraseniann, 1965). Выраженные изменения происходят в составе иммуноглобулинов.

Правда, эти изменения больше изучены у больных с острыми формами гнойных заболеваний легких и плевры. Однако повышение содержания в ирави иммуноглобулинов свидетельствует о переходе процесса в хроническую форму, а нормализация содержания иммуноглобулинов заканчивается через 2—4 года после острого гнойного процесса, что требует длительного диспансерного наблюдения за такими детьми (К. Н. Прозоровская, Л. М. Недвецкая, В. А. Смоляр).

Рентгенологическое комплексное исследование имеет решающее диагностическое значение при хронической эмпиеме плевры у детей. В большинстве случаев оно позволяет не только подтвердить диагноз и определить топику процесса, но и выявить изменения в легких и органах средостения. Кроме того, полученные данные оказывают определенное влияние на выбор способа лечения.

Начинать рентгенологическое исследование у детей с хронической эмпиемой плевры мы считаем целесообразным с выполнения стандартных рентгенограмм грудной клетки в двух проекциях. При необходимости уточнения изменений показаны: рентгеноскопия, томография, бронхография, ангиопневмография, фистулография и пр.

При тотальных эмпиемах определяется более или менее выраженное сдавление легкого, иногда смещение средостения (в здоровую сторону вплоть до образования так называемой медиастинальной грыжи. Плевральные листки утолщаются. Выявляется горизонтальный уровень жидкости.

Ограниченные осумксиванные эмпиемы плевры у детей чаще встречаются среди пострезекционных эмпием. При изменении положения тела больного тень полости такой эмпиемы почти не деформируется, что особенно четко выявляется во время рентгеноскопии. Форма ограниченных эмпием плевры, как правило, округлая или овальная. Часто они симулируют кисту или абсцесс легкого (В. М. Сергеев, 1967) (рис. 82, 83, 84).




Большое значение при хронической эмпиеме плевры у детей имеет бронхография. Бронхография при хронической эмпиеме плевры у детей имеет три основные диагностические возможности: выявление состояния бронхиального дерева, определение наличия, локализации и характера бронхо-плевральных свищей и, значительно реже, установление причины эмпиемы, т. е. выявление бронхоэктазов, абсцессов и пр. (В. М. Сергеев, 1967). При хроиической эмпиеме плевры бронхографию следует производить с помощью водорастворимых контрастных веществ (В. М. Сергеев, Л. И. Спиридонова, 1969).

Работами С. Д. Терновского (1937), В. М. Сергеева (1967), Smith и Gerald (1969) и др. показано, что при длительно существующих хронических эмпиемах плевры у детей в коллабированном легком наступают выраженные и зачастую необратимые патоморфологические изменения, нарушающие функциональные возможности легочной ткани.

Подобные изменения характеризуются следующими основными рентгенологическими признаками: 1) наличием «пустой зоны» (В. М. Сергеев), т. е. отсутствием контрастирования бронхов соответственно области локализации мешка эмпиемы. При тотальных эмпиемах «пустая зона» может занимать все или почти все легкое, а при ограниченных — соответствовать одному или нескольким сегментам- 2) сближением бронхов между собой с уменьшением углов ветвления и углов отхождения. Наблюдается чаще в системе нижне- и среднедо левых бронхов- 3) различными видами искривлений, деформаций, перегибов бронхов. В этой группе встречались: незначительные расширения сегментарных или субсегментарных бронхов, деформирующий бронхит, сочетание деформирующего бронхита с бронхоэктазами.

Если такие изменения, как «пустые зоны», сближение крупных, бронхиальных стволов (долевых, сегментарных), могут быть в известной мере обратимыми, т. е. после ликвидации полости эмпиемы исчезать, то наличие бронх грубого деформирующего бронхита требует резекции соответствующего участка легкого.

Клинический и морфологический опыт показывает, что при хронической эмпиеме плевры вследствие сопутствующего процесса или длительного коллапса легкого на стороне поражения развиваются цирротические изменения, выраженность которых в большей степени зависит от эластической способности легкого, чем от этиологического фактора, и по этой же причине у детей встречаютюя роже, чем у взрослых (С. С. Вайль, 1946- В. М. Сергеев, 1967- Bolt, 1957, и др.).

В связи с этим представляется вполне оправданным для определения степени выраженности имеющихся изменений и для выбора наиболее рационального способа лечения у ряда больных с хронической эмпиемой плевры наряду с бронхографией применять ангиопневмографию, ибо сопоставление данных контрастирования бронхиального и сосудистого дерева дает наиболее полное представление об изменениях в паренхиме органов (В. М. Сергеев, Л. И. Клионер, 1961- В. Г. Цуман, 1971, и др.).

Предпочтительнее проводить селективную ангиопнеммографию в сочетании с зондированием сосудов коллабированного легкого, что позволяет производить запись давления в различных отделах правого сердца и в системе легочной артерии и брать кровь для газового анализа.

А.В. Глуткин, В.И. Ковальчук