Пневмония затяжного течения. Рентгенологические методы исследования

Рентгенологические методы

Рентгенологические разновидности пневмоний

Несмотря на то что в редких случаях пневмония может быть диагностирована в отсутствие определяемых рентгенологически инфильтратов в легких (особенно у больных с лейкопенией), наличие инфильтратов на рентгенограмме органов грудной клетки обычно рассматривается как sine qua nоn пневмонии.

Рентгенологическими признаками бактериальной пневмонии являются инфильтрация, образование полостей, микроабсцессов, захватывающие долю или сегмент легкого, утолщение междолевых щелей, а также массивный, быстро осумковывающийся или медленно нарастающий плевральный выпот.

Несмотря на то что некоторые признаки считаются специфическими, например образование пневматоцеле при стафилококковой пневмонии, утолщение междолевых щелей при пневмонии, вызванной Klebsiella, небольшие неравномерные овальные затемнения и лимфоаденопатия при туляремии, расширение средостения (геморрагический медиастинит) при сибирской язве, большинство причин пневмонии определить на основании рентгенологической картины не представляется возможным.

Рентгенологические симптомы вирусной пневмонии включают в себя узловые, тяжистые, диффузные и расположенные вокруг лимфатических узлов инфильтраты. У некоторых больных наблюдается небольшой плевральный выпот.

Рентгенологическим симптомом микоплазменной пневмонии являются участки сегментарного или пятнистого уплотнения и расположенные центрально плотные инфильтраты. К сожалению, дифференциальная диагностика бактериальной и небактериальной пневмоний на основании рентгенографических критериев является правильной только в 66% случаев и особенно ненадежна при микоплазменной пневмонии, которую чаще всего принимают за бактериальную пневмонию.

У больных со сниженным иммунитетом рентгенологическая картина неспецифична, несмотря на то что могут наблюдаться сегментарные инфильтраты, характерные для бактериальной и грибковой инфекции, а признаки, характерные для инфаркта легкого, указывают на диагноз инфекции, вызванной Aspergillus или Мисоr.

У больных с хроническими альвеолярными инфильтратами, не имеющих клинических проявлений пневмонии, в первую очередь следует думать об альвеолярно-клеточной карциноме, альвеолярном протеинозе и липоидной аспирационной пневмонии.

Анатомическое расположение легочных инфильтратов. Для некоторых видов пневмонии характерна типичная локализация инфильтратов. Например, инфильтраты в верхней доле легкого могут наблюдаться при пневмонии, вызванной микобактериями (рис. 142), хроническом легочном гистоплазмозе, инфекциях, вызванных другими грибами, мелиоидозе и пневмонии при муковисцидозе (верхняя доля правого легкого).

Рис. 142. Рентгенограмма органов грудной клетки, демонстрирующая типичную локализацию хронического полостного инфильтрата в верхней доле правого легкого у 62-летней женщины с тяжелой хронической эмфиземой.
Многократные посевы мокроты и ткани верхней доли правого легкого после лобэктомии дали рост Mycobacterium intracellulare.

Инфильтрат, расположенный в задних сегментах верхних долей и верхних сегментах нижних долей (рис. 143), свидетельствует об аспирационной абсцессе легкого или абсцедирующей пневмонии. Рецидивирующая инфекция при бронхолегочной секвестрации приводит к появлению инфильтратов в задних базальных сегментах нижних долей.

Рис. 143. Рентгенограмма органов грудной клетки 45-летнего больного алкоголизмом, страдающего эпилепсией и не соблюдающего гигиену полости рта.
Характерная локализация анаэробной некротизирующей аспирационной пневмонии в заднем сегменте верхней доли, язычковом и верхнем сегментах нижней доли левого легкого. Небольшой инфильтрат в нижней доле правого легкого и сглаживание реберно-диафрагмального угла справа представляют собой остаточные явления перенесенной ранее аспирационной пневмонии.

При амебиазе, особенно если он протекает с увеличением печени, инфильтраты могут наблюдаться в правой нижней доле легкого.

Лимфаденопатия

Увеличение лимфатических узлов у взрослых нехарактерно для большинства пневмоний. Этот признак должен побуждать к подозрению на туберкулез, грибковую инфекцию (гистоплазмоз, кокцидиомикоз, бластомикоз), туляремию, сибирскую язву, мононуклеоз или сопутствующее новообразование (рис. 144).

Рис 144. Рентгенограмма органов грудной клетки 32-летнего мужчины с симптомами атипичной пневмонии, наблюдающиеся в течение 12 дней.
Отмечается увеличение прикорневых лимфатических узлов в тени инфильтратов мягких тканей пареихимы легкого. Известно, что 5 нед назад он чистил дымовую трубу, которая была забита птичьими гнездами. В культурах мокроты обнаружена Histoplasma capsulatem.

Характер развития и разрешения симптомов

Чрезвычайна Инфильтраты при гриппозной и чумной пневмонии известны своим быстрым развитием. Инфильтрат, возникающий в одной доле, и быстро развивающееся поражение нескольких долей с обеих сторон характерны для болезни легионеров, однако подобная картина может наблюдаться и при стафилококковой пневмонии, пневмонии, вызванной грамотрицательной флорой и даже пневмококковой пневмонии.

Замедленное разрешение инфильтратов наиболее часто наблюдается у больных с такими анатомическими и метаболическими нарушениями, как эмфизема легких, обструкция дыхательных путей, бронхоэктазы, сердечная недостаточность и диабет.

Разрешение локального легочного инфильтрата в виде ограничения и увеличения плотности свидетельствует об инфаркте легкого, однако фиброз, приводящий к этим рентгенологическим симптомам, наблюдается и при некоторых видах пневмоний.

Другие симптомы

Необходимо тщательно изучить рентгенограмму грудной клетки на предмет выявления поражения ребер (актиномикоз, нокаридоз, бластомикоз), эндобронхиальных образований (аденома бронхов, инородные тела) (рис. 145). уменьшения объема доли легкого (обструкция) и сопутствующих массивных образований (опухоль, дивертикул пищевода).

Рис. 145. Рентгенограмма органов грудной клетки (а), демонстрирующая изменения прн третьем эпизоде пневмонии средней и нижней долей правого легкого в течение 5-месячного периода у женщины 56 лет.
В правом главном бронхе виден участок повышенной плотности. Левая граница сердца четко не прослеживается. Томограмма (б) демонстрирует наличие массивного образования в правой главном бронхе. Прн бронхоскопии и торакотомий обнаружена карциноидная опухоль

Для подтверждения патологии, заподозренной при обычной рентгенографии, может возникнуть необходимость в выполнении специальных исследований, например бронхографии, томографии и компьютерной томографии.

Исследование биоптата легочной ткани

Если на фоне подбираемой эмпирически антибактериальной терапии состояние больного ухудшается и на основании других диагностических методик диагноз пневмонии поставить не удается, следует произвести чрезбронхиальную или открытую биопсию легкого.

Ввиду небольшого количества биоптата и погрешностей методики отрицательные результаты чрезбронхиальной биопсии не принимают во внимание и после получения исчерпывающей информации на основании изучения мазков и срезов чрезбронхиального биоптата планируют выполнение открытой биопсии легкого.

Вследствие потенциальной опасности быстрого развития заболевания у больных с нарушенным иммунитетом решение о выполнении чрезбронхиальной биопсии или открытой биопсии легкого принимают раньше. Если состояние больного стабильно, пневмония развивается медленно и имеются условия для быстрого анализа биоптата, чрезбронхиальную биопсию предпочитают торакотомии.

Однако если заболевание развивается быстро и вероятность возникновения кровотечения высока, показана немедленная открытая биопсия легкого.