Реабилитация детей и подростков с бронхиальной астмой в условиях поликлиники. Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику БА чаще всего приходится проводить со следующими заболеваниями: дисфукция голосовых связок (псевдоастма), бронхиолит, аспирация инородного тела или молока у детей грудного возраста, муковисцидоз, первичные иммунодефициты, синдром первично цилиарной дискинезии, трахео- или бронхомаляция, пороки развития сосудов, вызывающие внешнее сдавление дыхательных путей, стеноз или сужение дыхательных путей, связанные с наличием гемангиом или других опухолей, гранулем или кист, облитерирующий бронхиолит, интерстициальные заболевания легких, застойные пороки сердца, туберкулез, бронхолегочная дисплазия, долевая эмфизема.

Основные принципы терапии бронхиальной астмы

Целями терапии БА являются достижение и поддержание контроля над заболеванием. Контроль БА является комплексным понятием, включающим, согласно рекомендациям GINA (Global Initiative For Asthma), совокупность следующих показателей:

– минимальное количество хронических симптомов, включая ночные (в идеале симптомов нет);

– минимальное количество обострений (или нечастые обострения);

– отсутствие необходимости в скорой помощи;

– минимальная потребность в &beta-₂-адреномиметиках и других препаратах скорой помощи (в идеале не применяют);

– отсутствие ограничений активности, включая физическую нагрузку;

– циркадные вариации ПСВ менее 20%;

– нормальная (близкая к нормальной) ПСВ;

– отсутствие нежелательных лекарственных явлений или их минимальные проявления.

Основные направления в терапии бронхиальной астмы

1.Устранение воздействия причинных факторов (элиминационные мероприятия).

2. Превентивная (контролирующая) терапия.

3. Фармакотерапия острого периода болезни.

4. Аллерговакцинация (аллергенспецифическая иммунотерапия - АСИТ).

5. Реабилитация.

6. Образовательные программы для больных и их родителей.

Схема диспансерного наблюдения

Дети и подростки, больные бронхиальной астмой после установления диагноза (чаще в условиях стационара) должны наблюдаться педиатром дифференцированно.

Так, при легкой (интермиттирущей и персистирующей) астме педиатр осматривает больных не реже 1-2 раз в год.

При среднетяжелой персистирующей и тяжелой персистирующей форме заболевания осмотр педиатром должен быть 1 раз в квартал. При недостаточном контроле заболевания частота осмотров педиатром возрастает в зависимости от конкретной ситуации.

Таблица 28. – Объем базисной терапии бронхиальной астмы у детей до 5 лет

Ступень терапии/ Степень тяжести болезни	Базисная терапия
Ступень терапии/ Степень тяжести болезни	Препараты выбора	Альтернативные препараты
Ступень 1: легкая интермиттирующая бронхиальная астма	Нет необходимости	Нет необходимости
Ступень 2: легкая персистирующая бронхиальная астма	Низкие дозы ИГК	Теофиллин с медленным высвобождением Кромоны Антилейкотриеновый препарат
Ступень 3: Среднетяжелая персистирующая бронхиальная астма	Средние дозы ИГК	Средние дозы ИГК + ингаляционых пролонгированный &beta-₂–агонист Средние дозы ИГК + теофиллин с медленным высвобождением Средние дозы ИГК + антилейкотриеновый препарат Высокие дозы ИГК
Ступень 4: тяжелая персистирующая бронхиальная астма	Высокие дозы ИГК + один или более следующих препаратов при необходимости: ингаляционный пролонгированный &beta-₂–агонист, теофил-лин с медленным высвобождением, антилейкотриен.препарат, системный ГК
На всех ступенях: в дополнение к базисной терапии должен использоваться короткодействующий &beta-₂–агонист по потребности для облегчения симптомов, но не чаще 3-4 раз в день

Таблица 29. Расчетные эквипотентные дозы (мкг) ингаляционных глюкокортикостероидов

Препарат	Низкая доза	Средняя доза	Высокая доза
Взрослые Видео: Острый паралитический полиомелит - проф. Е.В.Лещинская © paralytic poliomyelitis
Беклометазона дипропионат*	200-500	500-1000	>1000
Будесонид	200-400	400-800	>800
Флютиказон	100-250	250-500	>500
Дети
Беклометазона дипропионат*	100-400	400-800	>800
Будесонид	100-200 Видео: "Нарушения сердечного ритма -подходы к лечению и профилактике осложнений". Модератор проф.Шилов	200-400	>400
Флютиказон	100-200	200-500	>500

*Дозы бекламетозана на гидрофторалкановой (бесфреоновой) основе в 2 раза ниже.

Таблица 30. Объем базисной терапии бронхиальной астмы у детей старше 5 лет и у взрослых

Ступень терапии/ Степень тяжести болезни	Базисная терапия
Ступень терапии/ Степень тяжести болезни	Препараты выбора	Альтернативные препараты
Ступень 1: легкая интермиттирующая бронхиальная астма	Нет необходимости	Нет необходимости
Ступень 2: легкая персистирующая бронхиальная астма	Низкие дозы ИГК	Теофиллин с медленным высвобождением Кромоны Антилейкотриеновый препарат
Ступень 3: Среднетяжелая персистирующая бронхиальная астма	Низкие/средние дозы ИГК + ингаляционный пролонгированный &beta-₂–агонист Средние дозы ИГК + теофиллин с медленным высвобождением	Средние дозы ИГК + теофиллин с медленным высвобождением Средние дозы ИГК + пероральный пролонгирован. &beta-₂–агонист Средние дозы ИГК + антилейкотриеновый препарат Высокие дозы ИГК
Ступень 4: тяжелая персистирующая бронхиальная астма	Высокие дозы ИГК + ингаляционный пролонгированный &beta-₂– агонист + один или более следующих препаратов при не-обходимости: теофиллин с медленным высвобождением, антилейкотриеновый препарат, пероральный пролонгированный &beta-₂–аго-нист, системный ГК
На всех ступенях: в дополнение к базисной терапии должен использоваться короткодействующий &beta-₂–агонист по потребности для облегчения симптомов, но не чаще 3-4 раз в день

Осмотр аллергологом-иммунологом (при их отсутствии – пульмонологом) – 1 раз в год. ЛОР-врач, психоневролог и др.специалисты – по показаниям.

С целью восстановления физической работоспособности больные БА должны заниматься физической культурой. Ее методика зависит от тяжести течения болезни, частоты обострений, осложнений. При частых приступах, вторичных изменениях со стороны легких, при явлениях дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности пациенты должны заниматься лечебной физкультурой.

При отсутствии явлений ДН в покое, легких и редких обострениях (1-2 раза в году) показаны занятия по программе специальной медицинской группы. Не ранее чем через год после последнего приступа при отсутствии вторичных изменений в легких и явлений ДН в покое и при физической нагрузке больные переводятся в подготовительную медицинскую группу. После двухгодичной ремиссии при хорошем состоянии здоровья разрешаются занятия в основной медицинской группе.

Консультация врача аллерголога-иммунолога и врача-пульмонолога показана в следующих случаях: диагноз бронхиальной астмы устанавливается впервые- у пациента было угрожающее жизни обострение БА, он плохо справляется с контролем заболевания- признаки и симптомы болезни атипичны или вызывают трудности проведения дифференциального диагноза- течение БА осложняется сопутствующими заболеваниями- показано проведение дополнительных диагностических обследований- для контроля БА пациент нуждается в медицинской помощи ступени 3 и 4.

Объем лабораторно-инструментального обследования при динамичес-ком наблюдении за больными бронхиальной астмой, включая этапы реабилитации: общий анализ крови, мочи – 1 раз в год (при обострении заболевания в ан.крови определять количество тромбоцитов), анализ кала на гельминты и лямблии – 1 раз в год, анализ слизи из носа на эозинофилы – 1 раз в год, анализ мокроты на эозинофилы (по показаниям), биохимическ.анализ крови (ОБ, белковые фракции, АЛТ, АСТ, СРБ) –1 раз/год, компьютерная флоуметрия (изучение ФВД) – 1 раз в год, пикфлоуметрия – при обострении (плохом контроле заболевания) ежедневно, проба на толерантность физической нагрузки – по показаниям, ведение пищевого дневника (при сопутствующей пищевой аллергии и плохом контроле астмы, обострении ее) – не менее 3-4 недель, рентгенография придаточных пазух носа – по показаниям, аллергологическое обследование, определение общего и специфических ИгЕ, иммунограмма – по показаниям (после консультации аллерголога).

Жерносек В.Ф., Василевский И.В., Кожарская Л.Г., Юшко В.Д., Кабанова М.В., Попова О.В., Рубан А.П., Новикова М.Е.