Первая помощь при болезни легионеров

Возникло предположение, что именно этим микроорганизмом была вызвана и вспышка пневмонии в Вашингтоне в 196S г., и так называемая понтийская лихорадка в штате Мичиган в 1968 г. Наиболее ранняя идентификация Legionella относится к 1947 г., когда эта бактерия была выделена из крови морской свинки, которой в свою очередь была введена кровь от больного с респираторным заболеванием.

Передача заболевания и инкубационный период

Legionella pneumophilia по своей природе вездесуща. Она обнаруживается как в естественных, так и в искусственных водных системах, а также выделяется из сухой почвы и грязи. По данным одного исследования, Legionella была выделена в 32 % частных хозяйств в пригородах Чикаго. Центр по контролю заболеваемости в Атланте ежегодно регистрирует более 700 случаев легионеллеза, однако это, вероятно, лишь небольшая часть общего количества заболевших. По имеющимся данным, Legionella ответственна за возникновение бактериальной пневмонии в 4—22,5 % случаев. Эпидемиологические вспышки болезни легионеров наблюдаются значительно чаше, чем ее спорадические случаи. Наиболее часто они возникают летом и осенью. Действительная частота и распространенность инфекции остаются неизвестными.

Инкубационный период обычно длится от 2 до 10 дней, хотя при вышеупомянутой вспышке лихорадки в штате Мичиган он был значительно короче (в пределах двух суток). Предполагаемый механизм инфицирования — перенос L. pneumophila при ингаляции загрязненных аэрозолей, но точный способ передачи инфекции пока еще дискутируется. Прямой передачи инфекции от человека к человеку, по-видимому, не происходит. Чаше заболевают мужчины среднего возраста- соотношение полов — 2,6:1. Возрастной диапазон заболевающих весьма широк — от 5 мес до 90 лет.

К факторам риска относятся курение, сахарный диабет, хирургическое вмешательство или травма, хроническое заболевание легких, злоупотребление алкоголем, нахождение в течение ночи в пути в инкубационный период, проживание или работа вблизи новостроек или котлованов. Наибольшему риску заболевания подвергаются иммунонекомпетентные индивидуумы, например, лица с пересаженной почкой, а также лица с предшествующими сердечно-легочными или почечными заболеваниями и злокачественными новообразованиями.

Болезнь легионеров может быстро прогрессировать от умеренно выраженных неспецифических симптомов до тяжелого респираторного заболевания с классическими признаками бактериальной пневмонии. Внелегочные проявления при этом заболевании наблюдаются часто. После небольшого начального повышения температура тела с каждым днем быстро возрастает, достигая 39,5—40,0 °С.

У больного отмечаются потеря аппетита, общая слабое домогание, кашель (95 %), ознобы (77 %) и водянистый (47 %). Общая слабость нередко бывает единственной пр ляемой жалобой. Могут иметь место головная боль (75 %), профузный пот, тошнота (40 %), рвота, миалгия (75 %) и артралгия. Примерно у 30 % больных наблюдаются одышка, загрудинные плевритические боли и кровохарканье. Кашель обычно непродуктивный, но он мало беспокоит больного. Время от времени может отделяться небольшое количество водянистой или кровянистой мокроты. В первые дни после значительного повышения температуры тела у 1/3 больных могут наблюдаться дезориентация и спутанность сознания. Кома возникает у 15—20 % больных.

При осмотре больного обнаруживаются признаки острого заболевания и интоксикации- отмечаются учащенное дыхание и влажные от пота кожные покровы. При аускультации легких определяются слабые инспираторные хрипы во многих участках. По мере прогрессирования инфекции обнаруживаются классические для пневмонии уплотнение легкого и признаки сепсиса.

Количество лейкоцитов в периферической крови колеблется от 10 000 до 20 000 в 1 мм³-- отмечается сдвиг формулы влево. Часто наблюдаются увеличение СОЭ и умеренное повышение активности печеночных ферментов (SCOT, ЛДГ, щелочная фосфатаза, билирубин). Почти у 10 % больных отмечается микрогематурия. Однако ее значение остается неясным. При окраске мазков мокроты по Граму выявляется небольшое количество полиморфно-ядерных лейкоцитов и отсутствие доминирующей бактериальной флоры. Довольно часто обнаруживается гипонатриемия (менее 130 мЭкв/л) или гипофосфатемия. Об аномальных изменениях в СМЖ не сообщалось.

Рентгенологические изменения в легких весьма разнообразны. В начале заболевания на снимке может определяться лишь небольшой альвеолярный инфильтрат. Однако он быстро прогрессирует до множественных очагов несегментарных легочных инфильтратов. Поначалу эти инфильтраты располагаются в од-ном легком (70 %), однако у 2/3 больных они становятся двусторонними. По мере течения заболевания (примерно на 10-й день) часто наблюдается уплотнение легочной ткани. У 9—16 % больных имеют место плевральные выпоты.

Диагноз болезни легионеров предполагается на основании клинической картины заболевания. Сочетание лихорадки, респираторных симптомов, выраженного токсикоза и внелегочных симптомов при наличии инфильтратов на рентгенограмме предполагает данный диагноз. Преобладание в мазке мокроты, окрашенной по Граму, какого-либо одного патогена должно вызвать подозрение на другую инфекцию. У больных, не отвечающих на применение таких антибиотиков, как пенициллин или ампициллин, выше вероятность присутствия Legionella.

Дифференциальная диагностика должна включать микоплазменную пневмонию, пневмококковую пневмонию, пситтакоз, Q-лихорадку, грипп, вирусную пневмонию и туляремию. Прямое иммунофлюоресцентное окрашивание антител в тканях, мокроте или плевральной жидкости помогает подтвердить диагноз. Для полной уверенности в результатах исследования иногда приходится неоднократно направлять в лабораторию соответствующие образцы. Для серологического подтверждения диагноза необходимо иметь повышение титров антител за период от острой фазы заболевания до фазы реконвалесценции по крайней мере до уровня 1:128. Титры, превышающие 1:256 в фазу реконвалесценции, свидетельствуют о недавнем инфицировании L.pneumophilia. Определение титров антител с целью подтверждения диагноза обычно занимает 3—6 нед.

С самого начала заболевания необходима активная терапия антибиотиками. Препаратом выбора является эритромицин, назначаемый парентерально в дозе 750—1000 мг каждые 6 ч. У больных, у которых подобная терапия оказывается неэффективной, обычно выявляется неадекватная концентрация эритромицина в крови, что говорит о необходимости его внутривенного введения, по крайней мере вначале. Пероральная терапия эритромицином должна быть продолжена в течение 3 нед, поскольку более короткие курсы лечения приводят к рецидивам заболевания. Отсрочка начала лечения отрицательно влияет на прогноз- следовательно, в тех случаях, когда окончательный диагноз неизвестен и подозревается болезнь легионеров, лечение эритромицином должно быть начато как можно раньше. Тетрациклин не столь эффективен, как эритромицин. Альтернативным лекарственным препаратом может быть рифампин.

По степени тяжести и продолжительности болезнь легионеров варьирует от умеренного пневмонита до выраженной респираторной недостаточности. Симптоматика заболевания часто сохраняется в течение нескольких недель после установления диагноза. Резкие подъемы температуры могут продолжаться даже после начала специфической терапии.

Дыхательная недостаточность часто имеет место- 11—46 % госпитализированных больных требуется вентиляторная поддержка. У 10 % больных возникает шок, что, как правило, указывает на очень неблагоприятный прогноз. Пневмония может разрешиться и спонтанно, однако смертность нелеченых больных довольно велика. Смертность при болезни легионеров достигает 40 % у лиц, не получающих адекватного лечения, и снижается до 5 % при использовании эритромицина и активной вспомогательной вентиляции.

Внелегочные проявления болезни легионеров исчезают гораздо быстрее, чем лихорадка или пневмония. Рентгенологическая нормализация происходит значительно медленнее по сравнению с клиническим улучшением состояния больного- инфильтраты в легких остаются на рентгенограммах почти в течение 6-12 мес после клинического выздоровления.

L.pneumophila может вызвать внелегочные проявления инфекции без признаков одновременной пневмонии. Так, летом 1968 г. рабочие в городе Понтиак (штат Мичиган) перенесли вспышку лихорадки, вызванную, как было доказано, легионеллой. Заболевание было острым, кратковременным, с ознобами, лихорадкой, головной болью и миалгиями. При этом не было зарегистрировано случаев пневмонии или смерти. Инкубационный период заболевания был коротким (24—48 ч). Отмечена очень высокая заразность заболевания: у 95 % посетителей и обслуживающего персонала имелись определенные симптомы инфекции. Частота описанной лихорадки неизвестна, но заболевание весьма напоминает вирусную респираторную инфекцию, возбудителем которой вполне мог бы быть вирус гриппа, а не бактерия Legionella.

Кроме того, L.pneumophila была зарегистрирована как причина миокардита у детей без признаков пневмонии. Сообщалось об аналогичных случаях перикардита и эндокардита у взрослых.

М. Цвангер