Реабилитация детей и подростков с бронхиальной астмой в условиях поликлиники. Поликлинический этап реабилитации

Клинико-реабилитационные группы:

КРГ-1.2 - больные с легкой интермиттирующей и персистирующей астмой;

КРГ-2.1 - больные с среднетяжелой и тяжелой персистирующей астмой;

КРГ-2.2 - больные с тяжелой персистирующей астмой с наличием осложнений заболевания или с вовлечением в процесс других органов и систем;

КРГ-3.1 - больные с тяжелой персистирующей астмой, оформленные по инвалидности.

Характеристика и оценка критериев жизнедеятельности

Критерии ограничений жизнедеятельности ребенка	Клинико-реабилитационные группы
	КРГ-1.2	КРГ-2.1	КРГ-2.2	КРГ-3.1
Самообслуживание	ФК-0	ФК-1	ФК-1	ФК-2
Мобильность (способность к передвижению)	ФК-0	ФК-1	ФК-1	ФК-2
Общение	ФК-0	ФК-1	ФК-2	ФК-3
Способность к обучению	ФК-0	ФК-1	ФК-2	ФК-3
Ориентация	ФК-0	ФК-0	ФК-0	ФК-1
Контроль своего поведения	ФК-0	ФК-1	ФК-1	ФК-2
Игра	ФК-1	ФК-2	ФК-2	ФК-3

Медицинский аспект реабилитации

КРГ-1.2

1. Гипоаллергенный быт. Проводятся мероприятия по удалению из окружения больного аллергенов и неспецифических ирритантов, уменьшению их воздействия. Характер рекомендуемых мероприятий представлен ниже.

Аллерген/ Ирритант	Элиминационные мероприятия
Аллергены клещей домащней пыли	Стирать постельное белье еженедельно в горячей воде и просушивать на солнце или гладить. Использовать гипо-аллергенные постельные принадлежности и чехлы для них. Убрать ковры и ковровые покрытия (особенно в спальне!). Использовать мягкую мебель с виниловым или кожаным покрытием (или деревянную) вместо мебели, покрытой тканью. Применять, по возможности, пылесос с нера-фильтром. Использовать акарициды. Регулярная влажная уборка помещений.
Табачный дым	Избегать контакта с табачным дымом (борьба с пассивным курением). Пациенты и члены их семей не должны курить.
Аллергены домашних животных	Не содержать дома животных или не допускать их в спальню. Применять для мытья животных специальные шампуни.
Аллергены таракана	Тщательно и часто убирать дом. Использовать инсектициды (обработку проводить в отсутствие больного!).
Пыльца и споры микрогрибов вне помещения	Закрывать окна и двери. По возможности, пользоваться специальными воздушными фильтрами. Отменить загородные поездки и прогулки по улице и оставаться дома при высокой концентрации пыльцы и спор в воздухе. Смена климата в период цветения защитит от обострения.
Физическая нагрузка	Не ограничивать физическую активность. Симптомы, вызыва-емые физической нагрузкой, могут быть предупреждены или уменьшены приемом перед ней быстродействующих &beta--2-агонистов.
Лекарствен-ные средства	Не принимать &beta--блокаторы и сульфат-содержащие лекарствен-ные формы, а также ацетилсалициловую кислоту и другие НПВС, если они вызывают симптомы БА.

2. Диетотерапия. Диетические режимы при БА должны строиться с учетом конкретной переносимости продуктов. Всем больным детям следует ограничить употребление в пищу продуктов, содержащих гистамин (консервы, копчености, колбасы, помидоры, шпинат) или способствующих его высвобождению. Это связано с использованием в пищевой промышленности консервантов, в частности сульфитов, нитратов и других, которые неблагоприятно влияют на течение БА. Не рекомендуются прохладительные напитки "Фанта", "Пепси-кола" и другие, лимонады на основе различных экстрактов и эссенций. Идеальными напитками для больных БА являются чай и минеральная вода.

Особенно строгую диету нужно соблюдать больным с пищевой и аспириновой непереносимостью, так как все погрешности питания немедленно отражаются на их состоянии. Выбор диеты больным с непереносимостью аспирина существенно затруднен тем обстоятельством, что салицилаты - аналоги аспирина - содержатся во многих пищевых продуктах (фрукты: яблоки, абрикосы, виноград, лимоны, персики, дыни, апельсины, сливы, чернослив- ягоды: черная смородина, вишня, ежевика, крыжовник, малина, земляника- овощи: огурцы, перец, помидоры, картофель- миндальный орех).

Детям с аспириновой непереносимостью противо­показаны лекарственные препараты, обладающие антициклооксидазной активностью, а также продукты, в состав которых входит желтый пиразолоновый краситель - тартразин и следующие лекарственные препараты: амидопирин, анальгин, аскофен, аспирин, асфен, баралгин, бутадион, вольтарен, диклофенак, ибупрофен, индометацин, цитрамон. Особое значение имеет выбор диеты для больных, принимающих таблетированные гормональные препараты. Пища должна содержать достаточное количество белка, кальция, микроэлементов, витаминов.

3. Закаливающие мероприятия.

4. Физическая активность. Лечебная физическая культура (ЛФК) способствует восстановлению нарушенных функциональных взаимосвязей органов и систем, компенсирует патологические изменения респираторной и сердечно-сосудистой систем, повышает функциональные резервы организма. Формы занятий ЛФК значительно расширяются в периоде ремиссии болезни.

Обязательна утренняя гигиеническая гимнастика (УГГ), варианты лечебной физкультуры и вовлечение больного в посильные виды спортивных занятий. Весьма эффективным является игровой метод ЛФК по принципу «играя – лечимся». Наибольшее значение в реабилитации имеют плавание, дозированная ходьба и бег, настольный теннис, танцы.

5. Базисная терапия. При необходимости - продолжение базисной противовоспалительной терапии, начатой ранее, согласно клинического протокола диагностики и лечения бронхиальной астмы, утвержденного Министром здравоохранения РБ 25.10.2006г. № 807.

6. Респираторная терапия - дыхательная гимнастика – лечение «дыхания через дыхание». Цель – с помощью различных дыхательных методик повышение устойчивости к гипоксии, усиление адаптационных характеристик организма.

7. Массаж. Массаж грудной клетки по классической методике показан всем больным БА независимо от их возраста, тяжести и периода болезни. Курс массажа по общепринятой методике составляет 10-12 процедур. Целесообразно обучать родителей приемам массажа с целью обеспечения длительной пддерживающей терапии в домашних условиях.

8. Физиотерапия. Показаны физиотерапевтические процедуры седативной направленности (электросон, аэро- и гидроионизация, переменное магнитное поле низкой частоты – ПеМП, лазеротерапия), позволяющие добиться нормализации кортико-висцеральных взаимоотношений.

9. Гало- и спелеотерапия.

10. Рефлексотерапия.

11. Иммунотерапия аллергенами (аллергенспецифическая иммунотерапия, аллерговакцинация). Суть иммунотерапии аллергенами состоит во введении пациентам возрастающих доз причинно-значимых аллергенов. Цель иммунотерапии аллергенами – снижение специфической иммунологической реактивности.

Согласно официальным рекомендациям ВОЗ иммунотерапия аллергенами показана детям старше 5 лет. Иммунотерапия аллергенами проводится в период спонтанной или медикаментозной ремиссии БА. Она назначается тогда, когда медикаментозное лечение не оьеспечивает достаточный контроль симптомов болезни, а полного устранения воздействия аллергена добиться невозможно. Этот вид лечения проводится аллергологом.

12. Образовательные программы по БА. Образование больных и родителей детей и подростков, страдающих бронхиальной астмой – одна из важнейших задач повышения эффективности терапии и контроля за течением болезни. Пациентов и их родителей необходимо обучить: избегать факторов риска- правильно принимать ЛС- различать ЛС для контроля заболевания и для купирования симптомов обострения- мониторингу симптомов заболевания, правильной пикфлоуметрии (у детей старше 5 лет)- распознавать признаки, предполагающие ухудшение БА, и предпринимать соответствующие действия- вовремя обратиться за медицинской помощью при необходимости.

КРГ-2.1

У больных КРГ-2.1 объем основных реабилитационных мероприятий, представленных выше (см. КРГ-1.2) в основном остается тем же, но должен быть скорректирован следующим образом:

1. Персистирующую БА гораздо эффективнее контролировать с помощью длительной противовоспалительной терапии, чем лечение только симптомов обострения заболевания. Существует два подхода для достижения контроля над БА у данной группы больных:

а) быстрое достижение контроля путем начала лечения с более высокого уровня (ступени) (например, короткий курс пероральных ГК и/или применение более высоких доз ИГК в сочетании с &beta--2-адреномиметиком длительного действия в дополнение к терапии, соответствующей степени тяжести БА у пациента);

б) начало лечения со ступени, соответствующей степени тяжести заболевания с постепенным увеличением на ступень вверх при необходимости. По мнению экспертов первый подход более предпочтителен.

2. Достижение контроля БА должно быть целью терапии для всех пациентов вне зависимости от степени тяжести. Рекомендуется использовать следующие характеристики контроля заболевания с выделением двух основных уровней (табл.31).

Таблица 31. Критерии контроля бронхиальной астмы

Показатели	Контроль заболевания
	Хороший	Полный
	Два и более из приведенных признаков	Все из приведенных ниже признаков
Дневные симптомы	Очень редкие	Нет
Использование &beta--2-адреномиметика	2 раза в неделю, не более 4-х ингаляций всего	Нет
Утренний показатель ПСВ	80% от должного показателя	80% от должного показателя
Пробуждения ночью	Нет	Нет
Обострения	Нет	Нет
Обращения за неотложной помощью	Нет	Нет
Побочные эффекты от лечения	Не требующие изменения терапии	Не требующие изменения терапии
Необходимо, чтобы пациент соответствовал указанным критериям на протяжении по меньшей мере 7 из 8 последовательных недель

3. Если контроль над БА не достигнут. Обязательно нужно жестко исключить факторы риска и триггеры, проанализировать комплаентность конкретной ситуации, проверить технику ингаляций у ребенка. Результаты работы астма-школ свидетельствуют о том, что даже после тщательного обучения больных по технике применения дозированных индивидуальных ингаляторов, значительная часть пациентов так и не использует правильную методику применения ингаляционной техники.

4. Одной из причин обострений и развития тяжелых форм БА, для которых характерно неконтролируемое течение, могут быть частые вирусные респираторные инфекции, а также сопутствующие риносинуситы. В связи с этим полезной может оказаться ежегодная противогриппозная вакцинация, а также проведение профилактических курсов иммуномодулирующей терапии (по показаниям).

5. В случаях тяжелых обострений БА больной должен быть госпитализи-рован. Показаниями к госпитализации служат: тяжелое обострение, отсутствие быстрой и сохраняющейся на протяжении не менее 3 ч явной реакции на бронходилататор, отсутствие улучшения после начала лечения глюкокортикоидами в течение 2–6 ч, дальнейшее ухудшение состояния, наличие в анамнезе жизнеугрожающих обострений БА, или госпитализаций в реанимационное отделение, или интубации по поводу обострения БА, социальное неблагополучие.

КРГ-2.2

Дополнительно к вышеперечисленным реабилитационным мероприятиям:

1. Корригирующие мероприятия по обеспечению адаптационных возможностей детского организма: витаминотерапия (при отсутствии аллергических реакций на них), стабилизаторы клеточных мембран (эссенциале), антиоксидантный комплекс, рибоксин, коррекция латентного дефицита железа, определяемого по клиническим признакам, курс адаптогенов при синдроме вегетативной дисфункции.

2. Ликвидация (уменьшение) проявлений вовлечения в процесс других органов и систем (кардиотрофики по индивидуальным показаниям и т.пд.).

3. Ограничение физической нагрузки.

КРГ-3.1

Бронхиальная астма - наиболее частая причина инвалидности при хронических неспецифических заболеваниях легких у детей.

Создание системы реабилитации детей-инвалидов вследствие бронхиальной астмы является насущной задачей. При этом, наряду с решением вопросов медицинского наблюдения (см. реабилитационные программы выше!), пристальное внимание должно быть обращено на решение социальных и психологических проблем этих больных. Реабилитационные воздействия должны начинаться как можно раньше. Психологическая реабилитация является неотъемлемой частью общих реабилитационных мероприятий у детей-инвалидов вследствие бронхиальной астмы.

Жерносек В.Ф., Василевский И.В., Кожарская Л.Г., Юшко В.Д., Кабанова М.В., Попова О.В., Рубан А.П., Новикова М.Е.