Неотложная помощь при астме, бронхиолите и бронхолегочной дисплазии у детей: этиология

Наиболее характерным симптомом бронхиальной астмы являются свистящие хрипы. Однако часто цитируемое утверждение "не все, что сопровождается свистящими хрипами, является астмой" вполне справедливо и подчеркивает важность дифференциальной диагностики, о которой будет сказано позднее. С другой стороны, может иметь место астма без явно свистящего дыхания- в таких случаях она часто пропускается, при этом ставится диагноз рецидивирующей пневмонии, рецидивирующего или хронического бронхита или повторного простудного заболевания с поражением дыхательных органов.

Астма является одной из ведущих причин хронического заболевания у детей, ее частота составляет 5—10 %. Почти у 75 % детей с астмой первые симптомы заболевания возникают до 4—5-летнего возраста. Среди хронических заболеваний, требующих обращения к врачу, астма занимает третье место. Следовательно, важнейшее значение для педиатров имеет полная осведомленность о различных проявлениях астмы, как и хорошее знание методов ее лечения. Прогноз для детей, страдающих астмой, очень хороший. Примерно у 50 % таких детей симптомы заболевания с возрастом исчезают.

Термин "бронхиолит" используется для описания клинического синдрома в младенческом возрасте, который характеризуется учащенным дыханием, втяжением межреберных промежутков и свистящими хрипами. Обычно он возникает в зимние и весенние месяцы у детей в возрасте до 2 лет, несколько чаще у мальчиков- наибольшая частота заболевания приходится на возрастной период от 2 до 6 мес.

Бронхопульмональная дисплазия (БПД) является хроническим респираторным заболеванием в раннем детском возрасте, которое обычно возникает вследствие лечения респираторного дистресс-синдрома. Чаще всего БПД наблюдается у младенцев с низкой массой тела при рождении (менее 1500 г) и у недоношенных (менее 32 нед). У многих детей с БПД заболевание обостряется при умеренно выраженной вирусной инфекции или легочном отеке, обусловленном повышенной проницаемостью легочных капилляров- такие дети поступают в отделение неотложной помощи в состоянии острой дыхательной недостаточности.

Этиология бронхиальной астмы многофакторна. Определенную роль в развитии астмы у разных индивидуумов играют иммунологические, инфекционные, эндокринные и психологические факторы. Астма может представлять не одно заболевание, а целый ряд заболеваний, имеющих общие патофизиологические признаки обратимых обструктивных изменений в дыхательных путях.

Астма обычно определяется как "внешняя" (атопическая), "внутренняя" (неатопическая) и вызванная физической нагрузкой. Бронхиальная гиперреактивность у детей с внешней (или аллергической) астмой обусловлена факторами окружающей среды, такими как домашняя пыль, цветочная пыльца, перхоть, частицы плесени и пищевые продукты. Это наиболее распространенный вид астмы, наблюдаемой у детей и представляющий гиперсенситивность немедленного типа (тип I), при котором антитела к иммуноглобулину гамма-Е (IgE) образуются в ответ на воздействие аллергенов. IgE-антитела связываются с рецепторами тучных клеток и базофилов. Реакция антиген—антитело приводит к высвобождению медиаторов воспаления, таких как гистамин и лейкотриены [медленно реагирующая субстанция анафилаксии (МРС-А)].

У детей с внутренней (неатопической) астмой признаки вовлечения IgE в патологический процесс не обнаруживаются. Отмечается лишь незначительная корелляция между известными аллергенами и данными кожных тестов. Этот тип астмы наиболее часто наблюдается у детей до 2 лет и у взрослых. Астма у них обычно провоцируется респираторной вирусной инфекцией (чаще всего респираторно-синцитиальный вирус и вирусы парагриппа).

Астма, вызванная физической нагрузкой, наблюдается при любом типе астматического заболевания, но она может быть и единственным астматическим проявлением, например у ребенка с аллергическим ринитом. Связь между степенью нагрузки и тяжестью астмы отсутствует. Но характер физической нагрузки влияет на степень обструкции дыхательных путей. Например, бег вызывает более выраженную симптоматику, чем катание на велосипеде, в то время как плавание редко обусловливает гиперреактивность бронхов. С увеличением вентиляции при физической нагрузке дыхательные пути охлаждаются, теряя влагу в относительно сухой воздух. Предполагается, что тучные клетки отвечают на это охлаждение высвобождением медиаторов, вызывающих бронхоконстрикцию.

Для объяснения этиологии астмы (с акцентом на биохимические механизмы) был предложен ряд теорий. Согласно бета-адренергической теории, предложенной Szentivanyi, астма предположительно обусловлена нарушением функции бета-адренергических рецепторов по отношению к аденилатциклазе, которое приводит к снижению адренергической реактивности. По другой теории, основополагающим дефектом при астме является увеличение холинергической активности посредством повышения чувствительности возбудимых рецепторов. Ни одна из предложенных теорий не позволяет полностью объяснить этиологию астмы, однако они могут помочь врачам в ведении детей с астматическими расстройствами.

Бронхиолит наиболее часто обусловлен инфицированием респираторно-синцитиальным вирусом. Он является причинным фактором заболевания примерно у 75 % младенцев, поступающих в стационар с этим диагнозом. К другим микроорганизмам, способным вызвать бронхиолит, относятся вирусы парагриппа и гриппа, аденовирусы, эховирус, риновирус, микоплазма пневмонии, трахомная хламидия и Legionella Pheumophilia (предположительно). Аденовирусы (особенно типа 3,7 и 21) могут вызвать более деструктивную форму бронхиолита, известную как облитерируюший бронхиолит (хроническое обструктивное заболевание легких). Одно время полагали, что патогеном бронхиолита может быть H.influenzae, однако у детей с бронхиолитом этот микроорганизм выделяется не чаще, чем в контроле.

Причина бронхолегочной дисплазии точно не известна. Заболевание наблюдается после лечения РДС с применением длительной эндотрахеальной интубации, искусственной вентиляции и высоких концентраций кислорода. БЛД может также возникнуть вследствие острого поражения легкого (например, при пневмонии, аспирации мекония, трахеоэзофагеальной фистуле и при врожденных пороках сердца)- это предполагает, что БЛД является неспецифической реакцией легкого на повреждение, за которое ответственны несколько факторов.

С. Г. Инкелис