Клинические проявления и принципы терапии дерматореспираторного синдрома у

Сочетанные проявления кожнойи респираторной аллергии у детей, представленные в виде атопическогодерматита и бронхиальной астмы у одного и того же больного ребенка,часто в практике врача-аллерголога обозначают как дерматореспираторныйсиндром (ДРС). Несмотря на то, что данный термин вызывает определеннуюкритику у некоторых специалистов и он не входит в рубрику официальнойклассификации болезней, им продолжают широко пользоваться в практическойработе. Актуальность данного вопроса тем и важна, что заболеваемостьДРС у детей неуклонно растет, а частота его в структуре аллергическойпатологии составляет более 35–40% [1].
В основе патогенезаданного синдрома лежит аллергическое воспаление покровных тканей(кожи и слизистой оболочки дыхательных путей). Возникновение уодного и того же ребенка двух таких серьезных заболеваний, какатопический дерматит и бронхиальная астма, остается до сих порнерасшифрованным вопросом. Тем более, что данное сочетание обусловливаетнаиболее тяжелое течение болезни, при котором наблюдается периодическивозникающие обострения как атопического дерматита, так и бронхиальнойастмы с кратковременными ремиссиями, что неблагоприятно сказываетсяна качестве жизни больного ребенка и всей семьи в целом.
ДРС формируетсяу детей первых лет жизни, атопический дерматит при этом предшествуетразвитию бронхиальной астмы. На возникновение ДРС у детей существенноевлияние оказывают генетические факторы. Так, наследственная предрасположенностьк аллергическим заболеваниям наблюдается у 63,8–70% детей [2].Причем в семьях ребенка с ДРС одинаково часто регистрируются проявлениякак кожной, так и респираторной аллергии. Отмечен также факт высокоговыявления у родителей и родственников пробанда заболеваний органовпищеварения (45–57%) [1, 3], что, по-видимому, способствует повышеннойпроницаемости слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта дляпищевых аллергенов. Среди факторов, способствующих возникновениюДРС у детей, выделяют вирусные инфекции и перенесенные пневмонии,особенно на первом году жизни- проживание в районах с экологическойнеблагоприятной ситуацией- высокий уровень аллергенной нагрузкина организм ребенка в антенатальном, интранальном и последующихпериодах его развития. Одной из особенностей ДРС у детей являетсябыстрое расширение спектра этиологически значимых аллергенов сформированием у ребенка поливалентной сенсибилизации к различнымвидам (пищевым, бытовым, клещевым, пыльцевым, эпидермальным игрибковым) аллергенам, что и обусловливает непрерывно рецидивирующееего течение.
Таблица 1. Варианты клинического течения ДРС у детей

Клиническая картинаДРС у детей существенно зависит от возраста ребенка и особенностейвоспалительных изменений в коже и бронхах. Так, у детей раннеговозраста кожные проявления представлены в виде экзематозных высыпанийс выраженным зудом кожных покровов. Бронхиальная обструкция уних возникает чаще всего за счет отека слизистой оболочки бронхови гиперсекреции слизи, в связи с чем аускультативная картина легкиххарактеризуется сухими свистящими и разнокалиберными влажнымихрипами. У детей старшего возраста преобладают лихеноидные и пруригинозныевысыпания на коже, сопровождающиеся сильным и интенсивным зудомкожных покровов. Бронхиальная обструкция обусловлена у них в большейчасти спазмом гладких мышц бронхов и развивающимися склеротическимиизменениями в стенке бронхов. При аускультации у детей даннойвозрастной группы в легких выслушиваются сухие свистящие хрипы.Анализ особенностей клинического течения ДРС у детей позволилвыделить несколько его клинических вариантов (табл. 1).
Причинами манифестации и последующих обострений атопическогодерматита у подавляющего большинства детей раннего возраста являютсяпищевые аллергены (коровье молоко, глютен злаковых культур, яйцо,рыба, фрукты и овощи ярко-красной или оранжевой окраски и др.).В дальнейшем обострения атопического дерматита возникают при контактес клещевыми, эпидермальными и грибковыми аллергенами. Наиболеечасто обострение бронхиальной астмы связано с воздействием клещевых,бытовых, эпидермальных, пыльцевых и грибковых аллергенов. Назначениеантибиотиков, особенно пенициллинового ряда, сульфаниламидов,витаминов (В₁,В₂, В₁₂) одинаково часто вызывает обострение атопического дерматитаи бронхиальной астмы.
Клинические наблюдения и обследование позволили выявитьсопутствующие ДРС заболевания и патологические состояния (табл.2).
Успех терапии ДРСсущественно зависит от выявленной сопутствующей ДРС патологии,требующей адекватной и целенаправленной коррекции, без которойдостаточно трудно добиться стойкой ремиссии заболевания. Терапиядетей с ДРС является комплексной, требующей комбинированного подборалекарственных средств, действие которых направлено на купированиеострых проявлений атопического дерматита, бронхиальной астмы,а также назначения базисной противовоспалительной терапии с цельюдлительного контроля за их течением. Она имеет определенные трудности,связанные в первую очередь со сложностью подбора медикаментозныхсредств из-за нередко встречающейся индивидуальной их непереносимости.Необходимость назначения при ДРС медикаментозных лекарственныхсредств с различными механизмами действиями и различными срокамиприменения требует строгой и рациональной их комбинации, предупреждающейполипрагмазию, но обеспечивающей терапевтическую эффективность.Особенности клинического течения сочетанных форм кожной и респираторнойаллергии и патогенетические нарушения, выявляемые при ДРС, позволяютпредложить следующую терапевтическую программу, состоящую из семисвязанных между собой частей:
Программа лечениядетей с ДРСI. 1. Диетотерапия
2. Контроль за окружающей средой ребенка (элиминационныемероприятия)
II. Фармакотерапияострого периода бронхиальной астмы
III. Фармакотерапияострого периода атопического дерматита
IV. Базисная (противовоспалительная,противорецидивная) терапия бронхиальной астмы и атопического дерматита
V. Терапия сопутствующих ДРС заболеваний и патологическихсостояний
VI. Реабилитационноелечение
VII. Образование членов семьи и самих пациентов

I. Элиминационные мероприятия и диетотерапия
Данная часть терапииДРС направлена на исключение или предупреждение контакта с этиологически-значимымиаллергенами. Даже самые простейшие шаги по элиминации наиболеераспространенных аллергенов из питания и окружающей среды ребенкамогут существенно улучшить состояние пациента. Установлено, чтобез диетических и элиминационных мероприятий эффективность фармакологическоголечения существенно ниже [4]. Назначение элиминационных диет детямс проявлениями атопического дерматита положительно влияет на динамикукожного процесса. Элиминационная диета строится на основе достовернодоказанной роли того или иного пищевого продукта в развитии обостренийатопического дерматита [3]. У детей первых лет жизни, имеющихмолочную аллергию, исключают полностью коровье молоко, а такжемолочные смеси и другие молочные продукты. В таких случаях применяютспециальные лечебные продукты, приготовленные на основе изолятасоевого белка (Алсой, Бона-соя, Нутрилак-соя, Тутелли-соя, Фрисосой,Хайнц-соевая смесь, Хумана СЛ). При аллергии же к сое используютпродукты гидролиза молочного белка (Альфаре, Пепти-Юниор, Прегистимил,Нутрамиген, Фрисопеп). При непереносимости злаковых, исключаяиз питания детей продукты, содержащие глютен (пшеницу, рожь, овес,все хлебобулочные и макаронные изделия), назначают безглютеновые(гречневая, рисовая, кукурузная, ячменая) каши.
Из рациона детей, имеющих проявления атопического дерматита,исключают также продукты, обладающие высокой аллергенной активностью(яйца, рыба, мед, грибы, орехи, томаты, цитрусовые, клубника,виноград, дыня), а также содержащие пищевые добавки (красители,консерванты), бульоны мясные, рыбные, грибные, острые, соленые,жареные блюда, копченности, консервированные продукты, икру, майонез,мороженое, хурму, гранаты.
Непременным условиемэлиминационных диет является замена исключенных продуктов равнымипо их питательной ценности и каллоражу, обеспечивающими возрастныефизиологические потребности детей.
Для уменьшенияили устранения контакта с аллергенами клещей домашней пыли необходимоупаковать подушки и матрасы в специальные противоаллергическиезащитные чехлы- убрать ковры, мягкую мебель- проводить влажнуюуборку, пользоваться вакуумным пылесосом с фильтром- стирать постельноебелье 1 раз в неделю в горячей воде, высушивая их на солнце илив горячей сушке.
Необходимо избегать воздействия табачного дыма, удалитьживотных из дома, закрывать окна и двери и не гулять на улицев период цветения растений, не принимать непереносимых лекарств.

II. 1. Фармакотерапия острогопериода бронхиальной астмыСреди широкогоспектра лекарственных средств, используемых для контроля за течениембронхиальной астмы, выделяют препараты для экстренной помощи ипрепараты противовоспалительного (профилактического) действия.При этом предпочтение отдают ингаляционным методам введения лекарственныхсредств. Они выпускаются в виде спрея в дозированных аэрозолях-дозированных аэрозолях, активируемых дыханием- сухого порошкаили пудры- а также использования небулайзеров для доставки лекарственныхвеществ в бронхи. Спейсеры (аэрочамберы) облегчают пользованиеингаляторами.
Обострение (затяжное состояние бронхиальной обструкции)и приступ бронхиальной астмы (остро развившееся и/или прогрессивноухудшающееся экспираторное удушье) требуют назначения препаратовэкстренной помощи [4], выбор и пути введения которых существеннозависят от тяжести клинических проявлений (на основании такихсимптомов, как кашель, затруднение дыхания, чувство тяжести вгрудной клетке, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания,втяжение яремной ямки, нарушение сна, показатели ОФВ1 менее 80%).При этом используются бронхоспазмолитические препараты (табл.3).
Агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин),аминофиллин и ипратропия бромид используют для купирования острыхпроявлений бронхиальной астмы и оказания экстренной помощи детямв приступном периоде заболевания. Агонисты назначают не более4 раз в день. Теофиллин применяют при тяжелых приступах бронхиальнойастмы внутривенно в суточной дозе 5–10 мг на 1 кг массы тела длядетей до 3 лет и от 10–15 мг на 1 кг для детей в возрасте от 3до 15 лет.
После купирования острых проявлений бронхиальной астмыв ряде случаев возникает необходимость назначения бронхоспазмолитическихпрепаратов пролонгированного действия. Среди них выделяют агонистыдлительного действия: 1) сальметерол, 2) формотерол, 3) кленбутерол.Начало бронхоспазмолитического действия начинается через 1–3 минпосле ингаляции, терапевтический эффект сохраняется в течение12 ч. Препараты назначают 1–2 раза в сутки в целях поддержанияоптимального уровня в крови в течение 12 ч для предупрежденияночных и утренних приступов бронхиальной астмы.
Применение теофиллиновпролонгированного действия оправдано также для предупрежденияночных и утренних приступов удушья.

II. 2. Фармакотерапия острого периода атопического дерматитаДля купированияострых клинических проявлений атопического дерматита назначаютантигистаминные препараты. Они представлены группой медикаментозныхсредств, конкурирующих с гистамином на уровне Н1-рецепторов. Ихклассифицируют на три поколения, причем в основу классификацииположен принцип седативного и кардиотоксического эффекта. К антигистаминнымпрепаратам I поколения относятся клемастин, хлорпирамин, ципрогептадин,диметинден, мебгидролин, II поколения – астемизол, терфенадин,лоратадин, цетиризин и III поколения – фексофенадин.
Эффективность антигистаминных препаратов I поколения установленадавно. Их лечебное действие начинается быстро, в течение 15–20мин. Однако, обладая рядом побочных свойств и тахианафилаксией,их все больше вытесняют антигистаминные препараты II и III поколения.Длительность курсового лечения антигистаминными препаратами зависитот степени тяжести атопического дерматита. При наиболее тяжелыхпроявлениях атопического дерматита используют парентеральное введениеантигистаминных препаратов, при легком и среднетяжелом теченииограничиваются приемом пероральных форм.

III. Базисная противовоспалительнаятерапия ДРСВ качествебазисной терапии после купирования острых проявлений бронхиальнойастмы и/или атопического дерматита применяют противовоспалительныепрепараты. Перечень данных препаратов представлен в табл. 4. Противовоспалительнуютерапию при ДРС назначают с целью воздействия на аллергическийпроцесс в коже и дыхательных путях. К средствам базисной противовоспалительнойтерапии бронхиальной астмы относятся кромоны, ингаляционные кортикостероиды,теофиллины пролонгированного действия, антилейкотриеновые и мембраностабилизирующиепрепараты. В качестве базисной терапии атопического дерматитаприменяют мембраностабилизирующие препараты, рассматривается вопрособ антилейкотриеновых средствах.
Средства наружнойтерапии назначают в зависимости от фазы атопического дерматита.В острой фазе атопического дерматита (при экссудации, отеке, гиперемиии зуде) используют примочки, влажно-высыхающие повязки, красителии противовоспалительные средства. В хронической фазе (лихенификация,зуд) применяют противовоспалительные средства и препараты, улучшающиемикроциркуляцию и метаболизм в очагах поражения, а также средства,устраняющие сухость кожи и ее увлажняющие [5].
Среди противовоспалительныхсредств наружной терапии выделяют нестероидные (деготь, нафталан,цинк, папаверин, индометацин) и стероидные топические препараты.Причем существуют строгие показания для назначения топическихкортикостероидных препаратов. Их применяют у детей только в остройи/или хронической фазе заболевания и не используют для профилактикиатопического дерматита. У детей предпочтение отдают препаратам,обладающим высокой эффективностью и безопасностью и возможностьюприменения 1 раз в сутки (метилпреднизолона ацепонат и мометазон).При выраженных кожных проявлениях атопического дерматита используютбетаметазон и флутиказон. Длительность применения топических кортикостероидовне должна превышать 14 дней. После купирования острых проявленийна коже применяют пасты или кремы на основе дегтя или нафталана,а затем наружные средства, устраняющие сухость кожи. В периодремиссии применяют кремы, содержащие полиненасыщеные жирные кислоты,витамины.
В комплексе лечебныхмероприятий, направленных на оздоровление детей с ДРС, важноеместо принадлежит реабилитационному лечению, которое проводитсякак в лечебно-профилактических учреждениях, так и в условиях санаториевили курортов. Необходимо использовать программы реабилитационныхмероприятий, направленных на коррекцию выявленных сопутствующихДРС патологических состояний. Такой подход позволяет добитьсяположительных результатов у большинства больных сочетанными формамикожной и респираторной аллергии.