Пневмония затяжного течения. Физикальное обследование

Физикальное обследование

Наличие или отсутствие физикальных симптомов помогает в диагностике пневмонии, но в большинстве случаев не позволяет определить ее этиологию.

Например, при сплошном обследовании 200 случаев пневмоний, подтвержденной рентгенологически, хрипы в пораженной области отмечались у 26%, а существенные физикальные симптомы — только у 41% больных.

Некоторые физикальные симптомы, способные оказать помощь в диагностике, перечислены в табл. 136.

Физикальный симптом	Значение и возможная этиология
Витальные показатели Относительная брадикардия	Болезнь легионеров, пситтакоз, брюш­ной тиф
Кожные покровы Зудящие везикулярные высыпания Красно-коричневые пятна, появля­ющиеся на лице и распространя­ющиеся на туловище и конечно­сти	Ветряная оспа Корь
Эритематозная или пятнисто-папулез­ная сыпь, переходящая в петехиальную, везикулярную или пурпурную сыпь	Атипичная корь у больных, получив­ших инактивированную коревую вакцину, а затем инфицированных в результате введения коревой вак­цины с живыми микроорганизмами или контакта с диким вирусом
Розовые пятна, появляющиеся на запястьях и лодыжках, распрост­раняющиеся по всему телу От пятнисто-розовой до красно-голубой эритемы Темно-красные пятна диаметром 2—4 мм на передней поверхности живота и груди Узловатая эритема	Пятнистая лихорадка Скалистых гор Менингококк Пситтакоз (пятна Horder), брюшной тиф (пятна розового цвета) Микоплазмоз, туберкулез, кокцидиоидамикоз, гистоплазмоз, бластамикоз
Полиморфная эритема, включая синдром Стивенса—Джонсона	Микоплазмоз, кокцидиоидомекоз
Гангренозная эктима	Pseudomonas
Папулезные, язвенные, бородавчатые поражения, подкожный абсцесс	Бластомикоз, криптококкоз, иокардиоз, споротрихоз
Образование струпа после укуса клеща	Туляремия, чума
Голова и шея Буллезное воспаление барабанной перепонки Хориоидальные бугорки Ворсистые белые экссудаты в сет­чатке глаза	Микоплазмоз (при бактериальной и вирусной инфекции нехарактерен) Туберкулез Диссеминированный кандидоз
Изъязвления в носу, пансинусит, вос­паление периорбитальной подкож­ной клетчатки (у больных со сни­женным иммунитетом)	Аспергиллез (инвазивный), мукормикоз
Herpes labiales или другие виды пу­зырчатого лишая	Пневмококковая пневмония (наблю­дается в 10% случаев), пневмония, обусловленная вирусом Herpes simplex у лиц с нарушенным имму­нитетом
Язвы в полости рта и глотки Пятна Коплика Периодонтит, гингивит Экссудативный фарингит	Гистоплазмоз (диссеминированный) Корь Анаэробы, актиномикоз в-Гемолитический стрептококк (50% пневмоний), аденовирус, вирус Эпштейна—Барр
Грудная клетка Отечность и болезненность межре­берных мышц	Плевродиния (воспаление мышц грудкой клетки, вызванное вирусом Коксаки В, напоминающее пневмо­нию)
Свищи грудной стенки	Актиномикоз, редко при нокардиозе, бластомикозе и туберкулезе
Уплотнение легочной ткани	Бактериальная пневмония чаще, чем неосложненная вирусная, микоплазменная и хламидиальная
Брюшная полость Гепатомегалия и (или) спленомегалия (для большинства пневмоний нехарактерны)	Амебиаз, пситтакоз, бруцеллез, диссеминированный гистоплазмоз, милиарный туберкулез, цитомегаловирус, вирус Эпштейна—Барр
Конечности Тромбофлебит Инфекция, внесенная через систе­му для внутривенных инфузий, венный катетер, артериовенозный шунт	Пситтакоз, бруцеллез Staphylococcus aureus, S. epidermidis
Половые органы Отечность предстательной железы, придатков яичка, семейных пузырьков	Бластомикоз (15 % случаев), туберку­лез
Неврологические симптомы Очаговые неврологические симпто­мы	Нокардия, анаэробы, стафилококк

Диагностические исследования

Обычно в распоряжении врача на момент осмотра больного или когда становится известно, что пневмония плохо поддается лечению, имеются результаты ряда исследований (микроскопия секрета дыхательных путей с окраской по Граму, обработкой на кислотоустойчивость или гидрохлоридом калия, рентгенограмма органов грудной клетки, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови и иногда — анализ плевральной жидкости).

Результаты бактериологического исследования, кожных проб, серологических тестов и биопсии можно получить лишь спустя несколько дней или недель.

Лабораторные методы

Исследование секрета дыхательных путей. Во всех случаях плохо разрешающейся пневмонии по возможности необходимо производить исследование секрета нижних отделов дыхательных путей. Специфичность и чувствительность метода исследования мокроты с окраской по Граму остаются спорными.



В проведенном недавно исследовании было обнаружено, что наличие более чем 10 грамположительных ланцетовидных диплококков в поле зрения и при использовании масляной иммерсии, как подтверждают бактериологическое исследование и опыты с заражением мышей, является специфичным для стрептококковой пневмонии в 90% случаев, однако не позволяет диагностировать 36% от общего числа случаев пневмококковой пневмонии.

Подобные исследования, проведенные в случаях пневмонии, вызванной грамотрицательными микроорганизмами, показали, что исследование мазков с окраской по Граму является чувствительным и специфичным в 75% случаев, а при росте большого количества микроорганизмов — в 80—90% случаев.

В настоящее время считается, что обнаружение большого числа типичных ланцетовидных грамположительных инкапсулированных диплококков, гроздевидных скоплений грамположительных кокков, грамотрицательных кокковых бацилл и грамотрицательных палочек является предварительным, но не окончательно установленным признаком пневмоний, вызванных соответственно Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Hemophilus influenzae и многочисленными грамотрицательными патогенными микроорганизмами.

Обычно при пневмонии немикробной природы в мазках мокроты, окрашенных по Граму, обнаруживаются мононуклеарные и сегментированные клетки, отсутствие микроорганизмов или смешанная грамотрицательная и грамположительная флора. В редких случаях при окраске по Граму обнаруживаются Nocardia, Astinomyces, Aspergillus.

При обработке мазков кислотой можно обнаружить такие кислотоустойчивые микроорганизмы, как Mycobacterium, Nocardia, Legionella micdadei. При обработке мазка аурамином О и родамином В флюоресценция Nocardia не наблюдается. Прямая иммунофлюоресценция позволяет обнаружить Legione la.

Результаты бактериологического исследования мокроты, полученной при отхаркивании, следует рассматривать как предварительное подтверждение наличия или отсутствия инфекции, но при плохой реакции на терапию, которая может быть связана с примесью микроорганизмов, колонизирующих глотку, ими следует пренебречь.

Колонии Streptococcus pneumoniae нли Hemophilus influenzae во время зимних месяцев могут наблюдаться у половины относительно здоровых субъектов, а в результате сродства грамотрицательных бактерий к слизистой глотки частота их колонизации возрастает параллельно тяжести основного заболевания, поэтому частота колонизации грамотрицательными бактериями в некоторых отделениях интенсивной терапии достигает 75%.

Получение выраженного роста или чистой культуры организмов свидетельствует о специфической этиологии, однако действительная ценность подобных результатов не установлена. Следует помнить, что лишь у 50% больных, у которых получен положительный рост пневмококков или Hemophilus influenzae в культуре крови, отмечается положительный рост этих микроорганизмов в мокроте.

Необходимо также произвести исследование в анаэробных условиях на Actinomyces, прицельное исследование на Nogardia (учитывая ее сходство с Mycobacterium), посев на Legionella с использованием угольно-дрожжевого агара или агара Mueller — Hinton, исследование культуры на грибы, особенно Hystoplasma (рост наблюдается через 8—14 дней), а также соблюдать меры предосторожности при работе с такими микроорганизмами, как Сосcidioides, Brucella, Francisella tularensis и Yersinia pestis (представляют опасность для персонала лаборатории).

Если при отхаркивании получить мокроту не удается или интерпретация результатов исследования затруднена из-за колонизации глотки, рассматривают возможность выполнения трансларингеальной аспирации, фибробронхоскопии с использованием защитной щеточки или аспирации с помощью введенной прямым чрескожным методом иглы секрета дыхательных путей с целью исследования микрофлоры.

Несмотря на доказанную диагностическую ценность трансларингеальной аспирации, большинство больных, находящихся в сознании, боятся этой процедуры. Она может привести к осложнениям и дать ложноположительные результаты у 20% больных, особенно при наличии бронхита.

Не являясь рутинным методом, у отдельных больных, особенно при отсутствии сознания, она может оказать помощь в диагностике. Ценность фибробронхоскопии при диагностике туберкулеза в случаях, когда путем отхаркивания получить мокроту не представляется возможным, является доказанной.

Однако получение проб для бактериологического исследования посредством бронхоскопа не исключает возможность касания полости рта и глотки, а ценность использования защитной щеточки является спорной. Если в данном учреждении достоверность методики с использованием защитной щеточки доказана, ее можно применить при плохо разрешающейся пневмонии, когда возникает необходимость в исследовании мокроты.

Трансторакальная аспирация с помощью иглы при диагностике острой и хронической пневмонии пока еще систематически не используется, однако если опасность пневмоторакса и кровотечения минимальна и рядом имеется квалифицированный ассистент, оценка материала, полученного при пункции иглой непосредственного места расположения инфильтрата в легком, в ряде случаев позволяет избежать выполнения открытой биопсии легкого.

Другие методы исследования

К сожалению, общий анализ крови и мочи, почечные и печеночные функциональные пробы позволяют получить ценную диагностическую информацию в исключительно редких случаях. В целом число лейкоцитов, превышающее 15х10 9/л, в большей степени характерно для бактериальной, чем для вирусной или микоплазменной, инфекции.

При ненормальных результатах анализа мочи и функциональных легочных проб, а также обнаружении гипофосфатемии и особенно гипонатриемии в первую очередь необходимо рассматривать возможность болезни легионеров. Холодовые агглютинины, которые присутствуют 1/2—2/3 больных с микоплазменной пневмонией, можно обнаружить непосредственно у постели больного, наблюдая агглютинацию эритроцитов на стекле пробирки после помещения ее в лед и исчезновение агглютинации при согревании пробирки в руке.

Для прикроватного теста положительными считаются титры, превышающие 1:64. Количественный иммуноэлектрофорез позволяет быстро определить пневмококковый антиген в сыворотке крови и моче приблизительно у 50%, а в мокроте — у 90% больных с долевой пневмонией, вызванной Streptococcus pneumoniae. С помощью этой методики можно обнаружить также Hemophilus influenzae и Streptococcus.

Будучи доступным и достоверным методом, количественный иммуноэлектрофорез с целью определения бактериальных антигенов может оказать помощь в диагностике бактериальных пневмоний, особенно у больных, получавших антибиотики.

К другим серологическим тестам, которые в конечном счете могут оказать помощь в диагностике, относятся исследования на Legionella, Mycoplasma, вирус гриппа, цитомегаловирус, вирус Эпштейна — Барр, вирус пситтакоза, возбудителя Ку-лихорадки, Criptococcus, Coccidioides, Histoplasma, возбудителя туляремии и Brucella.