Реабилитация детей и подростков с атопическим дерматитом в условиях поликлиники. Местная противоспалительная терапия

Для местной противовоспалительной терапии атопического дерматита у детей первого года жизни издавна используются стероиды 1-го класса активности: 0,1-1% кремы и мази гидрокортизона.

В последние годы в педиатрической практике широко применяются топические стероиды 3-го класса активности, отличающиеся высокой противовоспалительной активностью и низким системным эффектом.

С 6 мес жизни разрешен к применению метилпреднизолона ацепонат.

Он выпускается под названием «Адвантан» в виде эмульсии, крема и мази.

Применяется 1 раз в сутки, рекомендуемая длительность непрерывной терапии - до 4 нед. В настоящее время для лечения атопического дерматита с 6 мес жизни рекомендуется мометазона фуорат (коммерческое название «Элоком», лосьон, крем, мазь, жирная мазь).

Применяется 1 раз в сутки, длительность непрерывной терапии - до 2 нед. Новая эра в лечении топического дерматита связана с внедрением в клиническую практику ингибиторов кальценеврина. Одним из таких препаратов является пимекролимус. Кальциневрин необходим для индукции синтеза провоспалительных цитокинов Т-лимфоцитами и тучными клетками. По силе противовоспалительного эффекта он сравним со стероидами, но не обладает их побочными эффектами. Коммерческое название пимекролимуса - Элидел.

Выпускается в виде 1% крема в тубах по 15 г. Применяется начиная с 3 мес жизни. Крем наносится на кожу 2 раза в сутки тонким слоем. Стойкий клинический эффект препарат оказывает на 5-й день терапии. Лечение проводится повторными курсами. Длительность терапии не ограничена.

Стратегия местной противовоспалительной терапии атопического дерматита представлена на рис. 1. Купирование обострения кожного процесса с экссудацией целесообразно проводить с помощью гормоносодержащего лосьона или эмульсии. При отсутствии мокнутия терапию начинают со стероидного крема или мази. При наслоении бактериальной инфекции применяют комбинированные препараты, в состав которых входят кортикостероид, антибактериальный и антигрибковый компоненты.

К таким препаратам относятся Пимафукорт (гидрокортизон, неомицин, натамицин), применяемый с 6 мес жизни, и Тридерм (бетаметазон, гентамицин, клотримазол), зарегистрированный для применения у детей с 2-летнего возраста. В тяжелых случаях проводится системная фармакотерапия цефалоспоринами третьего поколения или аминогликозидами, по показаниям - противогерпетическими (ацикловир) и противогрибковыми (флуконозол) препаратами.

После купирования остроты процесса в местную терапию по показаниям могут включаться препараты, обладающие репаративными свойствами (гели, мази солкосерила, актовегина, масла шиповника, облепихи и др.).

Антимедиаторная терапия, применение препаратов профилактического мембраностабилизирующего действия. Антимедиаторная терапия представлена антигистаминными препаратми трех поколений. Препараты первого поколения: хлоропирамин (Супрастин) назначается с 1 мес жизни, диметиндена малеат (Фенистил) – с 1 мес, хифенадин (Фенкарол) – с 3 мес, прометазин (Пипольфен) – с 2 мес, ципрогептадил (Перитол) – с 6 мес (по особым показаниям). Антигистаминные препараты первого поколения назначаются курсами по 7–10 дней.

Для фенкарола курс может удлиняться до 2 недель. Антигистаминные второго поколения: цетиризин – Зиртек назначается с 6 мес, его джинерические формы (Амертил) – старше 6 лет, лоратадин – Кларитин используется с 1 года, его джинерические формы – старше 2 или 6 лет, эбастин (Кестин) – с 6 лет жизни. Препарат цетиризина Амертил ( таблетки по 10 мг, 7 таблеток в упаковке) в возрасте 6–12 лет при массе тела менее 30 кг назначается по ½- таблетки, при массе тела более 30 кг – по 1 таблетке 1 раз в сутки, старше 12 лет дозируется по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Зиртек широко используется для длительной фармактерапии в течение 2–4 мес. Кларитин может применяться также длительно. Курс терапии Эбастином ограничен 1 мес. Третье поколение представлено фексофенадином и дезлоратадином. Фексофенадин в форме Телфаста разрешен с 6 лет, а его джинерические формы – детям старше 12 лет. Дезлоратадин в форме Эриус в мире назначается с 1 года жизни. Продолжительность лечения антигистаминными третьего поколения – до 1 мес. Антигистаминные препараты применяются при обострении атопического дерматита, а также для длительной фармакотерапии (Зиртек).

Рисунок 1. Стратегия наружной терапии атопического дерматита.

Стабилизаторами мембран тучных клеток являются кетотифен и препараты кромоглициловой кислоты (Налкром, Налкрон, Аллерговал).

Кетотифен обладает антигистаминной активностью и стабилизирует мембраны тучных клеток, но его эффект проявляется через 1-2 мес от начала терапии. Препарат назначают с превентивной целью, а не для купирования острых реакций. К кетотифену не развивается привыкание, однако он оказывает выраженный седативный эффект. Минимальный курс терапии кетотифеном - 3 мес, он может назначаться длительно. В последние годы вытесняется Зиртеком.

При регулярном и длительном применении препаратов кромоглициловой кислоты отмечается заметная положительная динамика аллергического кожного процесса. Они уменьшают проницаемость кишечной стенки для пищевых аллергенов, предупреждают обострения аллергических болезней, обусловленных гиперчувствительностью к пище. Налкром и его аналоги эффективны при гастроинтестинальных проявлениях пищевой аллергии.

Для профилактики симптомов, вызванных гиперчувствительностью к пище, кромогликат натрия применяют в форме капсул или порошка по 100 мг. Имеются также ампулы по 5 мл (в 1 мл раствора содержится 20 мг кромоглициловой кислоты). Налкром рекомендуется с 2 мес жизни. Суточная доза для детей первого года жизни составляет 20 мг/кг. Она делится на 4 приема (за 30 мин до кормления). Содержимое капсулы или порошок предварительно растворяют в горячей воде.

Препарат оказывает клинический эффект через 4-6 нед от начала терапии. Курс лечения составляет 3 - 6 мес. Эффективность препаратов кромоглициловой кислоты при кожных проявлениях пищевой аллергии значительно превосходит результаты лечения кетотифеном.

При вторичном инфицировании может возникать необходимость в системной антибактериальной и противовирусной терапии, лечении противогрибковыми препаратами. Дети с частым вторичным инфицированием, признаками иммунодефицитного состояния нуждаются также в иммуномодулирующей терпиии.

Коррекция обменных нарушений. Важное место в лечении атопического дерматита занимают витаминные препараты. Их следует назначать в период угасания обострения. Целесообразно назначение пантотената кальция (витамина В₅), обладающего гипосенсибилизирующим действием, пиридоксина и его активной формы пиридоксальфосфата (витамина В₆). Обмен этого витамина у больных атопическим дерматитом часто нарушен.

Показаны также рибофлавин (витамин В₂), пангамат кальция (витамин В₁₅), витамины А, Е. Витамин Е обладает антиоксидантным действием, оказывает мембраностабилизирующий эффект. Возможно применение комплексного препарата аевита. Назначение витаминов должно быть последовательным с интервалом 2-3 дня, так как пищевой аллергии нередко сопутствует лекарственная. На любые витаминные средства возможна аллергическая реакция. Эффективно включение в терапию атопического дерматита эссенциале (при тяжелом процессе может вводиться внутривенно).

Необходимо лечение сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта. Оно включает коррекцию дисбиоценоза кишечника, санацию его при наличии лямблиоза, гельминтозов. По показаниям назначают антациды, желчегонные и спазмолитические средства. При обнаружении пилорического хеликобактериоза обязательна антибактериальная терапия, учитывая мощное сенсибилизирующие действие агента на организм ребенка.

В настоящее время известно, что хеликобактер способен повышать продукцию Ig E. Надо помнить, что дисбактериоз кишечника при атопическом дерматите всегда вторичен. Он возникает на фоне лактазной недостаточности, снижения секреторного иммунитета слизистых оболочек, нарушений моторной функции кишечника.

Коррекция дисбактериоза показана при стойких изменениях биоценоза кишечника или клинических проявлениях дисбактериоза, когда устранение его причины не дает эффекта. При частом применении биопрепаратов возможно развитие аллергических реакций на эти медикаменты и усугубление течения атопического дерматита.

Жерносек В.Ф., Василевский И.В., Кожарская Л.Г., Юшко В.Д., Кабанова М.В., Попова О.В., Рубан А.П., Новикова М.Е.