План обследования лор-больного. Схема истории болезни

Видео: Неврастения? Депрессия?

План обследования ЛОР-больного

1. Сбор жалоб и анамнестических данных.

2. Наружный осмотр лица, шеи, ушей (оценка цвета кожи, формы носа, ушных раковин, гортани).

3. Пальпация лицевых стенок околоносовых пазух, сосцевидных отростков, гортани, лимфатических узлов (зачелюстных, подчелюстных, шейных и околоушных).

4. Эндоскопия ЛОР-органов:

а) передняя риноскопия: цвет, блеск слизистой оболочки полости носа, объем носовых раковин, форма перегородки носа, содержимое носовых ходов;

б) фарингоскопия: цвет, блеск, влажность слизистой оболочки полости рта, ротовой части глотки, состояние десен, зубов, языка, выводных протоков слюнных желез, твердого неба, состояние небных миндалин, содержимое лакун, степень подвижности мягкого неба;

в) задняя риноскопия: полость носоглотки, хоаны, задние концы носовых раковин, устье слуховых труб;

г) непрямая ларингоскопия: цвет, блеск, влажность слизистой оболочки гортани и гортаноглотки, состояние валекул, грушевидных карманов, язычной миндалины, форма надгортанника, вестибулярных и голосовых складок, форма голосовой щели, состояние подскладочного пространства, моторика гортани;

д) отоскопия: цвет кожи наружного слухового прохода, его ширина, цвет барабанной перепонки, ее опознавательные элементы (рукоятка, световой рефлекс, передняя и задняя молоточковые складки, боковой отросток молоточка);

е) во время осмотра детей учитывать особенности возраста и по возможности не применять инструментов, фиксировать ребенка младшего возраста, использовать для осмотра благоприятные моменты, осмотр глотки проводить в последнюю очередь.

Схема истории болезни

1. Паспортная часть (фамилия, имя, отчество, возраст, место работы, профессия, домашний адрес).

2. Дата госпитализации больного (машиной скорой помощи, по направлению поликлиники).



3. Жалобы больного.

4. Анамнез болезни и жизни больного.

5. Общий статус: кожные покровы, периферические лимфатические узлы, сердечно-сосудистая система, органы дыхания, пищеварительный канал, опорно-двигательный аппарат.

6. Специальный статус:
а) передняя риноскопия: внешний осмотр носа, передняя риноскопия в I и И позициях (слизистая оболочка, носовые раковины и ходы, перегородка)- исследование дыхания и обоняния;


б) орофарингоскопия: десны, зубы, слизистая оболочка полости рта и глотки, миндалины, мягкое небо, задняя стенка глотки;
в) задняя риноскопия: свод носоглотки, хоаны, задние концы носовых раковин, глоточные устья носовых труб;
г) ларингоскопия: надгортанник, вход в гортань, слизистая оболочка, преддверные и голосовые складки, голосовая щель, дыхательная и голосовая функции, моторика гортани;
д) отоскопия: просвет и кожа наружного слухового прохода, барабанная перепонка и ее опознавательные знаки.

7. Предварительный диагноз.

8. Дополнительные клинические и лабораторные методы исследования:
а) исследование слуха;
б) вестибулометрия;
в) рентгенологическое исследование;
г) пункции околоносовых пазух, барабанной полости, абсцессов;
д) анализы крови и мочи;
е) патогистологическое исследование.

9. Дифференциальная диагностика.

10. Окончательный диагноз.

11. Лечение.

12. Дневник.

13. Прогноз.

14. Эпикриз.

15. Реферат по одному из вопросов (определяет преподаватель), касающихся заболевания курированного больного: этиология, патогенез и пр.

Д.И. Заболотный, Ю.В. Митин, С.Б. Безшапочный, Ю.В. Деева