Неотложная помощь при плевральном выпоте: диагностика заболевания

Единственным противопоказанием для немедленного выполнения торакоцентеза служит клинически значимый геморрагический диатез. Идеальным в таких случаях является предварительное (перед проведением процедуры) переливание тромбоцитарной массы для увеличения количества тромбоцитов в периферической крови (более 100 000 в 1 мм³-). Протромбиновое время не должно превышать нормальной величины более чем в полтора раза. Если проводится диагностика туберкулеза или злокачественной опухоли, следует рассмотреть возможность одновременного выполнения биопсии плевры.

Рутинный торакоцентез осуществляется через задний доступ. Передний доступ резервируется для локулярных выпотов, к которым невозможно подойти иным путем. При переднем доступе иглу вводят точно посередине между ребрами, чтобы не задеть нервно-сосудистый пучок. При заднем доступе ее вводят чуть выше верхнего края ребра.

При торакоцентезе возможно возникновение ряда осложнений. Первое — это повреждение кровеносного сосуда или нерва при проведении иглы через грудную стенку. Второе — перфорация висцеральной плевры и легкого иглой для торакоцентеза или катетером, что приводит к пневмотораксу. Сообщалось и о таком осложнении, как возобновление развития легочного отека, способного привести к тяжелой гипоксемии. И наконец, быстрая эвакуация плевральной жидкости через широкий дренаж может вызвать резкое уменьшение внутрисосудистого объема и гипотензию.

Целесообразен систематизированный подход к диагностическому процессу — поискам причины плеврального выпота. При подозрении на наличие экссудата осуществляется торакоцентез для удаления максимально возможного количества жидкости — от 1000 до 1500 мл. Если вероятно наличие туберкулеза или неоплазмы, то одновременно может быть выполнена биопсия плевры. Полученная плевральная жидкость посылается в лабораторию, где производится подсчет количества эритроцитов и лейкоцитов, определяется лейкоцитарная формула, а также содержание белка, глюкозы, ЛДГ и амилазы, проводятся цитологические исследования и измеряется рН.

Кроме того, производятся окрашивание по Граму, а также посев плевральной жидкости на аэробы, анаэробы и на грибки, окрашивание мазков на кислотоустойчивые бациллы и посев на туберкулезную палочку. Одновременно производится измерение сывороточного уровня белка, ЛДГ и глюкозы. Если на основании клинических данных предполагается наличие транссудата, то при торакоцентезе удаляется лишь небольшое количество жидкости, т. е. тот ее избыток, который приводит к респираторным расстройствам.

В этой жидкости измеряются только белок и ЛДГ. Одновременно определяется сывороточное содержание белка, ЛДГ и глюкозы. На основании измерения белка и ЛДГ жидкость характеризуется как экссудат или транссудат. Если там, где ожидался транссудат, определяется экссудативная природа жидкости, то осуществляется повторный торакоцентез для получения новой порции плевральной жидкости для дальнейших исследований.

Хотя ни один из этих тестов не является специфически диагностическим, критерием различия служит следующее: уровень белка в 3 г/дл или более, высокий уровень ЛДГ и отношение содержания ЛДГ в плевральной жидкости и сыворотке более 0,6. Транссудат не обладает ни одной из названных характеристик, а у экссудата определяется одна или более. Исключение составляют значения, определяемые при застойной сердечной недостаточности после начала обильного диуреза. При этом жидкость быстро мобилизуется, но протеины с высокой молекулярной массой удаляются из плеврального пространства более медленно. В случае сомнений следует провести полную оценку для исключения причин экссудативного выпота. Почти в 25 % случаев причина выпота остается неясной.

Дифференциальная диагностика транссудатов ограничивается застойной сердечной недостаточностью и гипопротеинемическими состояниями, такими как нефротический синдром и цирроз печени. Кроме того, транссудат может наблюдаться после перитонеального диализа. Причины экссудативных плевральных выпотов более многочисленны- некоторые из них заслуживают специальных комментариев.

Ряд экссудативных выпотов ассоциируется с инфекцией. Постпервичный туберкулез может привести к образованию выпота в отсутствие явных паренхиматозных изменений в легких на рентгеновских снимках. Он возникает в течение первых месяцев первичной туберкулезной инфекции. Клинические проявления при этом весьма разнообразны: полное отсутствие симптомов- субфебрильное состояние, общая слабость и похудание- или лихорадка, боли в груди и кашель.

Большинство больных положительно отвечают на кожный тест с туберкулином "средней силы". Плевральный выпот является экссудатом- количество лейкоцитов превышает 1000 в 1 мм , причем более 50 % из них — лимфоциты. Кроме того, процент мезотелиальных клеток при цитологическом исследовании бывает низким (обычно менее 5 %). Окрашивание мазков плевральной жидкости и мокроты на кислотоустойчивые бациллы обычно дает отрицательные результаты- посев плевральной жидкости на туберкулез бывает положительным только в 20 % случаев.

Плевральная биопсия положительна в 50 % случаев, поэтому она должна быть выполнена. Плевральный выпот является реакцией гиперсенситивности на туберкулезную бациллу и обычно разрешается спонтанно в течение нескольких месяцев. Возможно также образование эмпиемы вследствие туберкулеза, однако это наблюдается лишь при распространенном поражении паренхимы.

Любой плевральный выпот считается парапневмоническим, если он возникает на фоне острого заболевания с высокой температурой и отделением гнойной мокроты при наличии легочных инфильтратов. Плевральная жидкость может располагаться тонким слоем и бывает серозной и стерильной или же явно гнойной. Гнойные парапневмонические выпоты представляют истинную инфекцию плеврального пространства и называются эмпиемами. Они возникают вследствие бактериальной пневмонии, наиболее часто вызываемой грамотрицательными бациллами, псевдомонасом, клебсиеллой, стафилококком, бета-гемолитическим стрептококком и пневмококком.

Такие выпоты характеризуются высоким уровнем белка и ЛДГ, повышенным количеством лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов и умеренно сниженным содержанием глюкозы в плевральной жидкости. Если рН менее 7,3, большинство авторов рекомендуют закрытую торакостомию для осуществления дренажа и предупреждения распространения инфекции или осумкования гноя. Микоплазма и некоторые вирусные инфекции способны вызывать возникновение плеврального выпота. Его количество обычно невелико, поэтому такие выпоты часто пропускаются при рутинном рентгенологическом исследовании. Однако на рентгенограммах, полученных в положении больного на боку, плевральный выпот может быть выявлен в 20 % случаев микоплазменной пневмонии.

Коксидиоидомикоз и аспергиллез редко вызывают появление плеврального выпота. Гистоплазмоз и бластомикоз изредка сопровождаются плевритом. Грибковые инфекции — актиномикоз и нокардиоз — часто приводят к образованию экссудата в плевральном пространстве. На рентгенограммах легких нередко определяются и другие признаки их агрессивности.

И наконец, субдиафрагмальные абсцессы также могут ассоциироваться с плевральными выпотами. В типичных случаях они являются экссудатами- иногда они бывают стерильными.

Неоплазмы составляют вторую большую категорию причинных факторов экссудативных плевральных выпотов. Такие выпоты редко связаны с первичной опухолью плевры. Локализованные мезотелиомы обычно носят доброкачественный характер и не вызывают плевральных выпотов. Диффузные мезотелиомы, обусловленные асбестозом, имеют злокачественный характер и часто сопровождаются плевральным выпотом. При этом на рентгенограммах легких, помимо опухолевых масс, связанных с плеврой, определяются другие их проявления. Злокачественные плевральные выпоты чаще бывают следствием первичных неоплазм легкого или результатом метастатического поражения из более отдаленного источника. В 90 % случаев цитологическое исследование плевральной жидкости обнаруживает в ней аномальные клетки.

Бронхогенная карцинома способна вызывать плевральные выпоты несколькими путями. Опухоль может прорасти через плевральную поверхность и диффузно имплантироваться в мембраны плевры. Распространение опухоли на медиастинальные лимфоузлы может привести к обструкции лимфотока из плевральной полости. Наконец, эндобронхиальный рак легкого может вызвать постобструктивную пневмонию с последующим возникновением эмпиемы или парапневмонического выпота.

Метастатическое поражение плевры чаще всего обусловлено первичной опухолью, локализующейся в молочной железе, желудочно-кишечном или урогенитальном тракте. Лимфомы также способны вызывать выпоты как путем непосредственного вовлечения плевры, так и посредством блокады лимфатического дренажа. Синдром Мейгса у женщин включает возникновение плеврального выпота при наличии опухолевой массы в полости таза. Подобные выпоты чаще локализуются справа, обычно бывают транссудативными, хотя могут быть и экссудативными и разрешаются после удаления опухолевой массы из полости малого таза. Предполагается, что они возникают в результате утечки асцитической жидкости через дефекты в диафрагме.

От 10 до 50 % легочных эмболии сопровождается плевральными выпотами. Такие выпоты чаще бывают односторонними и небольшими- они спонтанно разрешаются. Одна треть из них имеет серосангвинозный характер.

Плевральные выпоты могут быть вызваны панкреатитом или панкреатическими псевдокистами. Выпоты обычно бывают левосторонними, иногда массивными и имеют тенденцию к быстрому возобновлению после торакоцентеза. Уровень амилазы плевральной жидкости крайне высокий.

Коллагеново-васкулярные заболевания, как известно, ассоциируются с плевральными выпотами. При выпотах, связанных с ревматоидным артритом, плевральная жидкость обычно мутная и имеет зеленовато-желтый цвет. Такие выпоты чаще наблюдаются у мужчин, обычно в течение нескольких лет заболевания. При этом могут иметь место узелковые изменения паренхимы легкого и поверхности плевры. В типичных случаях уровень глюкозы в плевральной жидкости значительно снижен (часто менее 20—30 мг/дл) вследствие торможения транспорта глюкозы через плевральную мембрану. Обычно такие выпоты асимптоматичны и не требуют специфического лечения.

Плевральные выпоты могут быть медикаментозно обусловленными. Нитрофурантоин, метотрексат и метисергид непосредственно вызывают плевральные выпоты у небольшого числа больных. Кроме того, ряд препаратов, как известно, вызывает волчаночноподобный синдром, компонентом которого может быть плевральный выпот. И хотя подозрение в индуцировании данного синдрома падает на многие лекарственные препараты, четкие обвинения в этом отношении предъявляются только дифенилгидантоину, прокаинамиду, гидралазину и изониазиду.

Наконец, возможны и посттравматические выпоты в плевральную полость. Это может быть гемоторакс с наличием крови в плевральном пространстве вследствие разрыва грудного протока. Экссудативный выпот возникает при разрыве пищевода вследствие травмы или в результате резкого рвотного движения. При этом в плевральной жидкости отмечаются высокая активность амилазы (слюнного происхождения) и низкий рН. Такие выпоты быстро прогрессируют до эмпиемы. При посттравматических выпотах диагноз основывается на анамнестических и клинических данных и подтверждается с помощью торакоцентеза.

Наличие плеврального выпота, определяемого при обследовании больного или на рентгенограммах грудной клетки, само по себе не является специфическим признаком и обнаруживается при очень многих заболеваниях. Только клиническое наблюдение и объективное исследование позволяют найти ключ к диагнозу- существенную помощь при этом оказывает лабораторный анализ плевральной жидкости. Но даже после полной оценки природа значительного процента плевральных выпотов остается до конца неясной.

М. Мак-Эрлин