Злокачественная мезотелиома плевры, брюшины, лечение, симптомы, прогноз, стадии

Эпидемиология мезотелиомы плевры

Встречают редко. В Великобритании ежегодно регистрируют до 2200 случаев в год. Ожидают, что заболеваемость мезотелиомой повысится до 2500 случаев в год в следующем десятилетии, после чего снизится.

Наибольшее количество случаев мезотелиомы приходится на возраст 60-70 лет.

Мужчины болеют в 5 раз чаще женщин.

Причины мезотелиомы плевры

У большинства больных в анамнезе контакт с асбестовой пылью.

90% больных мезотелиомой плевры — рабочие, занятые в асбестовом производстве. Особенно высок риск устроителей и/или рабочих судоверфей.

Непрофессиональный контакт с асбестом также повышает риск развития мезотелиомы (например, у прачек, стирающих рабочую одежду лиц, занятых в асбестовом производстве).

Канцерогенным свойством обладают все типы асбестовых волокон.

Латентный период после контакта с асбестовой пылью длительный, клинические симптомы мезотелиомы часто появляются спустя 30-40 лет.

Иногда причиной мезотелиомы бывают другие канцерогенные факторы:

• эрионитовые волокна (содержатся в почве, их используют для штукатурки домов в некоторых районах Турции);
• диоксид тория.

Причины мезотелиомы плевры

Мезотелиома развивается из мезотелия париетальной и висцеральной плевры, характеризуется диффузным ростом, распространяется по плевре, замуровывая легкое, и часто сопровождается выпотом в плевральную полость.

Опухоль прорастает в легкое и средостение, может прорасти через диафрагму и инфильтрировать брюшину.

В стадии развернутой клинической картины мезотелиома метастазирует в другие органы, например печень.

Выделяют три гистологических типа мезотелиомы:

• эпителиальный (приблизительно в 50% случаев);
• саркоматозный;
• смешанный.

Мезотелиома может быть локализованной и диффузной, часто связана с вдыханием асбестовой пыли и проявляется болью в груди и одышкой.

Для дифференцирования с другими опухолями органов грудной клетки, в частности аденокарциномой, необходимо участие опытного патоморфолога.

Первичную мезотелиому брюшины встречают редко, она связана с длительным или массивным заглатыванием асбестовой пыли.

Симптомы и признаки мезотелиомы плевры

Больные мезотелиомой часто обращаются к врачу при далеко зашедшем опухолевом процессе.

Классическая картина развивается постепенно и включает такие симптомы, как:

• боль в груди, не связанная с дыханием;
• одышка;
• общие симптомы — повышенная утомляемость, похудание, потливость, повышение температуры тела

При физикальном исследовании часто выявляют симптом «барабанных палочек» и признаки плеврального выпота или опухоли.

Для далеко зашедшей стадии болезни характерны следующие проявления:

• пальпируемая опухоль грудной стенки;
• осиплость голоса, парез голосовых связок;
• симптомы сдавления верхней полой вены;
• синдром Горнера;
• асцит, указывающий на прорастание мезотелиомы в брюшину.

Иногда мезотелиому диагностируют случайно при рентгенологическом исследовании по поводу другого заболевания.

Методы исследования мезотелиомы плевры

Характерных изменений в лабораторных анализах при мезотелиоме нет. Надежные серологические маркеры отсутствуют.

Рентгенологические изменения часто неспецифичны.

К ним относят следующие:

• плевральный выпот и утолщение плевры на рентгенограммах грудной клетки;
• у 20% больных отмечают сопутствующий фиброз легких;
• при КТ выявляют опухолевую инфильтрацию плевры, выпот в плевральной полости и опухоль, обрастающую легкое;
• при МРТ более четко видны границы опухоли при прорастании ее в средостение и через диафрагму в брюшину.

В большинстве случаев для подтверждения диагноза выполняют гистологическое исследование, пользуясь наименее инвазивным методом взятия материала:

• цитологическое исследование аспирата из плевральной полости;
• биопсия, выполняемая «вслепую»;
• биопсия под контролем КТ;
• торакоскопия с выполнением биопсии (положительный результат отмечают в 80% случаев).

Каждый из этих методов исследования чреват развитием имплантационных метастазов в грудной стенке.

Стадия опухолевого процесса мезотелиомы плевры

Классификацией по системе TNM пользуются не всегда, но при определении стадии опухолевого процесса, когда обсуждают вопрос о хирургическом вмешательстве, эта классификация крайне важна. В бригемской классификации, основанной на основных особенностях течения мезотелиомы, учитывают также выживаемость больных.

Для уточнения диагноза перед операцией выполняют торакоскопию с биопсией плевры, медиастиноскопию для исследования медиастинальных лимфатических узлов и лапароскопию для исключения прорастания в диафрагму и распространения опухоли на брюшину.

• T1 Опухоль ограничена одной плевральной полостью
• T2 Поражены легкое, диафрагма
• ТЗ Опухоль прорастает во внутригрудную фасцию, жировую клетчатку средостения, грудную стенку на ограниченном участке и в поверхностные слои перикарда
• Т4 Поражены плевра на контралатеральной стороне, брюшина, ребра, грудная стенка на значительном протяжении, жировая ткань и лимфатические узлы средостения, миокард, плечевое сплетение, позвоночник- в полости перикарда скапливается выпот
• N1 Поражены бронхолегочные и прикорневые лимфатические узлы на ипсилатеральной стороне
• N2 Поражены трахеобронхиальные и медиастинальные лимфатические узлы на ипсилатеральной стороне
• N3 Вовлечены медиастинальные лимфатические узлы на ипсилатеральной стороне, а также лимфатические узлы шеи на стороне опухоли или на контралатеральной стороне
• М1 Отдаленные метастазы
• I Опухоль можно полностью иссечь- лимфатические узлы не вовлечены- поражение диафрагмы перикарда, легкого или грудной стенки ограничено местами выполненной до операции биопсии.
• II Все признаки I стадии, но на границе резецированной ткани плевры и интраплевральных лимфатических узлах выявлены опухолевые клетки.
• III Опухоль прорастает в грудную стенку, средостение, сердце или через диафрагму распространяется на брюшину- метастазы в экстраплевральных лимфатических узлах.
• IV Отдаленные метастазы

Лечение мезотелиомы плевры

Без лечения больные мезотелиомой плевры в среднем живут около 1 года с момента постановки диагноза. При выборе метода лечения, например хирургического или химиотерапии, важен строгий отбор больных с участием специалистов разного профиля.

Хирургическое лечение

у большинства больных, обращающихся к врачу по поводу мезотелиомы, обширность поражения опухолью исключает возможность хирургического лечения.

Приблизительно у 5% больных опухоль при обращении бывает локализованной, что позволяет выполнить радикальную внеплевральную пульмонэктомию. У некоторых больных, у которых при исследовании поверхности удаленного препарата опухолевые клетки не обнаруживают, 5-летняя выживаемость может достигать 46%, но обычно продолжительность жизни увеличивается незначительно: медиана выживаемости составляет 9,4 мес.

Летальность после внеплевральной пульмонэктомии удалось снизить с 31% в 1970 г. до 3,8% в специализированных центрах в 2000 г.

Плеврэктомия и декортикация легкого, если их удается выполнить, ограничивают объем плеврального выпота в 80% случаев.

Плевродез

Плевродез с помощью талька эффективен у многих больных, так как препятствует скоплению плеврального выпота.

Лучевая терапия

Раннее облучение (например, суммарной дозой 21 Гр в три фракции) дренажного, биопсийного или торакоскопического канала в грудной стенке предупреждает развитие имплантационных метастазов.

При болезненных и пальпируемых метастазах в грудной стенке проводят короткий курс паллиативной лучевой терапии.

Химиотерапия

Объективное улучшение отмечают у 10-20% больных с распространенным опухолевым процессом, получивших химиотерапию цисплатином, карбоплатином, ифосфамидом или митомицином.

Недавно обнадеживающие результаты были получены при лечении пеметрекседом (антагонистом фолиевой кислоты).

Паллиативное лечение

Устранить симптомы заболевания, например боль, одышку, часто бывает трудно, необходимо привлечение хорошо подготовленных специалистов по паллиативному лечению.

Профилактика мезотелиомы плевры

Понимание роли асбестоза и совершенствование мер защиты рабочих, контактирующих с асбестовой пылью, позволит уменьшить частоту мезотелиомы после 2020 г.

Компенсация ущерба и извещение органов здравоохранения

Больные могут требовать компенсации ущерба двумя путями.

• Обратиться за пособием по инвалидности, связанной с производством, в департамент социального обеспечения.
• Обратиться на предприятие, связанное с асбестовым производством, ставшим причиной заболевания.

Обо всех случаях смерти от мезотелиомы следует известить органы здравоохранения и другие службы.

Результаты лечения

Выживаемость низкая. Продолжительность жизни составляет 8-14 мес. При эпителиоидной мезотелиоме прогноз благоприятнее. По данным медицинского центра в Бостоне (США), при тщательном отборе больных результаты хирургического лечения с последующей химиотерапией и лучевой терапией лучше, особенно если при гистологическом исследовании краев иссеченной ткани опухолевые клетки отсутствуют:

• медиана выживаемости составляет 17 мес;
• 2-летняя выживаемость равна 36%;
• 5-летняя выживаемость достигает 14%.