ОТОРИНОЛЯРИНГОЛОГИЯ-Аллергический ринит

Видео: Лечение аллергического ринита ультразвуком в On Clinic

Аллергический ринит (АР) - это заболевание слизистой оболочкиноса, основой которого является аллергическое воспаление, вызываемоепричинно-значимым аллергеном, клинически проявляющееся обильнойринореей, назальной блокадой, зудом в полости носа, повторяющимсячиханием и нередко аносмией.
АР - весьма распространенное заболевание, встречающеесяво многих развитых странах мира и поражающее около 10 - 20% общейпопуляции. Как за рубежом, так и в нашей стране отмечается увеличениечастоты встречаемости АР в последнее десятилетие.
АР подразделяют на сезонныеаллергические риниты (САР), причиной которых является сезонноепоявление аллергических частиц в воздухе (пыльца растений, спорыпростейших грибов) и круглогодичные аллергические риниты (КАР),причиной которых чаще всего являются клещи домашней пыли и перхотьдомашних животных.
САР может быть связан с разнообразными пыльцевымиаллергенами, включая травы, Parietaria, Ambrosia, Artemisia, березу,оливковое дерево, орех и др. Распространенность САР четко зависитот географического региона, времени года(сезон цветения) и местного климата.
Календарь цветения основных растений, пыльцакоторых является причинным аллергеном для возникновения САР всредней полосе России приводится в табл. 1.

Таблица 1. Календарь цветениядля средней полосы России

	апрель	май	июнь	июль	август	сентябрь
ольха,ива, вяз, орешник	15-30
осина,тополь	15-30
береза,клен		1-20
дуб		22-24
сосна		25-5
одуванчик			5-15
костер,лисохвост			5-26
липа			20-5
овсянница,ежа, цырея				5-25
тимофеевка,мятлик				5-25
полынь,амброзия, лебеда					20-15

Механизмы АРВ основе развития АР лежит IgE-опосредованнаяаллергия, сопровождающаяся воспалением слизистой оболочки носаразличной интенсивности. Главными участниками аллергического воспаленияв слизистой оболочке носа являются тучные клетки, эозинофилы,лимфоциты, базофилы и эндотелиальные клетки. Участие этих клетокопределяет раннюю и позднюю фазы аллергической реакции. Гистаминявляется главным медиатором, продуцируемым тучными клетками присезонном и круглогодичном воздействии аллергена, однако появлениюсимптомов могут способствовать и другие медиаторы, такие как лейкотриены,простагландины и кинины, взаимодействующие с нервными и сосудистымирецепторами.
Клинические проявления и функциональные нарушения,обусловленные различными биохимическими медиаторами, представленыв табл. 2.

Таблица 2. Биохимические медиаторы,функциональные нарушения и клинические проявления при аллергическомрините

Клиническиесимптомы	Биохимическиемедиаторы	Функциональныенарушения
Чувствощекотания в носу, зуд, почесывание носа, “аллергический салют”	Гистамин,простагландины	Повышеннаясухость слизистой, гиперемия слизистой носа
Чихание	Гистамин,лейкотриены	Раздражениенервных окончаний
Заложенностьноса, дыхание ртом, хрипение	Гистамин,лейкотриены, брадикинин, фактор активации тромбоцитов	Отекслизистой носа, повышенная проницаемость сосудов
Постоянные,обильные выделения из носа, “поперхивание”	Гистамин,лейкотриены	Усиленноевыделение секрета слизистыми и серозными железами

Таблица 3. Клиническая характеристика

Жалобы
“Чихальщики”:	“Блокадники”
Чихание (обычно приступами)-	Чихание редко-
Выделения из носа-	Густая слизь стекает
Зуд в полости носа-	в носоглотку-
Заложенность (умеренная)-	Отсутствие зуда-
Суточный ритм	Заложенность носа
(симптомы усиливаются днем)-	(значительная)-
Часто сочетается с конъюнктивитом.	Постоянство симптомов вдневное и ночное время.

Таблица 4. Характеристика аллергическогоринита

Характеристики	Сезонный	Круглогодичный
Обструкция	Вариабельная	Всегдапреобладает
Секреция	Частоводянистые выделения Видео: Здоровый интерес. Выпуск 220. Отоларинголог Наталья Картавенкова об аллергическом рините	Серо-мукозныевыделения различной выраженности
Чихание	Всегда
Нарушениеобоняния	Можетбыть	Часто
Симптомысо стороны глаз	Часто	Редко
Астма	Иногда	Часто Видео: Здоровый интерес. Выпуск 221. Отоларинголог Наталья Картавенкова об аллергическом рините
Хроническийсинусит	Иногда	Часто

Таблица 5. Дифференциальная диагностикааллергического и вазомоторного круглогодичного неаллергического)ринита

Клиническиекритерии	Признакиаллергического ринита	Признакинеаллергического ринита
Особенностианамнеза:	начинаетсяс раннего детства	начинаетсяво взрослом возрасте
-контакт с причинно-значимым аллергеном-	пыльцарастений, домашняя пыль и др.	аллергенне выявляется
-показатель сезонности заболевания-	можетносить сезонный характер	сезонностьне выявляется
-наличие эффекта элиминации-	имеется	отсутствует
-другие аллергические заболевания-	частоимеются
-наследственная предрасположенность	имеется	отсутствует
Другие критерии	редковыявляются анатомические дефекты-	частопредшествуют заболеванию:
	сочетаниес конъюнктивитом, атопической	искривление, дефект носовой
	бронхиальной астмой, атопическим	перегородки, длительное применение,
	дерматитом,аллергической крапивницей	сосудосуживающих капель
Риноскопия	слизистаябледно-розовая (вне обострения)-	слизистаясинюшная, мраморная-
Риноскопия	гиперемияслизистой (в стадии обострения)	пятнаВоячека- гипертрофия слизистой
Кожныетесты	положительные с причинно- значимым аллергеном	отрицательные
Провокационные назальные тесты	положительные с причинно- значимым аллергеном	отрицательные
Эозинофилиякрови	часто	редко
Температурав полости носа	нормальнаяили повышена	нормальнаили понижена
ОбщийIgE	повышен	впределах нормы
Аллерген-специфический IgE
всыворотке крови	присутствует	необнаруживается
Эффектприменения различных классов антиаллергических препаратов:
-антигистаминных	отличный,хороший или удовлетворительный	отсутствуетили удовлетворительный
-кромогликата натрия	отличныйили хороший
-местных глюкокортикостероидов	отличныйили хороший	удовлетворительный или отсутствует
Эффекталлерген-специфической иммунотерапии	отличныйили хороший	непроводится

Клиническая картина АРУсловно пациентов как с САР, так и с КАРпо выраженности того или иного симптома можно разделить на 2 группы:“чихальщики” и “блокадники” (табл. 3).
Пациенты, страдающие САР, относятся чаще к группе“чихальщиков”, хотя это разделение весьма условно. Некоторые различиядвух форм АР суммированы в табл. 4.

Особенности анамнеза пациентовс АРСбор анамнеза имеет основное значение вдиагностике АР. Нередко для установления правильного диагнозаи назначения лечения достаточно в ходе беседы с пациентом установитьведущий причинно-значимый аллерген. Необходимо выявить сезонностьзаболевания, возникновение или усиление симптомов АР при непосредственномконтакте с тем или иным аллергеном (контакт с пыльцой, домашнимиживотными, обострение при уборке квартиры и др.). Наличие илиотсутствие эффекта элиминации, влияние факторов погоды, продуктовпитания, смены климатической зоны.

Таблица 6. Меры, направленныена уменьшение числа домашних клещей

Спальня

использовать покрытия для матрасов,одеял и подушек, не проницаемые для аллергенов-
тщательно пылесосить матрасы,подушки, пространство вокруг изголовья кровати и пол в спальнекаждую неделю-
заменить пуховые подушки и одеялаи шерстяные пледы синтетическим- стирать их каждую неделю притемпературе 60⁰С-
по возможности убирать ковры-
каждую неделю протирать влажнойтряпкой все поверхности, в том числе подоконники и верхнюю частьшкафов-
повесить хлопчатобумажные занавескии часто стирать их-
использовать пылесосы с одноразовымибумажными пакетами и фильтрами или пылесосы с резервуаром дляводы. Одевать маску во время уборки. Желательно, чтобы уборкупроводил другой человек-
применять химические средства(акарициды), уничтожающие клещей.

Другие помещения

особое внимание уделять уборкемебели, обитой тканями.
Пылесосить мебель по крайней мере два раза в неделю, в том числеручки и спинки стульев и подголовники.

Дети

во время уборки больные детидолжны находиться вне помещения и возвращаться туда не ранее,чем через 2 ч-
дети не должны спать с меховымиигрушками в кровати.
Игрушки необходимо пылесосить,подвергать химической чистке или класть в морозильник (-20⁰С) на ночь, чтобы уменьшить количество клещей.

Домашние животные

по возможности удалить домашнихживотных-
не заводить новых животных-
домашние животные никогда недолжны находиться в спальне. При появлении аллергических заболеванийв семье нежелательно заводить меховых и пушных животных, таккак со временем может развиться гиперчувствительность, признакикоторой отсутствовали при первом контакте-
регулярно мыть животное.

Таблица 7. Меры по устранениюконтакта с пыльцевыми аллергенами

мониторирование и прогнозированиесезонов цветения растений-
избегать регионов, где в воздухесодержится большое количество пыльцы-
оставаться дома во время периодацветения растений-
плотно закрывать окна и двери-
использовать защитные фильтрыв автомобилях-
носить очки на улице.

Таблица 8. Эффективность различныхпрепаратов в лечении аллергического ринита у взрослых*

	Зуд/чихание	Выделения	Заложенность	Нарушениеобоняния
Натриякромогликат	+	+	+	-
Антигистаминные средства внутрь	+++	++	+	-
Ипратропиума бромид	-	+++	-	-
Местныесосудосуживающие средства**	- Видео: Как не стать жертвой аллергического ринита и самолётного отита?	-	+++	-
Местныеглюкокортикоиды	+++	+++	++	+
Глюкокортикоиды внутрь	+++	+++	+++	++
Примечание.* - выбор препарата зависит от клинической симптоматики. Вовсех случаях необходимо стремиться к устранению аллергенов. ** - сосудосуживающие препараты применяют не более 7 дней.В США их используют не только местно, но и внутрь.

НаследственностьНеобходимо обратить внимание на наличиеаллергического заболевания у ближайших родственников.

Условия труда и бытаПрофессиональные (производственные аллергены,различные раздражители), бытовые (дом, школа, животные) факторыявляются вескими в развитии АР.

Сочетание с другими аллергическимизаболеваниямиНаиболее часто АР сочетается с аллергическимконъюнктивитом, атопической бронхиальной астмой, атопическим дерматитом.

Особенности осмотра пациентовс АРКлассическими симптомами являются: “аллергическийсалют”, “аллергические очки”, отечность под глазами, постояннооткрытый рот, “шмыганье” носом, покраснение кожи вокруг крыльевноса. При риноскопии следует обращать внимание на состояние носовойперегородки, цвет слизистой (бледно-розовый, ярко-красный, пятнаВоячека), характер выделений, наличие полипов.

Таблица 9

Таблица 10

Таблица 11

Таблица 12

Таблица 13

Аллергодиагностика1. Кожное тестирование.
2. Определение общего и аллергенспецифическогоIgE.
3. Провокационные назальные тесты.
Основным методом диагностики являются кожныепробы, которые проводятся в аллергологическом кабинете специальнообученным персоналом. Метод является весьма информативным,прост и безопасен в применении, дешев. Обычно используют пробыуколом. Однако этот метод имеет ряд ограничений, затрудняющихправильную трактовку результатов (уртикарный дермографизм, приемантигистаминных препаратов, кожные заболевания).
В этом случаеважное диагностическое значение имеет определение уровня специфическогоIgE в сыворотке (определение аллергенов или их групп). Сенсибилизацияк аллергену не всегда означает, что пациент страдает аллергическимзаболеванием, поэтому необходимо оценить клиническое значениерезультатов кожной пробы или определить уровень специфическихIgE. Клиническое значение полученных данных при САР обычно можнопродемонстрировать на основании тщательного изучения анамнеза,в то время как при КАР может быть полезной назальная проба с провокациейаллергена.

Дифференциальная диагностикаНаибольшую трудность представляет дифференциальнаядиагностика КАР и круглогодичных ринитов не аллергической природы.Важнейшие признаки аллергических и неаллергических ринитов представленыв табл. 5.

Лечение АРОсновными принципами лечения АР и другихаллергических заболеваний являются:
1. Устранение (уменьшение) контакта с причинно-значимымиаллергенами.
2. Фармакотерапия.
3. Аллергенспецифическая иммунотерапия.
4. Обучение пациентов.
Устранение (уменьшение) контакта с причинно-значимымиаллергенами
Благоприятный эффект различных мер, направленныхна удаление аллергена из окружающей среды, в полной мере проявляетсялишь через несколько недель или месяцев. В большинстве случаевполное исключение контакта с аллергеном по практическим или экологическимпричинам невозможно. Тем не менее по возможности до назначениялекарственных препаратов или на фоне их применения целесообразнопредпринять меры с целью уменьшения контакта с аллергеном (табл.6, 7).
Единственным эффективным методом борьбы с аллергенамиперхоти животных является устранение домашних животных из дома.

ФармакотерапияВ лечении АР используют 5 основных групплекарственных препаратов:
1. Антигистаминные препараты
2. Стабилизаторы мембран тучных клеток
3. Сосудосуживающие препараты
4. Антихолинергические средства
5. Кортикостероиды.
В табл. 8 представлены основные эффекты различныхлекарственных средств, используемых для лечения АР.
Пероральные антигистаминные средства широкоприменяют при лечении АР, так как они, связываясь с гистаминовымирецепторами, обладают конкурентным антагонизмом к основному медиаторутучных клеток и базофилу гистамину.
Применение антигистаминных средств I поколения(хлорфенирамина, дифенгидрамина, прометазина, триполидина) ограничиваетсяих седативными и антихолинергическими эффектами. Другим доводомпротив их применения является короткий период полувыведения.
Антигистаминные средства II поколения (акривастин, астемизол, азеластин, цетиризин,эбастин, лоратадин, терфенадин) и III поколения (фексофенадин)эффективно уменьшают симптомы АР, действие их наступает быстро(в течение 1-2 ч) и продолжается в течение 12-24 ч за исключениемакривастина, метаболизм и фармакокинетика этих препаратов имеютопределенные особенности.
Биодоступность. Антигистаминные препаратыII поколения крайне редко вызывают нежелательные побочные действиясо стороны ЦНС и антихолинергические эффекты, что значительноотличает их от предшественников. Недостатком некоторых из нихявляется возможность развития тяжелых желудочковых аритмий из-заудлинения интервала QT, особенно при комбинации с макролидамии некоторыми противогрибковыми антибиотиками. Это в основном относитсяк терфенадину и астемизолу (в некоторых странах их применениезапрещено). Цетиризин и фексофенадин (представитель III поколения)в этом отношении безопасны. Таким образом, терапевтический индексантигистаминных препаратов II и III поколения достаточновысок и их следует считать средствами первого ряда в леченииАР.

Местные антигистаминные средстваВ настоящее время существует 2 местных антигистаминныхпрепарата - азеластин и левокабастин. Они являются эффективнымии высокоселективными блокаторами Н1-гистаминных рецепторов. Азеластини левокабастин в виде назального спрея быстро купируют зуд и чихание.Препараты имеют высокий профиль безопасности.

Местные глюкокортикостероиды(ГК)После появления беклометазона в 1973 г.его с успехом использовали для местной терапии АР. В последующембыли разработаны несколько новых местных ГК (будесонид, флютиказонпропионат, мометазон фуроат, триамцинолона ацетонид).
Препараты назначают 1 - 2 раза в день. Все местныеГК сегодня применяют в виде механического или сухого порошка.ГК обладают мощными противовоспалительными свойствами, воздействуяпрактически на все звенья аллергического воспаления. По своейэффективности местные ГК превосходят антигистаминные средстваи местные кромогликаты.
Современные интраназальные ГК хорошо переносятсяи не вызывают атрофию слизистой оболочки носа при длительном применении.Иногда они дают побочные эффекты в виде сухости и незначительныхносовых кровотечений. Описаны единичные случаи перфорации перегородкиноса при их длительном применении.У больных, получающих только интраназальные ГК, риск поражениягипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы небольшой благодарянизкой биодоступности этих препаратов и их применению в малыхдозах.
Местные ГК можно рассматривать как высокоэффективныесредства первого ряда в лечении АР среднетяжелого и тяжелого течения.

Кромоны Для лечения аллергических заболеваний применяютдинатрия кромогликат (кромолин) и натрия недокромил. Эти препаратыоказывают действие на тучные клетки. Препараты менее эффективны,чем антигистаминные средства и местные ГК, но являются безопаснымии практически полностью лишены побочных эффектов.
Кромолы не являются основными средствами леченияАР, но показаны для профилактики и лечения легкого и начальногоАР.

ДеконгестантыДеконгестанты (Д) или сосудосуживающие средстваоказывают влияние на симпатическую регуляцию тонуса кровеносныхсосудов за счет действия на адренергические рецепторы.
Для местного введения в виде капель и аэрозолейчаще используют a2-адреномиметики (оксиметазолин, ксилометазолин,нафазолин). Наиболее широко используемыми Д являются сосудосуживающиепрепараты, такие как эфедрин, фенилэфрин, и особенно псевдоэфедрил.Обычно они оказывают более слабое действие на заложенность носа,чем местные средства, но не вызывают феномен отмены (вазодилатация).
Кратковременное применение местных препаратовне приводит к функциональным или морфологическим изменениям. Длительноеиспользование (более 10 дней) подобных препаратов можетсопровождаться тахифилаксией, отечностью слизистой оболочкиноса и “медикаментозным ринитом”.
Псевдоэфедрин не рекомендуют назначать маленькимдетям (до 1 года) и пожилым людям (старше 60 лет), беременнымженщинам, больным артериальной гипертонией, кардиопатией, гипертиреозом,глаукомой и психическими заболеваниями.

Антихолинергические средстваОсновным действием ипратропиума бромидаявляется блокада мускариновых рецепторов. В связи с этим ипратропиумабромид уменьшает только ринорею. У больных АР обычно наблюдаютсязаложенность носа, зуд и чихание, поэтому у подавляющего большинстватаких пациентов предпочтительно применять другие препараты.

Аллергенспецифическая иммунотерапия(АСИ)Этот метод применяется эмпирически для леченияреспираторной аллергии с 1911 г. В настоящее время эффективностьАСИ подтверждена в большом числе контролируемых исследований какза рубежом, так и в нашей стране. АСИ показана больным с клиническимипризнаками IgE-опосредованного заболевания, начинать ее следуетна ранних этапах аллергических заболеваний, чтобы добиться максимальногоэффекта. АСИ должен проводить врач-аллерголог.
Согласно согласительному заключению по лечениюАР (Allergy, 2000- 55), рекомендуются ступенчатые схемы леченияСАР и КАР, приведенные в табл. 9-12.

АР у детейВ принципе лечение детей не отличается отлечения взрослых, однако необходимо соблюдать особую осторожность,чтобы избежать нежелательных эффектов, которые типичны для этойвозрастной группы (Allergy, 2000- 11). При лечении КАР у маленькихдетей всегда следует избегать применения ГК внутрь, интраназальнуюдозу подбирают с учетом возраста ребенка (табл. 13).
АР оказывает различное влияние на физическое,психологическое и социальное здоровье пациентов. Роль АР как причиныстраданий и ухудшения качестважизни явно недооценивается.
В Европе прямые затраты, связанные с АР, ежегодносоставляют 1-1,5 млрд евро, а непрямые затраты - 1,5-2 млрд евро.При оценке социально-экономического значения болезни необходимоучитывать ассоциации АР с другими заболеваниями, в том числе бронхиальнойастмой, синуситами, средним отитом, полипозом носа, инфекциямидыхательных путей. Поэтому значение алгоритмов диагностики и леченияАР является необходимым как для специалистов, так и для врачейобщей практики.

Литература:
1. Тущин И.С. Аллергическое воспаление и егофармакологический контроль. М.: Фармарус. 1998.
2. Ильина Н.И. Эпидемиология аллергическогоринита. Российская ринология, 1999- 1: 23-5.
3. Отчет о международном консенсусе по диагностикеи лечению ринита. Российская ринология, 1996- 4.
4. Польнер С.А. Анатомические и физиологическиеособенности полости носа, этиология, патогенез, клиника аллергическогоринита. Materiamedica, 1999- 3: 11-25.
5. Mackay J.S. Classification and differentialdiagnosis of rhinitis. Eur. Resp Rev, 1995- 4: 245-7.
6. Consensus sfatement on the treatment of allergicrhinitis - P. Van Cauwenbergeet`al Allergy, 2000- 55: 116-34.