Пневмония затяжного течения. Анамнез

Видео: Как поставить горчичники

Анамнез - субъективные данные

Анамнез заболевания

Выраженность симптомов пневмонии варьирует от бессимптомной до молниеносной и угрожающей жизни формы заболевания.

Истинные ознобы довольно специфичны для бактериальной пневмонии, но лихорадка, познабливание, избыточное потоотделение, ночное потение, боль в грудной клетке, кашель, выделение мокроты, кровохарканье, а также такие общие симптомы, как недомогание, потеря аппетита и мышечные боли, могут наблюдаться при большинстве, если не при всех типах, пневмоний.

Отнесение случаев пневмонии к специфической категории или этиологии связано с четырьмя анамнестическими признаками, которые приведены ниже.
1. Относительная выраженность симптомов.

При классической бактериальной пневмонии превалируют такие симптомы, как кашель и выделение гнойной мокроты, в то время как при атипичной пневмонии отмечаются сухой кашель, сопровождающийся минимальным выделением мокроты, выражены покашливание и общие симптомы. Фактически, если кашель выражен минимально или отсутствует, следует иметь в виду возможность микоплазменной пневмонии.

Ощущение дискомфорта в грудной клетке отмечается при пневмонии, вызванной вирусами, микоплазмой или хламидией, однако истинная плевральная боль в грудной клетке чаще всего характерна для бактериальной пневмонии.

2. Временные факторы.

Внезапное начало отличает гриппозную или аденовирусную пневмонию от микоплазменной пневмонии, которая обычно характеризуется постепенным развитием симптомов. Вопрос определения хронической пневмонии является спорным.

Тем не менее наличие медленно нарастающих симптомов в течение более чем 3 нед свидетельствует о хронической пневмонии. Например, у больных с хроническими гранулематозными инфекционными заболеваниями легких, такими как туберкулез, хронический гистоплазмоз и мелиоидоз, поначалу симптомы часто отсутствуют, однако по мере прогрессирования инфильтрации легких могут появляться неспецифические симптомы: лихорадка, отсутствие аппетита, утомляемость и потоотделение в ночное время.

Нередко больные не ощущают этих симптомов, особенно если, несмотря на лихорадку, интоксикация отсутствует. По мере прогрессирования заболевания в ряде случаев появляется и нарастает в связи с распространением инфильтрации легких кашель, который может быть слабым или сильным, сопровождаться или не сопровождаться выделением мокроты и кровохарканьем.

Рецидивирующая пневмония характеризуется выздоровлением или улучшением, возникающим под влиянием лечения или без него, за которым следует рецидив или ухудшение. В некоторых случаях наблюдается сезонный характер пневмонии, что может оказать помощь в диагностике.

Вирусные пневмонии чаще возникают зимой, болезнь легионеров возникает преимущественно летом, затем частота этого заболевания падает, а инфекции, вызываемые микоплазией, возникают в течение всего года.

3. Предшествующее состояние здоровья.

У больных с угнетением центральной нервной системы (обезболивание, кардиореспираторные расстройства, передозировка наркотиков, эпилепсия), нарушением акта глотания (ахалазия, дивертикул Зенкера, склеродермия или рак пищевода) и тяжелой нервно-мышечной слабостью или параличом (боковой амиотрофический склероз, квадриплегия) ведущей причиной пневмонии является аспирация.

Распространение гриппозной пневмонии обычно ограничивается контингентом беременных и больных с заболеваниями сердца и легких, особенно ревматическим митральным стенозом.

4. Место возникновения пневмонии.

Если пациент приобрел пневмонию в больнице, ее определяют как госпитальную. Обычно госпитальная пневмония вызывается грамотрицательной флорой или стафилококком.

Симптомы, не связанные с инфекционным заболеванием, могут иметь решающее значение, поскольку немикробные заболевания часто напоминают пневмонию и в этих случаях антибиотики неэффективны (табл. 135). Таблица 135. Некоторые неинфекционные заболевания, клиническая картина которых напоминает пневмонию, вызванную микробными агентами

3аболевания, протекающие с клиникой бакте­риальной, атипичной или рецидивирующей пневмонии

Инфаркт легкого Жировая эмболия Застойная сердечная недостаточность Аллергическая пневмония («фермерское легкое», «легкое голубятника») Бронхолегочный аспергиллез Синдром Леффлера Эозинофильная пневмония Поражение легких при серповидно-клеточной ане­мии Системная красная волчанка Лекарственная болезнь легких (нитрофурантионовое легкое) Легочное кровотечение (синдром Гудпасчера, идиопатический гемосидероз, системная красная волчанка) Легочный васкулит (гранулематоз Вегенера) Ушиб легкого или кровотечение

Заболевания, протекающие с клиникой хрони­ческой пневмонии

Альвеолярно-клеточный рак Легочный альвеолярный протеиноз Аспирационная липоидная пневмония

Проведенные недавно исследования результатов аутопсии показали, что у 31% больных с тромбоэмболией легочной артерии обнаруживается инфаркт легкого. Клинические признаки инфаркта легкого обычно похожи на острую пневмонию.

Для него характерны внезапное начало, рецидивирующие боли в грудной клетке и одышка, наличие сердечно-сосудистых заболеваний или злокачественных опухолей, соблюдение больным постельного режима или послеоперационное состояние, а также симптомы флебита нижних конечностей.

У больных с сопутствующей пневмонией и пожилых лиц тромбоэмболия легочной артерии диагностируется редко. Свистящее дыхание и эозинофилия свидетельствуют, что симптомы пневмоний обусловлены бронхолегочной формой аспергиллеза, аллергическим паразитарным заболеванием легких, вызванным нематодами, микрофиляриями или шистосомами, или эозинофильной пневмонией.

Поражение легких при серповидно-клеточной анемии, вызванное текущим тромбозом, может во всех отношениях быть похожим на классическую или атипичную пневмонию. С другой стороны, при серповидно-клеточной анемии возрастают частота возникновения пневмококковой пневмонии и тяжесть микоплазменной пневмонии.

При синдроме Гудпасчера, системной красной волчанке и гранулематозе Вегенера наблюдаются выраженные нарушения функции почек, причем все эти заболевания имеют клинические признаки инфекционной пневмонии. В других случаях симптомы системного заболевания могут означать, что у больного с лихорадкой и инфильтратами в легких имеется васкулит легочных сосудов.

К образованию локальных инфильтратов в легких, напоминающих пневмонию, может приводить застойная сердечная недостаточность, особенно у лиц с заболеваниями легких.

Семейный анамнез

Около половины больных обычной бактериальной пневмонией и большинство больных микоплазменной и вирусной пневмонией имеют симптомы, связанные с инфекцией верхнего отдела респираторного тракта. В семье приблизительно 10% взрослых заражаются вирусными инфекциями верхних дыхательных путей.

Следовательно, смешанные инфекции дыхательных путей у членов семьи увеличивают вероятность того, что пневмония имеет пневмококковую, микоплазменную или вирусную природу.

Необходимо выяснить наличие в настоящее время или в прошлом туберкулеза у членов семьи. Национальная служба здоровья США установила, что около 28% членов семьи, контактирующих с больным туберкулезом, заражаются этой инфекцией, причем у 5—15% из них в течение 5 лет развивается клинически активный туберкулез, а спустя 5 лет — еще у 3—5%.

Перенесенные заболевания и привычки

Частота возникновения бактериальной пневмонии, болезни легионеров и послеоперационной пневмонии выше у курильщиков, особенно имеющих обструктивные поражения дыхательных путей. Вероятность того, что локальная рецидивирующая пневмония вызвана обтурирующим бронхогенным раком, возрастает с увеличением возраста, числа выкуриваемых сигарет и стажа курения.

Злоупотребление алкоголем коррелирует с пневмониями, вызванными Streptococcus pneumoniae, Hemophilus Influenzae анаэробами и Mycobacterium tuberculosis.

Лекарственный анамнез

К появлению отека легких, эозинофильных легочных инфильтратов, лекарственной волчанки, васкулита (тромбоэмболии легкой артерии) и интерстициального пневмонита, которые похожи на инфекционные легочные заболевания, могут приводить различные медикаментозные средства.

Аспирация минерального масла, гигиенического бальзама и нефтяного желе может приводить к образованию инфильтратов в легких, напоминающих хроническую инфекционную пневмонию. Лихорадка и инфильтраты в легких, которые неотличимы от вызываемых Pneumocystis carinii или вирусной пневмонии, могут быть результатом использования противоопухолевых препаратов и других лекарственных средств (например, нитрофурантоин, фенитоин).

Социальный и профессиональный анамнез

Целый ряд развлечений и профессий, связанных с пребыванием на свежем воздухе, имеют отношение к определенным редким формам пневмонии, в том числе охота (туляремия, чума), птицеводство (гистоплазмоз, орнитоз), скотоводство (Ку-лихорадка, бруцеллез), спелеология (гистоплазмоз) и лесозаготовка (бластомикоз).

Укусы клещей приводят к пневмонии, связанной с такими заболеваниями, как лихорадка Скалистых гор, Ку-лихорадка и туляремия. Профессиональный контакт со шкурами убитых животных является ключевым анамнестическим указателем на редкие случаи пневмонии, вызванной возбудителем сибирской язвы.

Даже непродолжительное вдыхание частиц зараженных пситтацином птичьих испражнений или прикосновение к перьям или тканям инфицированных птиц (могут не иметь признаков болезни или иметь легкую форму заболевания) может привести к пситтакозной пневмонии.

Голуби являются переносчиками легочной формы криптококкоза, а домашние собаки и кошки — источником пневмонии, вызываемой Pasteurella multocida, Blastomyces, Toxoplasma, Тохосага.

Сведения о путешествиях или местах проживания

В большинстве районов мира за пределами Северной Америки, Европы и Австралии туберкулез встречается относительно чаще.

Паразитарными заболеваниями легких, например малярийной пневмонией, легочными аллергическими реакциями на инвазию (Ascaris Ancylostoma, Strongyloides, Тохосага), легочной формой амебиаза и парагонимиаза, американцы обычно заражаются за пределами Соединенных Штатов.

Помимо туберкулеза и парагонимиаза, у больных с хроническим инфекционным заболеванием легких, напоминающим туберкулез, недавно побывавших в Юго-Восточной Азии, следует иметь в виду возможность мелиоидоза, вызываемого Pseudomonas pseudomallei. Сведения о путешествии по юго-западным районам Соединенных Штатов увеличивают вероятность того, что пневмония вызвана Coccidioides immitis.

Обязательные вопросы

1. Отмечался ли у Вас перед началом пневмонии затяжной кашель?

У больных с пневмонией, обусловленной обструктивными поражениями легких, бронхоэктазами, муковисцидозом и альвеолярным протеинозом, обычно наблюдается хронический кашель. Усиление кашля или хрипов при изменении положения тела свидетельствует о пневмонии в результате обструкции, пищеводно-бронхиального свища или аспирации.

2. Как выглядит Ваша мокрота? Имеет ли она вкус и запах? Отмечается ли в мокроте примесь крови?

Обладая в редких случаях самостоятельной диагностической ценностью, классические характеристики мокроты имеют отношение к специфической этиологии.

В этой связи характер мокроты описывают по-разному- например, «ржавая» мокрота встречается при пневмококковой пневмонии и парагонимиазе, мокрота типа «смородинное желе» — при пневмонии, вызванной Klebsiella, ее кремово-желтый или оранжево-розовый цвет встречается при стафилококковой пневмонии, вида «малинового сиропа» — при чуме, шоколадного цвета — при амебиазе, трехслойная — при бронхоэктазах, с гнилостным запахом — при анаэробной инфекции, розовая пенистая — при отеке легких.

Примесь крови свидетельствует о микробной инфекции, в то время как выделение чистой крови может быть при инфаркте легкого, легочном кровотечении (синдром Гудпасчера, ушиб легкого) или инфекции (туберкулезная аневризма Расмуссена).

3. Отмечали ли Вы появление на колее сыпи, узелковых образований, язв, абсцессов и герпеса?

Поражения кожи и слизистых, несмотря на то что при большинстве видов пневмонии они встречаются редко, могут указывать на этиологию заболевания (см. раздел «Физикальное обследование»)

4. Бывает ли у Вас диарея?

Диарея может быть ведущим ранним симптомом болезни легионеров, а также наблюдается при пневмонии, обусловленной сальмонеллезом, амебиазом и паразитарной инвазией, вызванной круглыми червями. У всех больных молодого возраста с рецидивирующими инфекционными заболеваниями легких диарея и стеаторея являются ключевыми симптомами муковисцидоза.

5. Отмечали ли Вы головные боли, сонливость, расстройства психики, ригидность мышц затылка, нарушения зрения, слабость, ограничение движений конечности, эпилептические припадки?

Несмотря на то что при большинстве видов пневмонии менингит встречается редко, очаговые симптомы, свидетельствующие об абсцессе мозга, всегда должны обращать внимание на инфекции, вызванные Nocardia, Staphylococcus или анаэробами.

Сопутствующая неврологическая симптоматика у больного со сниженным иммунитетом и клиникой пневмонии повышает вероятность токсоплазмоза, криптококкоза, нокардиоза и болезни легионеров.

6. Получали ли Вы антибиотики?

Укажите название, дозу и длительность применения. При устойчивой пневмонии очень часто используются антибиотики, и знание фармакологии, спектра действия и устойчивости к антимикробным агентам помогает в исключении или определении специфической этиологии пневмонии, указывает на возможность суперинфекции или рецидивирующей пневмонии в результате неадекватной терапии.

Тейлор Р.Б.