Лечение аллергических проявлений. Н1 антигистаминные средства различных поколений

Н1 антигистаминные средства различных поколений

При преимущественно кожных проявлениях аллергии (в т.ч. микотического генеза) наиболее популярно применение Н1-блокаторов гистаминовых рецепторов, которые устраняют такие эффекты гистамина, как расширение мелких сосудов и повышение их проницаемости (а следовательно, развитие тканевого отека), чувство боли и зуда, а также повышение тонуса гладких мышц ЖКТ, бронхов, осуществление вестибулярных рефлексов и др.

Устраняя сосудорасширяющий эффект гистамина при воспалении, антигистаминные препараты мало влияют на системное падение сосудистого тонуса, например, при анафилактическом шоке, т.к. в его генезе участвуют г.о. иные вазодилатирующие факторы.

Однако, данные средства могут играть в таких случаях адъювантную роль -например, при отсутствии у больного быстрого ответа на катехоламины. Ряд средств — блокаторов Н1 - рецептров отчасти проявляют антимедиаторную активность по иным «векторам»- так, димедрол тормозит активность гистидиндекарбоксилазы, что ведет к уменьшению продукции гистамина.

Все шире при кожных проявлениях аллергии применяют средства, основной механизм действия которых — торможение высвобождения гистамина из тучных клеток и базофилов (кетотифен, оксатомид, интал, тайлед и др.)- хотя они способны в определенной мере блокировать Н1-рецепторы, более эффективно их назначать с профилактической целью, чем для купирования острых проявлений аллергии

Традиционными показаниями для H1-блокаторов гистаминовых рецепторов являются аллергические реакции немедленного типа (ГНТ) — с зудом, отеком, волдырной реакцией, в генезе которых велика роль гистамина — отек Квинке, крапивница, реакции на укусы насекомых- стандартным считается назначение этих средств при экземе, нейродермите, строфулюсе, атопическом дерматите, кожном зуде и др.- широко используют Н1-блокаторы при болезнях кожи с гиперергическим воспалением, вторичной аллергизацией (присоединение аллергического компонента — вплоть до экзематизации возможно при любом дерматозе).

Следует отметить, что при грибковых заболеваниях кожи с аллергическим компонентом антимедиаторные (в т.ч. антигистаминные средства) не играют ведущей роли, а используются лишь в терапевтическом комплексе — на фоне этиотропной, иммунокорригирующей и иной терапии, местного воздействия. В то же время, устраняя явления воспаления, зуд (иногда — мучительный), сопутствующий, например, микотической экземе эти препараты полностью оправданы при данной патологии — как вспомогательные.

Кстати, Н1-блокаторы с профилактической целью рекомендуют для предотвращения побочных реакций при проведении специфической гипосенсибилизации, насыщенной лекарственной, трансфузионной терапии у лиц с отягощенным аллергологическим анамнезом, для предупреждения гистаминовых эффектов при обширных травмах кожи, ожогах, разможжении тканей.

В настоящее время (в зависимости от специфики действия, переносимости, побочных эффектов, совместимости и др.) принято выделять Н1 антигистаминные средства различных поколений. Н1-антигистаминные средства I поколения относятся к различным классам химических соединений- для них характерно (за некоторыми исключениями) сочетание Н1-блокирующих свойств с антихолинергической, антиадренергической активностью и развитием довольно многочисленных побочных эффектов (в т.ч. седативных, снотворных и др.).

Некоторым препаратам этого поколения присущи также антисеротониновые свойства, полезные при проявлениях аллергии, обусловленных изменениями обмена серотонина. К Н1-блокаторам I поколения относят: этаноламины — дифенгидрамин (димедрол, бенадрил)- дименгидринат (рраммаллии, копиронил)- мереприн- доксиламин (донормил)- клемастин (ривтагил, тавегил)- лодерикс (сестатин)- диметинден (фенистил)- аллергофан- нальдекон- гистрил- фенотиазины — прометазинпипольфен, атосил)- дипразина гидрохлорид (фенерган)- дипразина хлортеофиллинат (авомин)- доксерган- этизин (анерген)- метдилазин (дилосин)- тиозинамин (мултерган)- исталар- андантол- тримепразин (терален, алимемазин, репелтин)- валлерган (темарил)- этилендиамины — пирибензамин- неоантерган- хлоропирамин (супрастин)- антизин- антазолин (антистин, феназолин)- пириламин (мепирамин, антисан)- алкиламины — орнад- поларамин- диметал- пиперазины — циклизин (марзил)- циннаризин (стугерон)- гидроксизин (атаракс, вистарил)- меклозин (постафен, бонин)- афилан- федразил- пиперидины — ципрогептадин (перитол, периактинол)- триналин- дифенилпиралин- азатадиндималеат (аптимин)- хинуклидины — фенкарол, квифенадин (секвифенадин), бикарфен- тетрагидрокарболины — мебгидролин (димебон, диазолин, омерил, азолин).

Более совершенный тип действия присущ Н1-блокаторам II поколения. Эти средства имеют более высокое сродство и специфичность к Н1-рецепторам- многие из них лишены (в рекомендуемых дозах) седативного, снотворного, холиноблокирующего и иных побочных эффектов- некоторым препаратам присуще пролонгированное действие, антагонизм к иным медиаторам аллергии.

С другой стороны, ряд средств этого поколения (например, терфенадин, кестин, астемизол) способны вызывать побочные явления со стороны сердечно-сосудистой системы — вплоть до гипотензии, брадикардии, аритмий и др. В меньшей степени эти эффекты характерны для лоратадина, карэбастина, норастемизола, прометазина, карбоксилата, зртека (J. А. Неу и соавт., 1996).

Химически к антигистаминным средствам II поколения относятся: пиперидины — лоратадин (кларитин, лоратадин-КМП, агистам, лорфаст, флонидан и др.)- дезлоратадин (эриус), терфенадин (трексил, ритер, фомос, теридин, терфед, терфенор, вивидрин, бронал, гистадин, тамогон и др)- эбастин (кестин)- фексофенадин (алтива, телфаст)- пиперазины — цетиризин (зиртек, аллертек, цетризет, цетрин)- пиперидин-имидазолы — астемизол (гисманал, стелерт, стемиз, гисталонг, астемисани др.)- трипромидины—акривастин (семпрекс)- алкиламины — хлорфенирамин (зиит, хлорфеновис, лентостомин)- бромфенирамин (тефорин, фенинрамин, руптон, эбалин, димеган, дуплеттен)- бензимидазолины — оксатомид (барпет, тинсет).

Следует отметить, что «идеальным» антигистаминным средством (до сих пор не существует) можно было бы считать препарат, одновременно обладающий значительной продолжительностью действия (24ч и более), антагонизмом в отношении не только гистамина, но и иных медиаторов аллергии, не вызывающий седативного эффекта, нарушений координации, не имеющий М-холиноблокирующих свойств, а также пригодный для использования у детей, беременных, кормящих.



С учетом особенностей действия, среди Н1-блокаторов можно выделить группы средств:

- с пролонгированным эффектом (принимают 1 р/сут) — астемизол («Гисманал» и др.), лоратадин («Кларитин» и др.), эбастин («Кестин), меклозин («Бонин»), фексофенадин («Алтива», «Телфаст»);

- не вызывающие сонливости: акривастин («Семпрекс» и др.), лоратадин («Кларитин» и др.), астемизол («Гисманал и др.), квифенадин («Фенкарол»), секвифенадин («Бикарфен»), мебгидролин («Диазолин» и др.), эбастин («Кестин»)- уменьшенным седативным действием обладают также цетиризин («Зиртек»), терфенадин («Ритер» и др.), диметинден («Фенистил»);

- с незначительными М-хо л неблокирующими эффектами: акривастин («Семпрекс»), астемизол («Гисманал»), квифенадин («Фенкарол»), цетиризин («Зиртек»), терфенадин («Гистадин» и др.), лоратадин («Кларитин» и др.), эбастин («Кестин»), секвифенадин («Бикарфен»);

- практикуемые для наружного применения: бамипин («Бамипин-ратиофарм-мазь», «Совентол»), диметинден («Спесисан», «Фенистил», «Виброцил», «Гистоцит»), димедрол («Псило-бальзам международный»);



- препараты, которые можно применять у детей младше 12 лет: астемизол («Гисманал» и др.), димебон, димедрол, клемастин («Тавегил» и др.), лоратадин («Кларитин» и др.), мебгидролин («Диазолин» и др.), меклозин («Бонин»- у детей старше 6 лет), фексофенадин («Алтива», «Телфаст»- у детей старше 12 лет), оксатомид («Барпет», «Тинсет»), прометазин («Пипольфен», «Дипразин»- кроме новорожденных), фенкарол, хлорпирамин («Супрастин»), ципрогептадин («Перитол» и др., кроме детей младше 6 мес).

У некоторых больных может отмечаться недостаточная эффективность того или иного антигистаминного препарата, поэтому следует своевременно заменять его на другой, тем более, что при длительном применении возможно развитие привыкания, толерантности (рекомендуется, например, чередовать тавегил с супрастином, тавегил и перитол и др ).

Следует учитывать, что гистамин является важным компонентом физиологических процессов в организме и длительное снижение его уровня крайне нежелательно. При назначении терапевтического комплекса больным с аллергодерматозами (в т. ч. аллергически осложненными микозами), имеющим недостаточный эффект от Н1 - блокаторов, а также свидетельства отклонений в обмене серотонина, кининов и иных БАВ, необходимо предусматривать назначение «антимедиаторных средств широкого спектра», проявляющих антагонизм в отношении многих медиаторов аллергии и воспаления.

Такого типа средствами являются, например, диметинден («Спесисан», «фенибтил»), устраняющие эффекты гистамина, серотонина, кининов- димебон (обладает дополнительной антисерото ни новой активностью), оксатомид («Барпет», «Тинсет» и др.- проявляет антигистаминовое, антисеротониновое, антилейкотриеновое действие), сестатин («Лоридекс», «Лодерикс»), бикарфен, ципрогептадин («Перитол») и др.

Интерес представляет сравнительно новый препарат «Эриус»- действующее вещество — дезлоратадин — т.е. активный метаболит лоратадина, классификационно относящийся к антигистаминным, но, по сути, оказывающий «тройное» действие: 1) антигистаминное — в отношении Н1 -рецепторов)- 2) ингибирующее выброс медиаторов из тучных клеток и базофилов- 3) противовоспалительное — подавляет выброс и активность цитокинов, хемокинов, молекул адгезии, миграцию эозинофилов и др. (Л. А. Погребняк и соавт., 2004- A. Gerrovese и соавт., 1997 и др.).

Помимо перечисленных препаратов могут быть использованы средства с антикальмодуллиновой активностью — циннаризин («Стугерон» и др.), производные салициловой кислоты и пиразолона (натрия салицилат), пармидин (продектин).

В лечении любых аллергозов (в т.ч. инфекционно-зависимых) патогенетически оправдано назначение энтеросорбентов типа различных модификаций активированного угля — СКН, КАУ, КМ, энтеросгеля, аттапульгита, полифепана, энтеродеза, энтегнина, лактовита, каопектата, сорбогеля, силларда, локло, и др. Препараты назначают внутрь — обычно между приемами пищи и иных лекарств — в виде порошков, гранул, драже, таблеток, паст для приема внутрь в дозах, определяемых переносимостью и терапевтическим эффектом.

В основе механизма действия препаратов лежит способность сорбировать и предотвращать всасывание аллергенов и токсинов из пищеварительного канала- при этом выводятся также продукты незавершенного метаболизма, инкорпорированные радиоактивные вещества, улучшается функция кишечника, печени, почек- за счет обволакивающего действия многих сорбентов предотвращается влияние на слизистую оболочку ЖКТ агрессивных факторов, развитие воспаления, эрозивно-язвенных дефектов. Позитивный эффект этих средств в большей мере отмечается при пищевой аллергии, но может быть полезным и при микогенной сенсибилизации.

При грибковой аллергии (при наличии или обострении сопутствующих вирусных процессов) предлагалось использовать уротропин (гексаметилентетрамин), обладающий антисептическим и десенсибилизирующим действием. Его вводят внутривенно в виде 40% раствора по 5-10 мл ежедневно или через день- на курс 10 иньекций. Существует также мнение, что позитивный эффект (при локализации процесса в мочеполовых органах и наличии зуда ануса, влагалища) могут оказать уроантисептики (нитроксолин, особенно 5-НОК) в сочетании с натрия салицилатом внутрь через день на фоне базисной этиотропной и поддерживающей антиаллергической и иммунотерапии).

К спорным относят вопрос о применении гормональных препаратов при микозах. В прошлом среди средств вспомогательной (патогенетической) терапии микозов рекомендовались тиреоидин, инсулин, синэстрол и другие гормональные препараты. Применение, например, инсулина у некоторых больных оказывало позитивное влияние на течение кандидозного процесса.

С введением в практику противогрибковых антибиотиков интерес микологов к гормонотерапии снизился. Более того, в литературе стали появляться сообщения об аггравирующем влиянии на грибковый процесс гормональных средств, в особенности глюкокортикоидов и АКТГ. Описывались случаи диссеминации микотической инфекции под влиянием указанных средств, что находило подтверждение и в экспериментальных исследованиях. Все это давало повод к категорическим и односторонним суждениям об опасности и недопустимости применения гормональных препаратов у больных микозами.

Однако, в большинстве из описанных наблюдений генерализация микозов происходила у лиц с выраженными дисгормонаньными расстройствами, иммуносупрессией, вызванными продолжительным применением больших доз кортикостероидов. Последующие исследования (клинические и экспериментальные) показали, что гормональная терапия в умеренных дозах далеко не всегда ведет к ухудшению и распространению грибкового процесса (В.Я.Некачалов и соавт.,1970).

Было отмечено, что применение небольших доз гормональных препаратов (в т.ч. глюкокортикоидов и АКТГ) в сочетании с противогрибковыми антибиотиками и другими средствами и видами терапии может быть вполне допустимо и показано в некоторых случаях — как у больных глубокими, системными микозами, так и у страдающих хроническими микозами гладкой кожи и ее придатков.

Особенно это касается микозов тяжелых, протекающих с гиперергическим воспалением, выраженным аллергическим компонентом. Эффект препаратов кортикостероидов в таких случаях определяется их свойствами — антиаллергическими, противовоспалительными, противозудными, антитоксическими, иммунодепрессивными. Известно, что глюкокортикоиды входят в группу адаптивных гормонов, необходимых для нормального течения реакций стресс-адаптации (в широком смысле слова), ослабление которых может наблюдаться при различных хронических инфекциях, в т.ч. грибковой.

Особенно целесообразно использовать кортикостероиды при тяжелых проявлениях грибковой аллергии в сочетании с признаками гипокортицизма (уменьшение массы тела, гипотензия, адинамия, повышенная утомляемость, гиперпигментация, ослабленная секреция желудочного сока). Лечение следует проводить под тщательным контролем — клинико-лабораторным, с учетом показателей иммунитета, свертывающего потенциала крови и др.

При этом суточная доза преднизолона обычно не превышает 15-25 мг и лишь при тяжелых проявлениях грибковой аллергии — может возрастать до 50-70 мг. У некоторых больных при острых проявлениях микотической аллергии целесообразно проводить короткие (по 2-3 сут) курсы стероидной терапии. Как обычно в таких случаях большую часть суточной дозы кортикостероида (или всю ее) принимают в утренние часы (79 ч утра).

При 1 -3-х дневном использовании гормонального препарата («пульс-режим») постепенное снижение дозы его не проводится- при более длительном назначении отмена производится постепенно- на фоне этого целесообразно применять средства, стимулирующие функцию коркового вещества надпочечников, снижающие состояние сенсибилизации организма — глицирам и другие препараты корня солодки, этимизол, аскорбиновую кислоту.

Кулага В.В., Романенко И.М., Афонин С.Л., Кулага С.М.