Риногенные осложнения

Прежде чем начать изложение темы лекции, попрошу вас посмотреть нашего пациента, с которым вы познакомились на прошлой лекции.

Две недели назад ему выполнена септум-операция — остеотомия лобных отростков верхней челюсти и пластика спинки носа консервированным гомохрящом.

Результат операции хороший и в косметическом и функциональном отношениях: форма носа стала правильной, дыхание свободное через обе половины носа.

На предыдущей лекции вы начали знакомиться с новым большим и важным разделом нашей специальности, который носит название ринология и происходит от греческих слов rhinos — нос и logos — учение, т. е. с разделом, изучающим патологию носа и околоносовых пазух.

Сегодня мы продолжим рассмотрение заболеваний носа, разберем воспалительные заболевания околоносовых пазух, а также риногенные осложнения.

Хронический ринит, острый и хронический синуит встречаются довольно часто и в структуре всей оториноларингологической заболеваемости занимают третье место (после тонзиллитов и отитов).

Хронический ринит принято делить следующим образом.
1. Катаральный ринит.

2. Гипертрофический ринит:
а) ограниченный;
б) диффузный.

3. Атрофический ринит:
а) простой — ограниченный, диффузный;
б) зловонный насморк, или озена.

4. Вазомоторный ринит:
а) аллергическая форма;
б) нейровегетативная форма.

Причины возникновения хронического ринита довольно многообразны. Это прежде всего инфекция, часто повторяющиеся острые риниты, заболевания околоносовых пазух, воздействие неблагоприятных метеорологических факторов, пыли, паров, газoв, пыльцы различных растений, длительная застойная гиперемия слизистой оболочки полости носа при алкоголизме, хронических заболеваниях сердца, сосудов, почек.

В основе развития вазомоторного ринита лежат измененная реактивность организма, функциональные сдвиги в эндокринной, центральной и вегетативной нервной системе.

Патологоанатомические изменения при катаральном, гипертрофическом и даже вазомоторном ринитах имеют определенные общие признаки, существенным образом отличающиеся от атрофического хронического ринита. При первых трех это — отек и инфильтрация слизистой оболочки, метаплазия эпителия на отдельных участках.



Гипертрофическому риниту, кроме того, свойственны пролиферативный процесс в различных слоях слизистой оболочки, гиперплазия и фиброз в эпителиальном слое, гиперплазия кости. Для атрофического ринита характерно исчезновение бокаловидных клеток, отсутствие ресничек у эпителиальных клеток, метаплазия цилиндрического эпителия в плоский, уменьшение размера и числа слизистых желез и кровеносных сосудов. При озене число желез резко сокращается, в сосудах наблюдается процесс, близкий к облитерирующему эндартерииту, костная основа раковин рассасывается и замещается соединительной тканью.

Рассмотрим клинические проявления различных форм хронического ринита и их лечение.

При хроническом катаральном рините свойственны жалобы на постоянные выделения из носа слизистого или слизисто-гнойного характера, попеременную заложенность то одной, то другой половины носа, появление затрудненного носового дыхания в горизонтальном положении тела, исчезающее с переменой положения или при физической нагрузке.

При риноскопии отмечаются гиперемия, обильная влажность слизистой оболочки полости носа- нижние и средние носовые раковины набухшие, они суживают просвет общего носового хода, но не закрывают его полностью. После аиемизации (смазывание слизистой оболочки 3 % раствором эфедрина, 0,1 % раствором адреналина) носовые раковины полностью сокращаются, что и отличает катаральный ринит от гипертрофического.

В носу, преимущественно на дне полости носа, имеется слизистое или слизисто-гнойное отделяемое. Лечение при хроническом катаральном рините заключается в применении антибактериальных и вяжущих препаратов в виде 2 % салициловой или 5 % стрептоцидовой мази, 2—3 % раствора колларгола или протаргола. Назначаются физиотерапевтические процедуры: УФО эндоназально, УВЧ, электрофорез 0,25—0,5 % раствора сульфата цинка.

При гипертрофическом хроническом рините характерным является постоянное и обычно резко выраженное затруднение носового дыхания. Иногда бывает больше нарушен вдох или выдох, что зависит от того, передние или задние концы нижниносовых раковин гипертрофированы. В связи с длительно нарушенным носовым дыханием могут появляться головная боль, снижения обоняния, слуха, закрытая гнусавость — rhinolalia clausa.

При риноскопии (изменения можно обнаружить как при передней, так и при задней риноскопии) выявляется застойная гиперемия слизистой оболочки носовых раковин, последние резко увеличены в размерах, соприкасаются с перегородкой носа. Раковины могут быть равномерно увеличены на всем протяжении (диффузная гипертрофия) или только в области передних (чаще) или задних концов — ограниченная гипертрофия. В последнем случае задние концы раковин напоминают собой либо тутовую ягоду (при сосочковидной гиперплазии слизистой оболочки), либо—при выраженной гипертрофии и отеке — полип.

Лечение при гипертрофическом хроническом рините хирургическое. При диффузной гипертрофии оно заключается в прижигании раковин электрическим током — гальванокаустика (электрокаустика), в воздействии на раковины сверхнизкими температурами (криовоздействие), в ультразвуковой дезинтеграции нижних носовых раковин. Каждое из перечисленных вмешательств производится после поверхностной (терминальной) анестезии (1 % раствор пиромекаина, 5 % раствор кокаина или 2 % раствор дикаина) и смазывания слизистой оболочки 0,1 % раствором адреналина.



Хирургическое вмешательство, осуществляемое при ограниченной гипертрофии, называется конхотомией. Оно выполняется также под местным обезболиванием, но здесь к терминальной анестезии добавляется инфильтрационная (0,5% раствором тримеканпа или 1% раствором новокаина). Увеличенную часть раковины удаляют режущей носовой петлей с предварительным надрезом ее конхотомом или с помощью одной только петли без надреза.

При простом атрофическом рините характерны жалобы на сухость в носу, образование корок на слизистой оболочке, периодическое небольшое кровотечение из носа. Как правило, кровотечение останавливается без врачебных вмешательств, самопроизвольно или от применения таких простых мер, как введение в нос ватного шарика с вазелином, прижатие крыла носа к его перегородке.

Процесс атрофии может носить ограниченный характер и локализоваться преимущественно в передней части перегородки носа — rhinitis sicca anterior, либо быть распространенным на всю полость носа (тогда, кроме перечисленных ранее жалоб, больные нередко отмечают понижение обоняния).

При риноскопии видна бледно-розовая слизистая оболочка, сухая, матовая, покрытая нетолстыми корками желтовато-зеленого цвета. В передней части перегородки носа слизистая оболочка особенно истончена, иногда можно обнаружить здесь перфорацию. Исследование обоняния выявляет его снижение в той или иной степени — гипосмию.

Лечение при этой форме ринита консервативное, комплексное — местное и общее. Местно назначаются капли, мази с размягчающими, раздражающими, дезинфицирующими средствами, например, в таких прописях.

1. Rp.: Natrii hydrocarbonatis 0,4
Vaselini 20,0 M. f. unguentum
D. S. На ватном шарике в нос на 10 мии 2 раза в день

2. Rp.: Empl. diachylon 5,0
Ol. Vaselini 10,0 Ol. Menthae Gtt 11 M. f. unguentum.
D. S. На ватном шарике в нос на 10 мии 2 раза в день

3. Rp.: Riboflavin!
Ac. nicotinici aa 0,1
Pilocarpini hydrochl. 0,025
Concentrati Vit. A 1,0
Citrali Gtt Y
Lanolini 2,0
Vaselini 8,0
M. f. unguentum
D. S. Вводить в нос на 5—10 мии 2—3 раза в день

4. Rp.: Iodi puri 0,1
Kalii iodidi 0,2
Glycerini 10,0
Ol Menthae Gtt 11
M. D. S. Капли в нос. По 3—5 капель 2 раза в день

Последнюю смесь можно использовать для массажа слизистой оболочки носа. Применяют, кроме того, масляный раствор витаминов А и Е (аевит) для закапывания в нос, свежий сок алоэ, каланхоэ, прополис в масле.

По данным нашей кафедры (докторская диссертация З. Р. Джафарова), эффективным средством лечения простого атрофического ринита является обессмоленный нафталан. Применяется биорастворимая нафталановая пленка на основе ме-тилцеллюлозы-100. Использование обессмолениого нафталана на полимерной основе обеспечивает целенаправленное дозированное воздействие препарата на пораженные участки слизистой оболочки, препятствует смыванию его слизью и попаданию в желудочно-кишечный тракт, тем самым исключает возможность побочных эффектов от его применения.

Методика лечения довольно проста: биорастворимую нафталановую пленку (2x1 см) с содержанием действующего препарата от 24 до 60 % вводят пинцетом в полость носа и укладывают на слизистую оболочку (при сухости слизистой оболочки пленка может быть предварительно смочена водой). В зависимости от выраженности патологического процесса следует назначать на курс 7—14 сеансов, что согласуется с экспериментальными исследованиями по изучению оптимальных сроков стимулирующего эффекта малых доз обессмоленного нафталана в условиях пролонгированного действия препарата.

Из средств общего воздействия назначают биогенные стимуляторы (алоэ, ФиБС, пелоидин, гумизоль — подкожно, внутримышечно, внутрираковинно), витамины A, D и группы В, препараты йода, железа.

Хорошим стимулирующим и улучшающим трофику слизистой оболочки полости носа действием обладает излучение гелий-неонового лазера, которое стало в самое последнее время включаться в комплекс терапевтических мероприятий при дистрофических процессах в слизистой оболочке верхних дыхательных путей. У нас в клинике облучение проводят аппаратом ЛГ-75 со световодом или без него (последнее предпочтительнее)- продолжительность одной процедуры 2—5 мин, количество процедур 7—10.

И.Б. Солдатов