Реабилитация детей и подростков с аллергическим ринитом в условиях поликлиники

Аллергический ринит (АР) – заболевание, возникающее после контакта сенсибилизированного организма с аллергеном и обусловленное аллергическим (чаще IgE-опосредованным) воспалением слизистой оболочки носа с характерными симптомами (ринорея, назальная обструкция, зуд носа, чихание), обратимыми спонтанно или под влиянием лечения (ВОЗ, ARIA, 2001).

Этиология и патогенез

Аллергический ринит развивается под воздействием внешних и внутрижилищных аллергенов. К внешним аллергенам относятся: пыльца деревьев, злаковых и сорных трав, споры плесневых грибов, распространенных преимущественно вне жилищ (Alternaria, Cladosporium).

Внутрижилищными аллергенами являются: клещи домашней пыли (Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides pteronyssinus), споры плесневых грибов, распространенных преимущественно внутри жилища (Aspergillus, Penicillum), аллергены теплокровных домашних животных (кошки, собаки и др.), аллергены синантропных видов (тараканы, мыши, крысы), сухой корм для аквариумных рыбок (рачки-циклопы, дафнии).

Аллергический ринит как сезонный (САР), так и круглогодичный (КАР) является классическим примером IgE-опосредованной аллергической реакции. Главными участниками аллергического воспаления в слизистой оболочке носа являются тучные клетки, эозинофилы, лимфоциты, а также базофилы и эндотелиальные клетки. Участие этих клеток определяет раннюю, а затем и позднюю фазы аллергической реакции.

Видео: РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ В ПЕДИАТРИИ часть 1

При круглогодичном аллергическом рините (КАР), когда имеет место длительное воздействие низких концентраций аллергена, наблюдается персистирующее воспаление в слизистой оболочке носа. Неспецифическая гиперреактивность слизистой оболочки носа у больных АР выражается в повышенной чувствительности к разнообразным неспецифическим раздражающим воздействиям, однако такой механизм неспецифической тканевой гиперреактивности не является единственным.

Возможно, в его основе могут лежать конституциональные особенности, изменение рецепторной чувствительности к медиаторам и раздражающим стимулам, облегчение рефлекторных реакций, а также сосудистые и микроциркуляторные изменения. Следует учитывать и наличие в патогенезе заболевания нейрогенного компонента, проявляющегося через высвобождение нейропептидов из окончаний холинэргических и пептидэргических нейронов.

Классификация аллергического ринита

Согласно классификации, предложенной в Отчете о Международном консенсусе по диагностике и лечению ринита, выделяют сезонный и круглогодичный аллергический ринит.

Таблица 24. Классификация аллергического ринита, рекомендуемая ВОЗ (2001)

Характер течения		Тяжесть болезни
Интерми­ттирую­щий	Персистирую­ший	Легкий	Умеренный/ тяжелый
симптомы < 4 дней в не­делю или < 4 недель	симптомы > 4 дней в неделю или > 4 недель	§- сон не нарушен §- дневная физическая активность, спорт, досуг не нарушены §- полноценная работоспособность и успеваемость в школе §- симптомы не имеют мучительного характера	§- нарушение сна §- нарушение физической, дневной активности, досуга §- отрицательное влияние на труд и обучение §- мучительные симптомы (один или несколько)

Сезонный аллергический ринит - одно из проявлений поллиноза. В зависимости от спектра пыльцевой сенсибилизации симптомы появляются весной, летом или ранней осенью. Выраженность симптомов нарастает при выезде в лес, загородную зону, при пребывании в поле, на лугу. Нередко риниту сопутствуют конъюнктивит, пыльцевая астма. У части больных сезонные риниты могут быть обусловлены сенсибилизацией к плесневым грибам, которые распространены в основном вне жилища (Cladosporium, Alternaria). Концентрация спор этих микрогрибов повышается в весной и осенью, вызывая сезонные обострения ринита.

Круглогодичный аллергический ринит сопровождается клинической симптоматикой на протяжении всего года. Спектр сенсибилизации представлен в основном клещами домашней пыли, реже - эпидермальными и грибковыми аллергенами.

По преобладанию тех или иных клинических симптомов всех больных принято условно делить на пациентов с преобладанием чихания и ринореи - «чихальщиков» и пациентов с преобладанием затрудненного носового дыхания - «блокадников». Первый вариант клинической картины характерен для сезонного ринита, второй - для круглогодичного.

Выделяют также два периода болезни: обострение и ремиссия.

Существует и другая классификация аллергического ринита, предложенная экспертами ВОЗ. Она учитывает продолжительность и степень выраженности симптомов болезни. В соответствии с последними официальными рекомендациями ВОЗ [ARIA, 2001] выделяют две формы аллергического ринита: интермиттирующий и персистирующий, а также две градации тяжести: легкий и умеренный/тяжелый.

Видео: Когнитивная реабилитация, д. м. н., проф. О. И. Маслова

Диагностические критерии аллергического ринита

Сбор анамнеза имеет первостепенное значение в диагностике АР. При расспросе пациента, как правило, удается установить либо сезонный характер появления типичных симптомов ринита, либо их появление при контакте с определенными аллергенами. Несколько сложнее диагностика КАР, но и здесь могут быть установлены некоторые закономерности, например, при аллергии к клещам домашней пыли типично появления симптомов ринита в утренние часы, когда пациент просыпается и начинает заправлять постель.

Должны быть обязательно учтены возможные заболевания нижних дыхательных путей, кожные симптомы и пищевая аллергия, так как эти состояния обычно тесно связаны с ринитом.

Подтверждение аллергического характера воспаления слизистой оболочки полости носа: исследование слизи из носа, исследование соскоба слизистой оболочки полости носа.

Оценка активности аллергического воспаления – определение концентрации катионного белка эозинофилов.

Передняя риноскопия.

Видео: Как Лечить Фурункул? Малышева О Прыщах

Функциональные исследования: назальная пикфлоуметрия, активная передняя риноманометрия.

Исключение синусита: эндоскопия придаточных пазух носа, рентгенологическое исследование околоносовых пазух, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.

Мазок из носа на флору и чувствительность к антибиотикам.

Аллергологическая диагностика спектра сенсибилизации: скарификационные кожные пробы с аллергенами, анализ уровня общего и специфических IgE, назальные провокационные тесты с аллергенами по показаниям.

Дифференциальная диагностика

Острый инфекционный ринит при ОРЗ. Проявляется заложенностью носа, ринореей, чиханьем. Назальные симптомы преобладают на 2-3–й день и угасают к 5-му дню заболевания. Симптомы, сохраняющиеся более 2 нед, могут свидетельствовать о наличии аллергического ринита.

Вазомоторный (идиопатический) ринит. Одна из наиболее распространенных форм неаллергических ринтов. У больных с данной патологией отмечают дисбаланс вегетативной нервной системы. Характерна постоянная заложенность носа, усиливающаяся при перепадах температуры, влажности воздуха и при резких запахах. Существует гиперсекреторный вариант с персистирующей ринореей.

Характерны незначительный зуд носа, чихание. Головные боли, аносмия, синуситы. Наследственность по аллергическим заболеваниям не отягощена, также не характерна сенсибилизация к аллергенам. При риноскопии, в отличие от аллергического ринита, для которого характерны цианоз, бледность, отек слизистой оболочки, выявляют ее гиперемию, вязкий секрет. Положительные результаты кожного тестирования и повышение количества эозинофилов в назальном секрете для вазомоторного ринита не характерны.

Медикаментозный ринит. Результат длительного применения сосудосуживающих назальных препаратов, а также вдыхания кокаина (ранее – использования кодеина). Отмечают постоянную назальную обструкцию. При риноскопии слизистая оболочка ярко-красного цвета. Характерен положительный ответ на терапию интраназальными ГК, которые необходимы для успешной отмены препаратов, вызывающих данное заболевание.

НАРЭС (неаллергический ринит с эозинофильным синдромом). Характеризуется наличием выраженной назальной эозинофилии, отсутствием положительного аллергологического анамнеза, отрицательными результатами кожного тестирования. При НАРЭС отмечают персистирующие симптомы, слабо выраженное чихание и зуд носовой полости, склонность к образованию назальных полипов, отсутствие адекватного ответа на терапию антигистаминными препаратами, хороший эффект при применении интраназальных ГК.

Односторонний ринит. Предполагает наличие назальной обструкции в результате инородного тела, опухоли, полипов носа, которые возможны при НАРЭС, хроническом бактериальном синусите, аллергическом грибковом синусите, аспириновой астме, муковисцидозе и синдроме неподвижности ресничек эпителия. Одностороннее поражение или полипы носа для неосложненного аллергического ринита не характерны.

Другие заболевания. Назальные симптомы характерны для некоторых системных заболеваний, в частности для гранулематоза Вегенера, который проявляется постоянной ринореей, наличием гнойного /геморрагического отделяемого, язвами в полости рта и/или носа, полиартралгией, миалгией, болями в области придаточных пазух полости носа.

Жерносек В.Ф., Василевский И.В., Кожарская Л.Г., Юшко В.Д., Кабанова М.В., Попова О.В., Рубан А.П., Новикова М.Е.