Первая помощь при плевральном выпоте: патофизиология и клиника

Плевральная полость является закрытым пространством, выстланным париетальной и висцеральной плеврой. Плевральная жидкость возникает благодаря фильтрации жидкой части крови через капилляры париетальной плевры, куда кровь поступает из системной циркуляции. Плевральная жидкость абсорбируется за счет низкого давления в капиллярах висцеральной плевры.

Дополнительный дренаж плевральной жидкости и протеинов с высокой молекулярной массой осуществляется лимфатической системой, причем ток лимфы происходит в центральном направлении, в верхние медиастинальные лимфоузлы, в бронхомедиастинальный лимфатический ствол, а затем в правую подключичную вену. Обычное количество плевральной жидкости невелико и не определяется рентгенологически.

Париетальная плевра иннервируется сегментарными соматическими афферентными нервами. Ввиду этого раздражение плевры часто связывается с поверхностными структурами. Воспаление же диафрагмальной плевры, иннервируемой С3 — С5, может восприниматься как ипсилатеральная боль в плече. При раздражении части париетальной плевры, иннервируемой нижними соматическими афферентными торакальными нервами, болевые сигналы могут восприниматься как боль в верхней части живота. Висцеральная плевра иннервируется висцеральными афферентными нервами, в связи с чем боль плохо локализуется. Таким образом, раздражение висцеральной плевры сопровождается более тупой и диффузной болью.

Хотя существует весьма значительный феномен наложения, плевральные выпоты могут быть грубо разделены на две категории: транссудаты и экссудаты. Транссудаты представляют собой фильтраты плазмы и содержат белок в относительно низких концентрациях. Их возникновение связано о избыточным гидростатическим давлением (наблюдаемым, например, при застойной сердечной недостаточности) или с недостаточным онкотическим давлением (как при гипопротеинемических состояниях).

Экссудаты содержат относительно большие количества белка и возникают вследствие нарушения нормального механизма "образование — абсорбция". Это может наблюдаться при повреждении эндотелия плевральных капилляров, что обусловливает проникновение белка в плевральное пространство (как при воспалительных или инфекционных процессах), или вследствие блокады лимфатической системы, которая препятствует удалению из плевральной полости высокомолекулярных протеинов (как это имеет место при некоторых злокачественных выпотах). Внутреннее поражение плевры чаще вызывает образование экссудатов, тогда как нормальная плевра ассоциируется с транссудативными плевральными выпотами.

Хотя симптомы, побуждающие больного обращаться к врачу, чаше связаны с предшествующим заболеванием и общим физическим состоянием, собственно плевральный выпот обычно бывает симптоматическим, если он достигает 500 мл. Чаще всего больной жалуется на одышку (в покое или при физической нагрузке). Нередко отмечаются плевритические боли в груди или непродуктивный кашель.

Плевритическая боль обычно имеет место в том случае, когда плевральный выпот обусловлен инфекцией. Боль может быть умеренной, но чаще она бывает сильной и описывается больным как "колющая", "острая" или "режущая". Ее интенсивность возрастает при вдохе, часто вызывая прекращение респираторного усилия. Это определяется при осмотре больного по короткому, поверхностному и обычно несколько учащенному дыханию. Хотя боль может быть распространенной, как правило, она имеет загрудинную локализацию. Следовательно, в подобных случаях необходимо исключить другие причины загрудинной боли, обостряющейся при респираторном усилии и дыхательных движениях, например переломы ребер (могут быть патологическими) и остеохондроз.

Данные, получаемые при объективном исследовании, весьма вариабельны. Наличие плеврального выпота обусловливает ослабление дыхательных шумов на стороне поражения и уменьшение перкуторного тона над скоплением жидкости. Поскольку жидкость заглушает вибрацию, тактильное дрожание над выпотом ослаблено. Непосредственно над областью воспаления плевры часто прослушивается шум трения плевры. Он определяется в течение всего дыхательного цикла и бывает максимальным в конце вдоха и в начале выдоха.

Окружающая легочная паренхима нередко сдавливается массивным плевральным выпотом, что приводит к ателектазам. Это следует заподозрить, если над областью выпота прослушиваются бронховезикулярные дыхательные шумы или отмечается изменение по типу "е" на "а". И наконец, при осмотре больного часто обнаруживаются признаки заболеваний, предрасполагающих к возникновению плевральных выпотов (например, застойной сердечной недостаточности, рака легкого или грудной железы или системные признаки инфекции).

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки обычно подтверждает наличие плеврального выпота. Наиболее ранним рентгенологическим признаком является сглаживание костодиафрагмального угла, которое наблюдается на стандартном переднезаднем снимке вертикальной позиции. Это представляет скопление примерно 250 мл жидкости.

По мере дальнейшего накопления жидкости отмечается характерная выпуклая плотность в области костодиафрагмального угла. Может иметь место отклонение трахеи в сторону выпота. Латеральные снимки, полученные у больного, лежащего на боку, когда пораженная сторона легкого находится внизу, подтверждают диагноз и исключают возможность локулярного выпота. Расслоение выпота становится очевидным при зависимом положении пораженной стороны. Контралатеральный выпот проявляется просветлением костодиафрагмального угла. Кроме того, по мере смещения выпота в этом положении могут быть выявлены предшествующие легочные аномалии.

Боковые рентгенограммы, полученные в положении больного лежа, особенно важны для выявления небольших выпотов, локализующихся в подлегочном пространстве (над диафрагмой). Они могут быть приняты за приподнятый купол диафрагмы, однако их наличие следует заподозрить при исчезновении сосудистых теней ниже уровня диафрагмы на стороне поражения или при увеличении плотности воды между краем легкого и пузырьками воздуха на уровне желудка. Скопления жидкости в междолевых щелях усиливают их рентгенологическую видимость. Локализованные скопления могут имитировать опухолевые образования и обозначаются как псевдоопухоли или фантомные опухоли. Они наиболее часто наблюдаются при застойной сердечной недостаточности и разрешаются с помощью диуретической терапии.

Плевральный выпот можно легко пропустить на рентгенограммах, полученных у особенно тяжелых больных в положении на спине. В подобных случаях плевральный выпот подозревается на основании диффузного заволакивания в задних отделах легких по мере стекания жидкости. Совершенно очевидно, что поставить такой диагноз при двустороннем выпоте еще труднее.

Для выявления плевральной жидкости используется и ультрасонография. Этот метод, как было показано, чувствительнее только рентгенографии, особенно при небольших скоплениях жидкости. Ультразвуковое исследование наиболее целесообразно при уточнении локализации локулярного плеврального выпота перед проведением торакоцентеза или закрытой торакостомии.

И наконец, следует помнить, что рентгенологически определяемую жидкость можно легко спутать со старыми плевральными спайками. В таких случаях важно не пропустить указаний в анамнезе на торакальные операции, предшествующие травматические повреждения грудной клетки или плевропульмональную патологию- следует провести сравнение старых рентгенограмм с новыми.

М. Мак-Эрлин