Плевральный выпот. Анамнез

Видео: Гидроторакс

Анамнез

Несмотря на то что симптомы, связанные со скоплением жидкости в плевральной полости, очень часто варьируют в зависимости от основного заболевания, большинство больных предъявляют жалобы на одышку различной степени выраженности.

По сравнению с лицами, не имеющими патологии в легких, у больных с тяжелыми заболеваниями сердца и легких наблюдаются более выраженные симптомы при меньших количествах жидкости в плевральной полости.

Больные с плевральным выпотом могут испытывать чувство тяжести или сжатия в груди.

Боль чаще предшествует плевральному выпоту, чем сопровождает его. При выпоте, возникающем в результате воспаления плевры, соприкосновение пристеночного и легочного листков плевры может вызывать острую плевральную боль.

При выпоте в плевральную полость может наблюдаться кашель, однако более вероятной его причиной считают поражение легких.

Физикальное обследование

Плевральный выпот характеризуется определенными физикальными симптомами. При образовании плеврального выпота легкие отделены от грудной стенки слоем жидкости, которая влияет на проведение дыхательных шумов. За исключением небольших плевральных выпотов (менее 300 мл) на пораженной стороне отмечается ослабление голосового дрожания и дыхательных шумов, а также притупление перкуторного звука.

При массивном плевральном выпоте (превышает 2000 мл) может происходить смещение средостения в противоположную сторону.

Необходимо помнить следующие важные моменты, касающиеся физикальных симптомов плеврального выпота.
1. Ослабление голосового дрожания может наблюдаться при распространенной пневмонии с обструкцией приводящего бронха, вызванной эндобронхиальной опухолью. В этом случае характерное для пневмонии усиление голосового дрожания не наблюдается из-за того, что проведение звуковых волн блокируется в закупоренном бронхе.

2. Если объем плеврального выпота меньше 300 мл, физикальные симптомы могут быть в норме.

3. Для того чтобы возникло смещение средостения в здоровую сторону, необходимо скопление более 2000 мл жидкости.

4. Когда при явных признаках массивного плеврального выпота смещения средостения в здоровую сторону не наблюдается, необходимо рассматривать следующие возможные диагнозы: рак главного бронха с ателектазом легкого на пораженной стороне, фиксация средостения в результате опухолевого поражения лимфатических узлов, злокачественная мезотелиома и распространенная инфильтрация легкого с пораженной стороны, вызванная, как правило, опухолевым процессом.

Диагностические исследования

Рентгенологические признаки плеврального выпота

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки необходимо для подтверждения наличия плеврального выпота. Первым признаком на рентгенограмме органов грудной клетки, снятой в прямой проекции, является сглаженность реберно-диафрагмального угла, имеющая типичную менисковидную форму (рис. 138).

Рис. 138. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции.
Сглаживание реберно-диафрагмального угла справа (обозначено стрелками) с типичным меинсковидный симптомом плеврального выпота.

Для появления этого признака необходимо скопление по меньшей мере 250 мл жидкости. Свободная жидкость в меньших количествах может скапливаться между легкими и диафрагмой.

Выпот, расположенный под легким, определяется на основании повышения уровня стояния диафрагмы с одной стороны, уплощения реберно-диафрагмального синуса или увеличения расстояния между воздушным пузырем желудка и верхним краем диафрагмы (рис 139).

Рис. 139. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции.
Инфрапульмональный выпот слева (обозначен стрелками). Обращает внимание увеличение расстояния между диафрагмой и газовым пузырем желудка. Отмечается небольшой плевральный выпот справа (обозначено стрелками).

Для подтверждения наличия выпота, расположенного под легким, выполняют рентгенографию в боковой проекции в положении лежа (рис. 140). В этой проекции с помощью специальных приемов можно обнаружить жидкость в количествах от 10 до 15 мл.

Рис. 140. Рентгенограмма грудной клетки в боковой проекции, выполненная в горизонтальном положении, демонстрирующая свободное перемещение плевральной жидкости.

Выполнение боковой рентгенограммы в горизонтальном положении необходимо также для подтверждения того, что плевральный выпот большего объема может свободно перемещаться, а не является осумкованным.

Кроме того, плевральный выпот может локализоваться в междолевой щели, симулируя рентгенологические признаки опухоли.

Более совершенная рентгенологическая диагностика плеврального выпота возможна при выполнении таких дополнительных исследований, как ультразвуковое исследование и компьютерная томография (КТ). КТ-сканирование особенно информативно при дифференциации плевральных и паренхиматозных заболеваний.

Плевральная пункция

Очень часто для обнаружения плеврального выпота возникает необходимость в диагностической плевральной пункции. Наблюдательная тактика без выполнения плевральной пункции оправдана только при установленном диагнозе, наличии небольшого количества или когда плевральный выпот определяется у больного с неосложненной застойной сердечной недостаточностью.

Однако поскольку плевральная пункция является относительно простой процедурой, при изменении клинической ситуации ее следует выполнять без колебаний.

У больных с массивным плевральным выпотом, приводящим к появлению одышки, плевральная пункция может выполняться в терапевтических целях. Поскольку в большинстве случаев при этом отмечается исчезновение одышки, несмотря на низкие значения рО2 в артериальной крови, более вероятной причиной одышки можно считать влияние нервных факторов в сжатом легком, а не кислородной недостаточности. При однократной пункции удалять более 1000 мл жидкости не следует.