Плевральный выпот. Цитологическое исследование и оценка

Видео: УЗИ в диагностике дыхательной недостаточности Лахин Р. Е. (ICRS 2013 Красноярск)

Цитологическое исследование

При подозрении на злокачественную опухоль плевральную жидкость следует подвергнуть цитологическому исследованию.

В целях предотвращения свертывания к пробе необходимо добавить гепарин. Положительный результат исследования получают у 50—75% больных со злокачественными новообразованиями.

Ложноотрицательные результаты могут быть связаны с хроническим выпотом, приводящим к дегенерации клеток, с неадекватным гистологическим исследованием и нарушением методики исследования.

Кроме того, не все метастатические плевральные выпоты являются непосредственным результатом карциноматозного поражения плевры- некоторые из них могут быть вызваны обструкцией лимфатических сосудов, прежде всего на уровне средостения, и внутрибронхиальной обструкцией, сопровождающейся пневмонией или ателектазом.

Есть данные, что в случаях, когда при первом цитологическом исследовании получены отрицательные результаты, повышения точности диагностики можно достичь при повторных исследованиях. Бактериологическое исследование плевральной жидкости обязательно. Жидкость необходимо окрашивать по Граму, мазки исследуют на наличие кислотоустойчивых бактерий анаэробных и аэробных микроорганизмов. Показано также исследование на грибковую флору.

Плевральная биопсия с использованием биопсийной иглы Соре или Abrams помогает в дифференциальной диагностике экссудативных выпотов, но не при транссудативных выпотах. Патогенез транссудативного выпота связан с изменением давления, и, следовательно, предполагать наличие патологических изменений в плевре не следует.

При экссудативном выпоте плевральную биопсию следует производить только при наличии серьезных подозрений на наличие злокачественных или гранулематозных заболеваний. Вероятность установления диагноза по результатам плевральной биопсии зависит от характера предполагаемого патологического процесса, количества произведенных биопсий (вероятность успеха возрастает при выполнении каждой из трех последовательных биопсий), а также дополнительных методов исследования, используемых вместе с биопсией.

При подозрении на туберкулезный выпот посев биоптата, так же как и микроскопическое исследование на наличие кислотоустойчивых микроорганизмов, повышает вероятность постановки диагноза более чем до 95%. Вероятность диагностики злокачественной опухоли, если вместе с цитологическим исследованием производится биопсия, возрастает до 90%.

К противопоказаниям к плевральной биопсии относятся геморрагический диатез с протромбиновым индексом менее 50%, число тромбоцитов крови, меньшее 10 х 10 ¹¹ в 1 л, а также изменения времени кровотечения и времени свертывания крови.

Оценка: клинические причины плеврального выпота

Эмпиема

Попросту говоря, эмпиема — это гной в плевральной полости. Иногда при эмпиеме жидкость не имеет выраженного гнойного характера. В этом случае о наличии эмпиемы свидетельствует положительный результат бактериологического исследования, несмотря на серозный характер плевральной жидкости.

Это возможно на ранних стадиях заболевания. Причины эмпиемы многообразны. Нередко она является осложнением пневмонии, при которой инфекционный процесс распространяется на плевру. К распространенным патогенным микроорганизмам относятся Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, грамотрицательные бактерии и анаэробные микроорганизмы. Эмпиема может быть следствием хирургического вмешательства, особенно на органах грудной клетки, травмвг я пневмоторакса.

При поступлении обнаруживаются симптомы основного заболевания. У больных с пневмонией и эмпиемой нередко отмечаются лихорадка, тахикардия и тахипноэ. У многих имеются признаки интоксикации. Физикальные симптомы те же, что и при плевральном выпоте.



Предположительный диагноз эмпиемы ставят на основании анамнеза и физикального обследования, а подтверждают его результатами плевральной пункции и рентгенографии. При плевральной пункции обычно обнаруживают экссудативный выпот с высоким содержанием лейкоцитов (>10 х 10 ⁹ в 1 л) с нейтрофильным сдвигом (>80%).

Содержание глюкозы.в плевральной жидкости обычно снижено. Обычно из плевральной жидкости высеваются микроорганизмы, которые можно увидеть при окраске по Граму.

Выпот может быть свободным или осумкованным в момент осмотра больного или стать осумкованным позднее. Под осумкованием понимают ограничение жидкости спайками, возникающими между пристеночной и легочной плеврой.

Осумкованная жидкость свободно не перемещается и, следовательно, на боковой рентгенограмме органов грудной клетки, выполненной в положении лежа, ее расположение не изменяется. Нередко жидкость отграничивается в задней части плевральной полости, где она имеет вид однородного, резко очерченного участка гомогенной плотности, занимающего половину грудной клетки (рис. 141,а).



Большую помощь в дифференциальной диагностике осумкованного плеврального выпота и поражений паренхимы нижней доли легкого оказывает компьютерная томография (рис. 141,6).


Лечение эмпиемы включает в себя лечение основного заболевания, обычно пневмонии. Если полученная при плевральной пункции жидкость имеет выраженный гнойный характер, необходимо провести дренирование грудной полости.

Если получена негнойная жидкость, имеющая признаки эмпиемы, выбор терапии осуществляют на основании результатов лабораторных исследований. Если рН плевральной жидкости превышает 7,3, необходимость в специфической терапии отсутствует и следует ожидать спонтанного разрешения эмпиемы под влиянием антибактериальной терапии.

Если рН плевральной жидкости ниже 7,3, для опорожнения плевральной полости необходимо закрытое дренирование. Без дренирования могут развиваться такие осложнения, как образование осумкованного плеврального выпота. При формировании осумкованного выпота или появлении таких признаков инфекции, как лихорадка и ознобы, закрытый дренаж следует заменить на открытое дренирование с выполнением торакотомий и резекции ребра.

В некоторых случаях эмпиема имеет хроническое течение и существует до тех пор, пока в конце концов плевральная полость не заполнится фиброзной тканью, в результате чего образуется фибриновый панцирь, который окружает и фиксирует легкое. В этих случаях показаны более агрессивные хирургические процедуры, например, декортикация легкого и пристеночной плевры.

Цель лечения эмпиемы заключается в раннем адекватном опорожнении плевральной полости, направленном на ускорение ликвидации инфекции и профилактику хронических осложнений — образования ограниченного выпота, фиброторакса и «панцирного» легкого.

Застойная сердечная недостаточность

Плевральный выпот, возникающий в результате застойной сердечной недостаточности, обычно представляет собой транссудат, который образуется у больного с клиническими признаками правожелудочковой и левожелудочковой сердечной недостаточности.

Следовательно, у больных чаще всего определяются такие объективные физикальные симптомы, как отеки, гепатоюгулярный рефлюкс, крепитирующие хрипы в легких и левожелудочковый ритм галлопа.

Плевральный выпот обычно бывает небольшим, однако у больных с сопутствующими заболеваниями легких он может приводить к выраженным патологическим симптомам. Чаще всего выпот бывает двусторонним- односторонний выпот чаще всего наблюдается справа.

Плевральный выпот при злокачественных опухолях

Наиболее распространенными источниками метастазирования в плевру являются опухоли легких молочной железы, желудка и яичников. Выпот в результате метастазирования опухоли представляет собой неизлечимое поражение. Плевральный выпот при злокачественной опухоли обычно бывает массивным.

Массивный геморрагический выпот в отсутствие травмы свидетельствует о злокачественной природе выпота. При выполнении цитологического исследования и плевральной биопсии частота достоверной диагностики составляет приблизительно 90%.

Инфаркт легкого

Плевральный выпот после тромбоэмболии легочной артерии, возникающей в результате инфаркта легкого, обычно небольшой, двусторонний. Постельный режим, применение пероральных противозачаточных средств при таких рентгенологических признаках, как базальный инфильтрат в легком, высокое стояние диафрагмы с одной стороны и небольшой плевральный выпот, заставляют предполагать инфаркт легкого, даже если по результатам исследования вентиляционно-перфузионного соотношения при сканировании легких вероятность этого диагноза невелика.

У больных с эмболией легочной артерии, не сопровождающейся развитием инфаркта легкого, плевральный выпот обнаруживается редко.

Туберкулезный выпот

Туберкулезный выпот чаще всего возникает без других рентгенологических признаков туберкулеза. Выпот, возникающий при туберкулезе, наиболее часто является ранним проявлением заболевания и, кроме того, может быть результатом повышенной чувствительности к туберкулину.

Туберкулезный выпот обычно является экссудативным и характеризуется мононуклеарным сдвигом. Диагноз зависит от следующих факторов: обнаружения кислотоустойчивых палочек в мазке плевральной жидкости (<20% случаев)- рост кислотоустойчивых палочек при посеве плевральной жидкости (20—70%)- обнаружение казеозных гранулем (25—40%) и Mycobacterium tuberculosis в ткани плевры (55—80%).

Следовательно, при подозрении на туберкулезную этиологию плеврального выпота при выполнении плевральной биопсии необходимо производить посев биопсийного материала.