Пневмония затяжного течения. Диагностический подход и оценка

Оценка (описание специфических симптомокомплексов)

Большинство случаев можно отнести к основным типам пневмоний на основании оценки соответствующих симптомокомплексов.

У некоторых больных, однако, отмечаются неопределенные, меняющиеся, перекрещивающиеся и сопутствующие клинические симптомы, которые требуют постоянной переоценки.

Бактериальная пневмония

Бактериальная инфекция, являющаяся наиболее распространенной причиной пневмонии, характеризуется быстрым началом, потрясающими ознобами и выделением гнойной мокроты.

Атипичная пневмония

Эту группу составляют пневмонии, вызванные микоплазмами, вирусами, риккетсиями, Clamida psittaci и В. Legionella. Обычно у больных отмечаются сухой кашель и относительно тяжелые симптомы общей интоксикации.

Аспирационная пневмония

В качестве этиологического агента приобретенной вне стационара аспирационной пневмонии преобладают анаэробные бактерии, в то время как приблизительно в 2/3 случаев госпитальной пневмонии обнаруживаются грамотрицательные патогенные микроорганизмы. В этой группе больных обычно наблюдаются нарушения глотания, угнетение сознания и тяжелая нервно-мышечная слабость.

Госпитальная пневмония

Пневмония, приобретенная в лечебном учреждении, с высокой вероятностью может быть вызвана грамотрицательными (60%) микроорганизмами, однако ее могут вызывать и стафилококки (11%) или пневмококки (5%).

Хроническая пневмония

У больных этой группы обнаруживаются такие патогенные микроорганизмы, как Mycobacterium (типичные и атипичные), грибы, некоторые бактерии (Pseudomonas pseudomallei, Brucella) и редко — паразиты (Paragonimus). Характерно медленное прогрессирование физикальных и рентгенологических признаков.

Рецидивирующая пневмония

Причинами пневмонии, при которой после улучшения возникает рецидив, могут быть сопутствующие нарушения трахеобронхиальной проходимости (обструкция, бронхоэктазы, бронхолегочная секвестрация), нарушения иммунитета или фагоцитоза (гипогаммаглобулинемия, синдром Job, суперинфекция, повторная активация латентного туберкулезного процесса в результате образования пневмонического инфильтрата, продолжающаяся аспирация и неадекватная антимикробная терапия) (табл. 137).

Обструкция дыхательных путей (рак, аденома бронхов, инородное тело) Бронхоэктазы Муковисцидоз Нарушение иммунитета (СПИД, гипогаммаглобулинемия) Нарушение фагоцитоза (синдром Job) Бронхолегочная секвестрация Повторяющаяся аспирация (ахлазия, .рак пищевода, трахеопищеводная фистула) Суперинфекция Активация латентного туберкулеза пневмонией Неадекватная антимикробная терапия

Пневмония у больных с нарушенным иммунитетом

Для этой категории больных характерны наличие злокачественных новообразований и лимфоретикулярной ткани, использование кортикостероидов или противоопухолевых препаратов, гомосексуализм, злоупотребление наркотиками.

Угрожающая жизни легочная инфекция у больного со сниженной иммунной реактивностью может быть вызвана широким спектром патогенных и непатогенных микроорганизмов (см. табл. 134).

Диагностический подход

Патогенные микроорганизмы и причины легочной инфекции, перечисленные в рамках указанных выше категории, являются в некоторой степени специфическими. После первоначальной классификации диагностика должна быть сконцентрирована на выделении и идентификации специфических микроорганизмов или патологического процесса в пределах данной категории с привлечением анализа секрета дыхательных путей, специальных серологических тестов, исследования иммуноглобулинов, лейкоцитарной формулы, биопсии и кожных проб.

Диагностике помогает оценка основного заболевания, а также тип, доза антибиотика и реакция на антибактериальную терапию (рис. 146).




При оценке больного с пневмонией, плохо поддающейся лечению, клиницист должен постоянно задавать себе следующие 10 вопросов.
1. Имеется ли анатомическая причина пневмонии (рак, обструкция бронха, бронхоэктазы, секвестрация)?

2. Имеются ли нарушения иммунитета или фагоцитоза (приобретенный иммунодефицитный синдром, обычная гипогаммаглобулинемия, синдром Job)?

3. Не вызвана ли пневмония микроорганизмами, нечувствительными к применяемым антибиотикам? Устойчивостью ко многим широко используемым антибиотикам могут обладать вирусы, риккетсии, микоплазмы, туберкулезные микобактерии, грибы и паразиты.

4. Правильно ли подобраны антибиотики, их доза и режим введения? Использование несоответствующего антибиотика, неадекватная дозировка или выбор некачественнного препарата могут привести к задержке в разрешении банальной пневмонии.

5. Имеется ли устойчивость к применяемому антибиотику?
Примерами могут служить метициллиноустойчивые стафилококки, аминогликозидоустойчивые грамотрицательные микроорганизмы в некоторых лечебных учреждениях и устойчивый к лекарственным препаратам туберкулез у выходцев из Юго-Восточной Азии.

6. Отмечается ли медленная реакция со стороны патологического процесса на антибактериальную терапию? Медленная реакция на антибиотики наблюдается при абсцедирующей пневмонии, микоплазменной пневмонии и актиномикозе.

7. Имеется ли суперинфекция? Бактериальная пневмония часто осложняет вирусные заболевания и редко наблюдается вместе с микоплазменной, хламидиальной и риккетсиозной инфекцией. После применения больших доз пенициллина по поводу пневмококковой пневмонии может развиваться грамотрицательная инфекция.

8. Имеется ли первичный очаг инфекции? Нет ли у больного инфицированного венного катетера, абсцесса в брюшной полости, инфекции тазовых органов, пищеводно-бронхиальной фистулы или нарушений глотания?

9. Не вызвана ли инфекция необычными микроорганизмами? Многие из редких причин пневмонии связаны с профессией (Ку-лихорадка, сибирская язва, пситтакоз), занятиями на свежем воздухе (туляремия споротрихоз) или путешествиями в отдаленные районы (мелиоидоз, парагонимиаз).

10. Может ли заболевание быть вызвано немикробными причинами (см. табл. 135)?
Ответы на эти 10 вопросов и использование описанного диагностического подхода позволяют врачу в большинстве случаев определить причину пневмонии, плохо поддающейся лечению.