Неотложная помощь при вирусной и бактериальной пневмонии у детей: история, клиника, причины

У детей школьного возраста и подростков пневмония часто проявляется кашлем, лихорадкой, плевральными болями в груди, одышкой, повышенным отделением мокроты, тахипноэ. У маленьких детей и младенцев эти типичные симптомы могут отсутствовать у детей раннего возраста и младенцев- пневмония у них может проявляться неспецифической симптоматикой, включающей короткие приступы апноэ, лихорадку без других признаков очагового поражения, снижение массы тела и двигательной активности, рвоту или понос, гипотермию, одышку, эпизоды брадикардии, боли в животе, шок или летаргию. Ввиду многообразия клинических проявлений пневмонии у детей раннего возраста врачу необходимо сохранять высокую настороженность в отношении этого заболевания.

Лихорадка может быть единственным проявлением пневмонии. Хотя между бактериальной и вирусной пневмонией имеется немалое сходство, наличие лихорадки (температура тела выше 40 °С) повышает вероятность бактериальной этиологии заболевания. Внезапное и резкое повышение температуры после периода острого насморка предполагает присоединение бактериальной пневмонии к вирусной инфекции. Постепенное развитие лихорадки с прогрессирующим ухудшением симптоматики более характерно для вирусной или микоплазменной пневмонии.

Значительную помощь в диагностике оказывает выявление ассоциированных симптомов. Вирусы, вызывающие пневмонию, часто первыми инфицируют верхние дыхательные пути, при этом вначале возникает ринорея, за которой следуют першение в горле, кашель, круп, охриплость или стридорозное дыхание. Плевритическая загрудинная боль чаще всего имеет место при острой бактериальной пневмонии. Высыпания на коже сопровождают вирусную или микоплазменную инфекцию. В младенческом возрасте предшествующий конъюнктивит может говорить в пользу хламидиозной природы пневмонии. Фульминантная септицемия предполагает бактериальную этиологию заболевания.

При оценке выраженности заболевания помогают данные о кормлении ребенка, особенно в грудном возрасте. Младенцы, которые едят (или сосут) в замедленном темпе, часто и надолго прерываясь, чтобы отдышаться, или же дети, полностью отказывающиеся от еды, больны в более тяжелой форме, нежели те, кто способен сохранять свое обычное поведение во время кормления. При сильных приступах кашля может возникать рвота, что приводит к дегидратации.

Необходимо отметить наличие предшествующего заболевания. Дети с предсушествующей кардиальной или легочной патологией скорее всего перенесут пневмонию особенно тяжело. Анамнестические данные о частых инфекциях, прешествующих эпизодах пневмонии, иммуносупрессивной терапии или о первичном иммунодефиците повышают вероятность более тяжелого течения пневмонии, а также наличия инфицирования оппортунистическими микроорганизмами. Острая легочная инфекция может усугубить течение болезни у ребенка с нереспираторным хроническим заболеванием, таким как хроническое заболевание печени, метаболические расстройства или хроническая почечная недостаточность.

Обследование ребенка с подозрением на пневмонию начинается с оценки характера его дыхания. Следует определить частоту дыхания: его учащение является наиболее частым признаком пневмонии у детей. Усилия, затрачиваемые в процессе дыхания, можно определить по использованию ребенком дополнительной дыхательной мускулатуры или по ретракции грудины, межреберных промежутков или яремной ямки во время вдоха. Об усиленной работе дыхания говорит и трепетание ноздрей. Увеличение фазы выдоха предполагает обструкцию воздушного потока, как в случае инородного тела, бронхиальной астмы или бронхиолита.

Резкое учащение дыхания предполагает наличие паренхиматозного поражения легких. Плевритическая загрудинная боль становится очевидной, когда ребенок, щадя пораженную область, ложится на больную сторону или как бы придерживает рукой больное место. Неритмичное или форсированное дыхание у грудного ребенка является неблагоприятным признаком надвигающейся дыхательной недостаточности.

Аускультативные признаки у младенцев менее надежны, чем у детей постарше. Трансмиссия звуков по грудной клетке затрудняет точную локализацию дыхательных шумов. Крепитация, возникающая в конце вдоха и столь характерная для пневмонии у детей старшего возраста, редко отмечается у маленьких детей, у которых плохо вентилируются пораженные участки легкого. Хрипы в легких у детей постарше можно выявить, попросив ребенка глубоко вдохнуть.

У детей раннего возраста, словесный контакт с которыми затруднен, тщательная сравнительная аускультация правой и левой половин грудной клетки позволяет установить области ослабления дыхательных шумов. Нередко, особенно при вирусной пневмонии, определяются грубые шумы перемещения воздуха в крупных дыхательных путях как в фазу вдоха, так и при выдохе (бронхиальное дыхание). Укорочение перкуторного тона над легким предполагает наличие плеврального выпота или сращения плевры.

Пневмония, обусловленная контагиозной инфекцией, часто наблюдается в детских коллективах. Определенная настороженность в отношении возможных вспышек заболевания в том или ином регионе может облегчить диагностику пневмонии у данного ребенка.

В неонатальный период основными бактериальными патогенами являются стрептококки группы В, моноцитогенные листерии и грамотрицательные кишечные бациллы. Все чаще и чаще наблюдается хламидиальная пневмония. К вирусам, ответственным за пневмонию в начале неонатального периода, относятся вирус краснухи, вирус герпеса и цитомегаловирус.

Пневмония может наблюдаться и у младенцев, подвергающихся воздействию различных вирусов в постнатальный период. В раннем младенческом возрасте (1—6 мес) среди этих патогенов чаще всего встречаются респираторный синцитиальный вирус, вирусы парагриппа и аденовирусы. Другие патогены, реже выявляемые в этом возрасте, включают энтеровирусы и вирусы гриппа. Примерно после 4-недельного возраста доминирующими бактериальными патогенами становятся пневмококк и ГПИ. Пневмония, вызванная коклюшной палочкой, золотистым стафилококком, пиогенным стрептококком, грамотрицательными бациллами или Pneumocystis carinii, диагностируется редко.

После 6-месячного возраста респираторно-синцитиальный вирус как причина пневмонии встречается реже. У детей от 6 мес до 4 лет вирусная пневмония обычно обусловлена вирусами парагриппа, аденовирусами и вирусом Эпштейна—Барр. Доминирующей причиной бактериальной пневмонии в той же возрастной группе остается пневмококк. Второе место среди бактериальных патогенов занимает H.influenzae- однако с возрастом частота его выявления снижается, и у детей старше 4—5 лет этот микроорганизм обнаруживается лишь изредка.

Микобактерия туберкулеза в настоящее время нечасто бывает причиной пневмонии, однако возможное наличие этого патогена следует иметь в виду у каждого ребенка с прогрессирующим или не поддающимся лечению заболеванием. Вирусы редко вызывают первичную пневмонию у детей старше 4 лет. Однако вирусная инфекция, особенно вирусы гриппа, предрасполагает к развитию вторичной бактериальной пневмонии. Очень важным патогеном остается пневмококк, а основную роль в возникновении заболевания играет микоплазма. Пневмония, вызванная грибами, легионеллой или паразитами, наблюдается редко.

В условиях климата с температурными колебаниями возникновение инфекции, вызванной респираторным синцитиальным вирусом, а также вирусом гриппа, имеет четко сезонный характер- вспышки заболевания отмечаются в основном в зимнее время. Поздним летом чаще возникает инфекция, вызванная энтеровирусом. Вирусы парагриппа, аденовирусы и вирусы Эпштейна—Барр способны вызывать инфекцию в течение всего года- в некоторых регионах возможны сезонные вспышки заболевания. Частота микоплазменной пневмонии возрастает поздней осенью- в остальное время года заболевание наблюдается реже.

Инфекция, обусловленная пневмококком и H.influenzae, наблюдается преимущественно в период от поздней осени до ранней весны, но она может возникнуть в любое время года. Одновременное возникновение пневмонии у нескольких членов семьи предполагает вирусную или микоплазменную природу заболевания.

Для получения дополнительной информации (помимо данных анамнеза и осмотра больного) нередко проводится рентгенография, способная выявить неожиданные инфильтративные изменения в легких. Рентгенологические особенности легочного инфильтрата указывают на этиологию пневмонии. Обширное пятнистое поражение легких с обеих стороне уплотнением их корней характерно для вирусной или микоплазменной пневмонии. Диффузная и гомогенная инфильтрация наблюдается у новорожденных при заболевании, вызванном стрептококком группы В, пневмоцистой, цитомегаловирусом, вирусом варицеллазостер или хламидией. Сегментарный или долевой характер поражения, ограниченного одним легким, отмечается при бактериальной пневмонии, микоплазменной инфекции или обструкции дыхательных путей.

Могут обнаруживаться выпоты в плевральную полость. Их наличие предполагает бактериальную инфекцию, хотя иногда такие выпоты вызываются микоплазмой. Скопление жидкости в плевральной полости чаще всего обусловлено инфицированием пневмококком- однако возможны и другие патогены: H.influenzae, пиогенный стрептококк и золотистый стафилококк.

Диагностический торакоцентез может помочь в установлении специфического патогенеза при посеве или при выявлении бактериального антигена. Выпоты осложняют до 10 % бактериальных пневмоний и обычно исчезают при соответствующей антибиотикотерапии. При наличии в плевральной полости густого гноя может возникнуть необходимость в длительном дренировании путем отсасывания через трубку, установленную в закрытой грудной клетке.

Гиперинфляция легких особенно характерна для поражений, вызванных респираторно-синцитиальным вирусом у младенцев. Вовлечение в патологический процесс более мелких бронхиол приводит к захвату воздуха- при аускультации может определяться (на выдохе) стридорозное дыхание. Гиперинфляция может наблюдаться и при аспирации инородного тела.

Частичная обструкция дыхательных путей создает эффект "шарикового клапана", препятствующего выходу захваченного воздуха. Латеральные (левые и правые) снимки в положении больного лежа или рентгенограммы, выполненные при вдохе и выдохе, выявляют сохраняющуюся гиперинфляцию обструктированного участка в сравнении с нормальными областями легких. Ателектаз части легкого может привести к относительной гиперинфляции других участков легких.

Увеличение лимфоузлов корней легких предполагает наличие туберкулеза, грибковой пневмонии или опухоли. Увеличение этих лимфоузлов описано и при микоплазменной инфекции. Пневматоцеле или абсцессы вызывают подозрение на стафилококковую или анаэробную пневмонию.

Повторное получение рентгенограммы практикуется в случаях клинического ухудшения состояния больного или при задержке рентгенологического разрешения пневмонии. Дети, у которых наблюдается клиническое улучшение течения заболевания при проведении лечения, не нуждаются в подобном (серийном) исследовании легких. Для рентгенологического разрешения почти 25 % легочных инфильтратов требуется более 1 мес.

Д. Д. Гаррисон