Реабилитация детей и подростков с аллергическим ринитом в условиях поликлиники. Основные принципы терапии аллергического ринита

Основная цель терапии АР — облегчение симптомов заболевания.

Комплекс терапевтических мероприятий включает элиминацию аллергенов, лекарственную терапию и АСИТ.

Лечение аллергического ринита проводят в основном в амбулаторных условиях.

В тех случаях, когда АР имеет тяжелое течение, а также является составным элементом поллиноза с полиорганными проявлениями – лечение указанных больных проводят в условиях аллергологического стационара.

Основные направления в терапии аллергического ринита включают:

1. Устранение или ограничение контакта с причинно-значимыми аллергенами, создание гипоаллергенного быта.

2. Гипоаллергенную диету (по показаниям).

3. Базисную противовоспалительную терапию.

4. Симптоматическую терапию.

5. Иммунотерапию причинно-значимым аллергеном или смесью аллергенов.

6. Реабилитацию больных, включая образовательные программы для больных и их родителей.

Создание гипоаллергенного быта. Лечение аллергического ринита начинают с выявления возможных причинно-значимых аллергенов, после элиминации которых в большинстве случаев симптомы ринита уменьшаются. Рекомендации по элиминации аллергенов, вызывающих аллергический ринит:

1. Группа пыльцевых аллергенов (пыльца деревьев, злаковых и сорных трав). В сезон цветения для элиминации аллергенов рекомендуют держать закрытыми окна и двери в помещении и автомобиле, использовать системы кондиционирования воздуха в помещении, ограничить время пребывания на улице. После прогулки желательно принять душ или ванну для удаления пыльцы с тела и предупреждения загрязнения белья.

2. Споры плесневых грибов. При аллергии на споры плесневых грибов рекомендуют часто убирать помещения, в которых возможен рост плесени, тщательно очищать увлажнители воздуха, вытяжки для удаления пара, применять фунгициды, поддерживать относительную влажность в помещении менее 50%.

3. Клещи домашней пыли, насекомые (тараканы, моль и блохи). В наибольшей концентрации аллергены клещей домашней пыли обнаруживают в коврах, матрацах, подушках, мягкой мебели, одежде (преимущественно в детской), мягких игрушках. Экскременты клещей являются основным аллергеном в составе домашней пыли.

При осуществлении элиминационных мероприятий необходимо учитывать следующее: Ковровые покрытия заменяют на легко моющиеся, предпочтение отдают деревянной и кожаной мебели. Постельные принадлежности стирают в горячей воде (не менее 60 °С) не реже 1 раза в неделю.

Использование специальных противоклещевых постельных принадлежнос-тей, чехлов на матрацах, не пропускающих аллергены, способствует уменьшению концентрации клещей домашней пыли, но не приводит к значительному снижению симптомов аллергического ринита.

Относительную влажность в квартире поддерживают на уровне не выше 50%. Использование очистителей воздуха неэффективно для удаления клещевых аллергенов. Применяют пылесос со встроенным HEPA-фильтром и пылесборниками с толстыми стенками.

Для уничтожения клещей используют специальные химические препараты — акарициды (например, для ковровых покрытий — раствор, содержащий бензил бензоат, для мягкой мебели — 3% раствор таниновой кислоты). Акарициды эффективны при их регулярном применении. Для удаления тараканов рекомендуют обработку инсектицидами специально обученным персоналом.

4. Аллергены животных. Элиминационные мероприятия следующие: избавление от домашних животных- при невозможности удаления исключение нахождения животного в спальне ребенка- еженедельное купание животного, способствующее уменьшению количества аллергенов (польза от данного мероприятия остается сомнительной)- использование HEPA-фильтров, уменьшающее количество аллергенов в помещении (менее эффективно, чем удаление животного).

Следует помнить, что клинического улучшения при АР следует ожидать через длительное время (недели) после элиминации аллергенов.

5. Пищевые аллергены, способные вызывать ринорею у детей раннего возраста.

Гипоаллергенная диета. При КАР, обусловленном бытовой и эпидермальной сенсибилизацией, специальная диета не требуется. Но в случаях сопутствующей пищевой аллергии – она крайне необходима. С практических позиций очень важным является знание врачами возможных вариантов перекрестной непереносимости родственных растительных аллергенов, пищевых продуктов и фитопрепаратов, представленных в таблице 25.

Лекарственная терапия. Если элиминация аллергенов не приводит к уменьшению выраженности симптоматики, начинают лекарственную терапию. Ниже представлена обзорная таблица по сравнительной эффективности воздействия различных групп препаратов на симптомы АР (табл. 26).

Интраназальные ГК. Местные (интраназальные) глюкокортикоиды (ГК) — препараты выбора в лечении аллергического ринита- они эффективно уменьшают выраженность таких симптомов, как зуд, чихание, ринорея, заложенность носа. Начало действия интраназальных ГК приходится на 2–3-й день. Интраназальные ГК обычно хорошо переносятся. К преимуществам препаратов этой группы относится возможность их применения 1 раз в сутки и минимальная системная абсорбция.

Побочные эффекты возникают в 5–10% случаев, среди местных эффектов наиболее распространены чихание, жжение, раздражение слизистой оболочки носовой полости, которые обычно выражены минимально и не требуют отмены препарата. Многочисленные исследования, проводившиеся у детей, показали, что применение интраназальных ГК в терапевтических дозах не влияет на рост и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. Тем не менее интраназальные ГК следует назначать в минимальных суточных дозах и контролировать рост ребенка.

Таблица 25. – Возможные перекрестные реакции пыльцы растений, пищевых продуктов и фитопрепаратов

Пыльца	Возможные перекрестные аллергические реакции на
	пыльцу, листья и стебли растений	растительные пищевые продукты	фитопрепараты
Береза	Лещина, ольха, яблоня	Яблоки, черешня, персики, сливы, орехи (лесные), морковь, сельдерей, картофель	Березовый лист (почки), ольховые шишки
Злаки		Пищевые злаки (овес, пшеница, ячмень и др.), Щавель
Полынь	Георгин, ромашка, одуванчик, подсолнечник	Цитрусовые, подсолнечное семя (масло, халва), цикорий, мед	Полынь, ромашка, календула, мать-и-мачеха, девясил, череда
Лебеда		Свекла. Шпинат
Амброзия	Подсолнечник, одуванчик	Дыня, бананы, подсолнечное семя (масло, халва)

Таблица 26. – Влияние различных медикаментов на проявления аллергического ринита

	Чихание		Ринорея	Обструкция носа	зуд в носу	глазные симптомы
Н1-блокаторы
внутрь		++	++	+	+++	++
интраназально		++	++	+	++	0
глазные капли		0	0	0	0	+++
Кортикостероиды
интраназально	+++		+++	+++	++	++
Kромоны
интраназально	+		+	+	+	0
глазные капли	0		0	0	0	++ Видео: Гайморит - Школа доктора Комаровского
Деконгестанты
интраназально	0		0	++++	0	0
внутрь	0		0	+	0	0
Антихолинергические средства	0		++	0	0	0
Антагонисты лейкотриенов	0		+	++	0	++
Cauwenberge P. et al. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy, 2000, 55 (2), 116-134.

Предпочтительно применение водных растворов ГК, так как они меньше вызывают раздражение слизистой. Мометазон, флутиказон, беклометазон и будесонид адекватно контролируют симптомы аллергического ринита и хорошо переносятся. Интраназальные ГК благодаря выраженному противовоспалительному действию более эффективны по сравнению с интраназальными кромонами и системными антигистаминными препаратами.

У большинства пациентов дополнительное назначение антигистаминных препаратов (в том числе в сочетании с деконгестантами) не повышает клинической эффективности. Для повышения эффективности интраназальных ГК рекомендуют очищение носовой полости от слизи перед введением препаратов, а также использование увлажняющих средств. Мометазон применяют у детей с 2-летнего возраста, назначают по 1 ингаляции (50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки.

Флутиказон (Фликсоназе) разрешен к применению у детей с 4 лет, назначают по 1 дозе (50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки, максимальная суточная доза — 200 мкг. Беклометазон применяют у детей с 6 лет, назначают по 1–2 ингаляции (50–100 мкг) 2–4 раза в сутки в зависимости от возраста. Будесонид разрешен к применению у детей с 6 лет, назначают по 1 дозе (50 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки, максимальная суточная доза 200 мкг.

Жерносек В.Ф., Василевский И.В., Кожарская Л.Г., Юшко В.Д., Кабанова М.В., Попова О.В., Рубан А.П., Новикова М.Е.