Офтальмология-Лечение аллергических заболеваний переднего отрезка глаза

ллергические заболевания глаз являются актуальной проблемой современной офтальмологии. В последнее время наметилась тенденция к увеличению их доли среди глазных болезней. Причинами этого являются изменения состояния окружающей среды, образа жизни и как следствие иммунного ответа организма.

Термин “аллергические заболевания” объединяет группу патологических состояний, в основе развития которых лежит патологическая иммунная реакция на экзогенный антиген, протекающая с повреждением тканей. При аутоаллергических процессах в роли антигена выступают собственные структуры организма.

Частота поражений глаза обусловлена тем, что в его тканях и структурах в значительном количестве представлены все компоненты, необходимые для протекания аллергических реакций. В слезной жидкости, омывающей конъюнктиву, имеются антимикробные субстанции: лизоцим, лактоферрин, все классы иммуноглобулинов (Ig). В умеренной концентрации в слезе содержатся факторы комплемента. Конъюнктива – оболочка глаза, богатая лимфоцитами и нейтрофилами. Многочисленные клетки иммунной системы способны к осуществлению фагоцитоза, уничтожению антигенов и формированию иммунной памяти. В строме роговицы представлены все важнейшие классы иммуноглобулинов, за исключением IgM. В лимбальной области отмечена повышенная концентрация тучных клеток. Сосудистая оболочка (область перехода роговицы в склеру) также содержит большое количество тучных клеток, плазматических клеток, лимфоцитов, иммуноглобулинов классов G и M.

Иммунология глаза

1. Гиперчувствительность I типа (анафилактический тип):

• ангионевротический отек век (отек Квинке);

• атопический дерматит век;

• сенная конънктивальная лихорадка;

• острый аллергический конъюнктивит;

• хронический аллергический конъюнктивит;

Видео: Лечение заболеваний глаз

• вернальный кератоконъюнктивит;

• экзематозный кератоконъюнктивит;

• папиллярный конъюнктивит;

• гигантский папиллярный конъюнктивит (у носителей контактных линз).

2. Гиперчувствительность II типа (цитотоксический тип):

• болезнь кератотрансплантата;

• симпатическая офтальмия;

• вульгарный пемфигус;

• глазной пемфигоид.

3. Гиперчувствительность III типа (иммунокомплексные реакции):

• синдром Стивенса-Джонсона (мультиформная эритема)

• узелковый полиартериит;

Видео: Офтальмология в Колпино

• сухой кератоконъюнктивит при системной красной волчанке;

• глазные проявления при синдроме Шегрена;

• глазные проявления при болезни Бехтерева;

• глазные проявления при болезни Рейтера;

• глазные проявления при болезни Педжета;

• гранулематоз Вегенера.

4. Гиперчувствительность IV типа (клеточные реакции):

• контактный дерматит век;

• контактный конъюнктивит;

• фликтенулезный кератоконъюнктивит;

• медикаментозный кератоконъюнктивит.

Лечение

В настоящее время для профилактики и лечения аллергических заболеваний глаз применяются следующие меры:

1) исключение контакта с аллергенами;

2) специфическая иммунотерапия;

3) антигистаминные препараты;

4) кортикостероиды;

5) стабилизаторы мембран тучных клеток.

Исключение контакта с аллергенами

В комплекс мероприятий по устранению контакта с аллергенами могут входить изменение питания, перемена профессии, жилищных условий, климата, применяемых лекарств, отказ от содержания животных. Большие проблемы часто возникают с исключением контакта с домашней пылью. Необходимо убирать предметы, собирающие пыль (ковры, драпировки, мягкую мебель), устанавливать специальные воздушные очищающие фильтры. Для уменьшения количества домашних клещей следует снижать влажность в жилых помещениях.

Специфическая иммунотерапия

В специализированных клиниках возможно проведение специфической иммунотерапии, которая является одним из основных методов лечения аллергии. Она заключается в курсе подкожных инъекций экстрактов аллергенов в постепенно повышающихся дозах.

Десенсибилизация связана с появлением блокирующих антител IgG и иногда IgA или увеличением уровня сывороточных специфических супрессорных факторов, блокирующих синтез IgE. Высвобождение гистамина базофилами тоже снижается, а также ослабляется реакция лимфоцитов на антиген.

По оценкам различных авторов, эффективность лечения достигает 80%, хотя иногда специфическая иммунотерапия приводит к ухудшению состояния больного, увеличивается продолжительность обострения.

Антигистаминные препараты

В общей практике и и офтальмологии для купирования аллергических проявлений наиболее часто назначают антигистаминные препараты.

Гистамин является одним из основных медиаторов острой аллергической реакции, развивающейся в результате IgE-зависимого, индуцированного аллергеном высвобождения медиаторов из тучных клеток и базофилов. Широкий спектр биологической активности гистамина опосредуется стимуляцией специфических Н₁-рецепторов, расположенных на поверхности клеток различных органов и тканей. Гистамин вызывает расширение артериол и перераспределение крови на периферию и артериальную гипотонию. При этом дополнительно увеличивается проницаемость сосудистой стенки за счет расширения щелей между эндотелиальными клетками.

Клинические проявления действия высвобождаемого в результате аллергической реакции гистамина на организм могут блокироваться путем применения антагонистов гистаминовых рецепторов Н₁ (Н₁-блокаторов). Эти блокаторы имеют химическую структуру, подобную гистамину, и действуют путем конкурентного ингибирования соответствующих рецепторов, не влияя на образование и разрушение медиатора. При этом антигистаминные препараты действуют только при повышенной его концентрации.

Наиболее эффективно блокаторы гистаминовых рецепторов воздействуют на повышение проницаемости капилляров (появление пузырей, гиперемии, отека), раздражение нервных окончаний (зуд, чихание) и повышение секреции экзокринных желез (слизь в бронхах, слюно- и слезоотделение).

Основные показания к назначению антигистаминных препаратов – это поллиноз, аллергический конъюнктивит, круглогодичный и сезонный ринит, острая и хроническая крапивница, отек Квинке, аллергические реакции на укусы насекомых, сывороточная болезнь.

Видео: Операция по реконструкции переднего отрезка глаза в "Московской Глазной Клинике"

Учитывая присущие антигистаминным препаратам I поколения многочисленные побочные эффекты и ограничения к применению у больных с астенодепрессивными состояниями, аденомой простаты, атонией кишечника и мочевого пузыря, а также у лиц, занятых в активной производственной сфере (водители, операторы, машинисты и другие), их рекомендуется применять с осторожностью и ограниченно. Все антигистаминные препараты I поколения потенцируют действие седативных препаратов, снотворных, ингибиторов МАО и алкоголя. Наблюдаются также чувство усталости, седативный эффект, иногда они оказывают стимулирующее действие на центральную нервную систему, особенно у детей, в редких случаях отмечаются сухость во рту, головные боли, головокружение, кожные высыпания, тошнота, боли в области желудка и запор. После внутривенного введения препарата крайне редко возникают реакции гиперчувствительности, сопровождающиеся одышкой и/или шоком.

В большей или меньшей степени этих побочных эффектов лишены препараты II поколения, или новые антигистаминные препараты. Кроме того, эти препараты характеризуются большей селективностью в отношении Н₁-подкласса гистаминовых рецепторов.

Антигистаминные препараты II поколения включают терфенадин, эбастин, лоратидин, акривастин, цетиризин, левокабастин и азеластин.

Большой практический интерес представляют появившиеся в последнее время местные инстилляционные формы антигистаминных препаратов.

Левокабастин – высокоспецифический блокатор Н₁-рецепторов. Выпускается в форме глазных капель, содержит 0,5% микросуспензию или раствор левокабастина. При аллергических поражениях глаз назначают по 1 капле в каждый глаз 2–4 раза в день. В организме левокабастин не подвергается значительному метаболизму и на 70% в неизмененном виде выделяется с мочой.

При исследовании на добровольцах установлено, что левокабастин эффективно предупреждает развитие гистаминового аллергического конъюнктивита, причем действие начинается через 15 мин и длится в течение 24 ч. Эффект левокабастина при риноконъюнктивитах был оценен как отличный и хороший в 76% случаев.

Кортикостероиды

Глюкокортикоиды широко приме няют для лечения аллергических поражений глаза. Их используют местно (капельно, с помощью субконъюнктивальных и парабульбарных инъекций), а также системно (внутрь и парентерально). Они играют большую роль в лечении увеитов и склеритов, кератитов и конъюнктивитов. В основном глюкокортикоиды применяют в терапии аллергических заболеваний, протекающих в форме гиперчувствительности замедленного типа, при неотложных состояниях (анафилактический шок, астматический статус), реакциях отторжения роговичного трансплантата и аутоиммунных заболеваниях.

В настоящее время используется большая группа синтетических глюкокортикоидов: бетаметазон, дексаметазон, метилпреднизолон, преднизолон, триамцинолон. Доза гормонов, схема и метод введения зависят от тяжести и вида заболевания. Следует отметить, что даже при местном длительном гормональном лечении, кроме противовоспалительных и антиаллергических эффектов, часто возникают побочные действия.

При длительном системном применении кортикостероидов возможно возникновение следующих побочных эффектов со стороны центральной нервной системы (психические расстройства, синдром объемного процесса)- сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертония, отеки и алкалоз)- желудочно-кишечного тракта (язва желудка, желудочные кровотечения, перфорация, панкреатит)- эндокринной системы (замедление роста, угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, вторичная аменорея)- костно-мышечной системы (миопатии, остеопороз, компрессионные переломы позвоночника)- иммунной системы (подавление сопротивления бактериальным, вирусным и паразитарным инфекциям)- наблюдаются также метаболические нарушения: гиперосмолярная кома, ожирение, гиперлипидемия, атрофия кожи, кетоацидоз при сахарном диабете, торможение репаративной регенерации.

При местном применении кортикостероидов возможно возникновение стероидной глаукомы, катаракты, атаки вируса герпеса, а также повышается вероятность возникновения бактериальных конъюнктивитов и кератитов вследствие супрессии местного иммунитета.

Относительными противопоказаниями к применению глюкокортикоидов в офтальмологии являются бактериальные, вирусные и грибковые поражения роговицы, глаукома.

Преднизолон – первый синтетический представитель кортикостероидов. Его условная глюкокортикоидная активность равняется 4 усл. ед. Оказывает также противоаллергическое, а при местном применении и антиэкссудативное и противозудное действие, снижает миграцию лейкоцитов и лимфоцитов в область воспаления.

Метилпреднизолон является синтетическим негалогеновым производным преднизолона, отличается от него бЧльшим противовоспалительным действием и меньшей минералокортикоидной активностью. Глюкокортикоидная активность составляет 5 усл. ед. В литературе описаны редкие случаи тяжелых побочных реакций в виде необратимой слепоты на парентеральное введение суспензии метилпреднизолона в очаги на голове. Механизм этого осложнения не совсем ясен и может быть связан с острой непроходимостью центральной артерии сетчатки в результате обтурирования просвета сосуда элементами суспензии.

Триамцинолон дает по сравнению с преднизолоном более сильный противовоспалительный, противоаллергический и иммуносупрессивный эффект средней продолжительности действия. Его активность составляет 5 усл. ед.

Для офтальмологов представляет интерес депо-форма триамцинолона ацетонида, представляющая собой суспензию для внутримышечных инъекций. При парабульбарном введении оказывает длительное противовоспалительное действие, которое начинается через 1–2 дня и сохраняется в течение 7–10 дней.

Бетаметазон – препарат длительного действия, практически лишен минералокортикоидной активности. Его глюкокортикоидная активность составляет 25 усл. ед. Он оказывает также противоаллергическое, антиэкссудативное и противозудное действие. В офтальмологии широко используются глазные капли, содержащие бетаметазон и гентамицин – гаразон. Клиническое изучение этого сочетания показало соответствие современным требованиям к безопасности и эффективности.

В офтальмологической практике используется инъекционный раствор бетаметазона для противовоспалительной и антиаллергической терапии. Препарат вводится подконъюнктивально, парабульбарно, ретробульбарно и в переднюю камеру глаза по показаниям, хорошо переносится больными.

В последнее время пролонгированная форма бетаметазона (дипроспан) для инъекций нашла широкое применение в лечении глазных заболеваний. В состав дипроспана входят бетаметазона фосфат и бетаметазона пропионат. В результате такого сочетания достигается двойной эффект. Непосредственно после парабульбарной инъекции начинает действовать быстрый компонент– бетаметазона фосфат, который немедленно дает противовоспалительный и антиаллергический эффект, затем через 1–2 дня начинает действовать медленнореагирующая составляющая – бетаметазона пропионат, эффективность которой сохраняется в течение 7–10 дней. В результате этого с помощью однократной инъекции перекрывается практически вся потребность в послеоперационном введении кортикостероидов на фоне стабильного противовоспалительного действия. Дипроспан может использоваться для лечения халязиона.

Дексаметазон так же, как и бетаметазон, лишен минералокортикоидной активности. Его глюкокортикоидный эффект достигает 25–30 усл.ед. Так же, как и инъекционные растворы бетаметазона, дексаметазон широко используется в офтальмологической практике для подконъюнктивальных, парабульбарных и других инъекций при противовоспалительном и противоаллергическом лечении.

Стабилизаторы мембран тучных клеток

Стабилизаторы тучных клеток не предупреждают действие гистамина, а ингибируют его высвобождение. При этом действие уже выделившегося гистамина продолжается до тех пор, пока он не инактивируется диаминоксидазой – ферментом, разрушающим гистамин.

Поэтому антиаллергический эффект стабилизаторов тучных клеток начинается после окончания действия высвобожденного гистамина и проявления их ингибирующего действия на функциональную активность тучных и других клеток воспаления.

Кетотифен относится к бензоциклогептатиофенам, имеет антиаллергическую активность. Он оказывает продолжительное блокирующее действие на Н₁-гистаминовые рецепторы. Показаниями к применению кетотифена являются сенная лихорадка, аллергический конъюнктивит, ринит, дерматит. Препарат противопоказан при гиперчувствительности к нему, применение его строго ограничено у беременных и кормящих женщин. Кетотифен усиливает действие снотворных, седативных препаратов и алкоголя. Среди побочных эффектов иногда наблюдается седативный.

Кромогликат натрия был впервые синтезирован в 1965 г. и его с тех пор в различных формах часто используют в аллергологии. Кромогликат блокирует высвобождение медиаторов воспаления из тучных клеток под действием различных стимулирующих факторов аллергической и неаллергической природы. В то же время кромогликат натрия угнетает неиммунологические изменения нейрофизиологического происхождения. Широко используется в виде 2% глазных капель для лечения и профилактики глазных симптомов аллергических заболеваний, а также собственно аллергического конъюнктивита, включая сезонный аллергический конъюнктивит, круглогодичный аллергический конъюнктивит и весенний кератоконъюнктивит.

Недокромил представляет собой натриевую соль пиранохинолиндикарбоксиловой кислоты. Недокромил подавляет активацию и высвобождение медиаторов из большого числа клеток воспаления (эозинофилов, нейтрофилов, тучных клеток, моноцитов, макрофагов и тромбоцитов). Глазные капли (2% раствор) недокромила способствуют подавлению активации клеточной реакции в конъюнктиве. Область применения такая же, как у кромогликата.

Побочные эффекты местного характера встречаются достаточно редко, проявляются в набухании слизистой носа и чувстве раздражения. Препарат не дает седативного эффекта и может использоваться водителями. Не взаимодействует с алкоголем.

Лодоксамид. Глазные капли содержат 0,1% раствор лодоксамида трометамина. Фармакологическое действие препарата также основано на стабилизации мембран тучных клеток. Препарат хорошо переносится и применяется в тех же случаях, что и кромогликат.

Таким образом, в современных условиях у офтальмолога имеется достаточно широкий арсенал препаратов для лечения заболеваний глаз аллергического генеза. Поэтому, несмотря на то что на практике часто не удается добиться прекращения контакта с аллергенами, правильный подбор препаратов и мер лечебного воздействия дает возможность снять симптомы аллергии, а во многих случаях позволяет достичь длительной ремиссии заболевания.

Бетаметазон + гентамицин –

Гаразон (торговое название)

Schering-Plough

Бетаметазона динатрия фосфат + бетаметазона дипропионат – Дипроспан (торговое название)

Schering-Plough

Дексаметазон –

Офтан Дексаметазон (торговое название)

Santen

Кромоглициевая кислота –

Лекролин (торговое название)Santen