Лечение бронхиальной астмы у детей

В статье отражены основные положения Национальной программы,касающиеся современных подходов к терапии бронхиальной астмы удетей. Накопленный опыт и прогресс, достигнутый в области изучениябронхиальной астмы, обобщены в данном отечественном документеи направлены на формирование единых позиций по многим вопросам,в том числе по лечению этого заболевания.

Высокая распространенность бронхиальной астмы (БА) у детей, развитиетяжелых и инвалидизирующих ее форм, увеличение числа госпитализацийпо поводу этого заболевания во многом определяют жизненный и социальныйпрогноз больных [1, 2].

За последние два десятилетия принципы терапии бронхиальной астмыпретерпели существенные изменения. Новая концепция ее патогенеза,основанная на аллергическом воспалении дыхательных путей и связаннойс ним гиперреактивности бронхов, предопределила совершенно инуюстратегию в терапии бронхиальной астмы, а именно проведение базиснойпротивовоспалительной терапии. Воспалительная природа заболевания,обусловленная воздействием специфических и неспецифических факторов,проявляется морфологическими и функциональными изменениями вовсех структурах стенки бронхов. При этом наблюдаются повреждениеи десквамация эпителиальных клеток, дезорганизация и склерозированиесубэпителиальной части базальной мембраны, а также гипертрофиягладких мышц, инфильтрация стенки бронха эозинофилами, тучнымиклетками и Т-лимфоцитами. Длительный воспалительный процесс способенпривести к необратимым морфологическим изменениям в виде резкогоутолщения базальной мембраны с нарушениями микроциркуляции и развитиемсклероза стенки бронхов [3, 4]. Наличие характерных воспалительныхизменений в бронхах при бронхиальной астме определяет важностьприменения специальных методов базисной противовоспалительнойтерапии, что вносит существенный прогресс в терапию бронхиальнойастмы.

Современные подходы к лечению и профилактике бронхиальной астмынашли отражение в Национальной программе "Бронхиальная астма удетей. Стратегия лечения и профилактика" [5]. Программа была подготовленаведущими отечественными экспертами в области бронхиальной астмыпод руководством А.Г.Чучалина, С.Ю. Каганова и Н.А. Геппе, утвержденана Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва,1997) и рекомендована Указанием Минздрава РФ к использованию учреждениямиздравоохранения субъектов РФ (N677У от 19.11.1997 г.).

"Основная цель программы - внедрение в практическое здравоохранениенаучно обоснованных унифицированных подходов к лечению и профилактикебронхиальной астмы у детей. Важными задачами являются стандартизацияэпидемиологических исследований, разработка организационных мероприятийпо совершенствованию педиатрической помощи больным бронхиальнойастмой" (Национальная программа. "Бронхиальная астма у детей.Стратегия лечения и профилактики`).

В соответствии с Национальной программой успех при проведениилечебных мероприятий в должной мере зависит от определения степенитяжести болезни (легкая, средняя и тяжелая), что позволяет решитьосновные вопросы терапевтической тактики и план ведения больногоребенка. Важным аспектом при этом является оценка степени тяжестикак самой болезни, так и обострения заболевания. Тяжесть теченияболезни определяется на основе комплекса клинических, функциональныхи лабораторных данных, включающих частоту, тяжесть, длительностьприступов удушья или их эквивалентов, эффективность лечебных препаратов,а также результатов физикального и инструментального обследования.

При этом легкая бронхиальная астма характеризуется редкими приступами(не реже 1 раза в месяц), быстро исчезающими спонтанно или в результателечения. В период ремиссии состояние больного стабильное, значенияОФВ1 составляют более 80%.

Видео: Бронхиальная астма у детей. Профилактика бронхиальной астмы

При среднетяжелой бронхиальной астме приступы удушья возникают3-4 раза в месяц, протекают с нарушениями дыхания и кровообращения(тахипноэ, тахикардия, приглушение тонов сердца). Показатели ОФВ1составляют 60-80% от должных величин и восстанавливаются до нормальныхзначений после ингаляций бронхоспазмолитиков.

Астма тяжелого течения характеризуется частыми (ежедневными илинесколько раз в неделю) приступами удушья, возникающими как вдневное, так и в ночное время суток и представляющими опасностьдля жизни ребенка. В межприступный период наблюдаются сохранениесимптомов, снижение физической активности. Значения ОФВ1 менее60% от должных величин, не восстанавливаются до нормальных послеингаляций броихоспазмолитических препаратов.

Согласно Национальной программе лечение бронхиальной астмы -комплексное, складывающееся из противовоспалительной и симптоматическойтерапии, а также элиминационных и реабилитационных мероприятий.

Элиминационные режимы или мероприятия по контролю за окружающейсредой являются одним из важнейших направлений в терапии бронхиальнойастмы. Даже самые простейшие шаги по исключению наиболее распространенныхаллергенов из окружающей среды могут улучшить состояние больногоребенка. Отмечено, что эффективность проводимого фармакологическоголечения существенно снижается без проведения элиминационных мероприятий.

Поскольку домашняя пыль и клещи домашней пыли у большинства детейявляются главными виновниками возникновения бронхиальной астмы,следует уменьшить их воздействие на организм за счет регулярнойуборки и чистки ковров, постельных принадлежностей, мягкой мебелии мягких игрушек. Важным моментом является удаление животных (кошек,собак, попугаев, кроликов, морских свинок, хомяков, рыбок) изокружения ребенка в связи с тем, что аллергия к их перхоти, частицамволос и кожи, моче и слюне может развиться в любое время. Следуетизбегать перьевых и пуховых подушек и одеял, спальных мешков,а также курток при аллергии на перо и пух. Для больных с повышеннойчувствительностью к пыльце растений уменьшение контакта с пыльцевымиаллергенами осуществляется путем ограничения прогулок в периодцветения, особенно в зеленой зоне города или в сельской местности.Больным с грибковой аллергией следует избегать мест с высокойвлажностью и сырых помещений, являющихся благоприятной средойдля развития плесени.

Противовоспалительная (базисная) терапия у больных бронхиальнойастмой назначается с целью воздействия на аллергический воспалительныйпроцесс в дыхательных путях для достижения стойкой ремиссии заболевания.К средствам базисной терапии относятся мембраностабилизирующиепрепараты, ингаляционные кортикостероиды и специфическая иммунотерапия.В качестве базисной (противорецидивной) терапии рассматриваютсятакже теофиллины пролонгированного действия и антилейкотриеновыепрепараты.

Мембраностабилизирующие препараты.

Из этой группы препаратов наиболее широко используемыми фармакологическимисредствами являются Интал (кромогликат натрия) и Тайлед (недокромилнатрия). Терапевтический эффект Интала связан со способностьюпредупреждать развитие ранней фазы аллергического ответа посредствомблокирования высвобождения медиаторов аллергии из тучных клетоки базофилов. Интал уменьшает проницаемость слизистых оболочеки снижает бронхиальную гиперреактивность. Препарат назначаетсяпри легкой, средней и тяжелой формах бронхиальной астмы по 1-2ингаляции 2-4 раза в сутки в течение не менее 1,5-2 мес. Длительноеприменение Интала обеспечивает устойчивую ремиссию заболевания.

Интал используется в виде дозированных аэрозолей (разовая доза1 и 5 мг) или порошка в капсулах (по 20 мг в капсуле) для ингаляций.Детям раннего возраста возможно введение Интала в виде растворадля ингаляций (ампулы по 2 мл) посредством небулайзера. При легкихприступах астмы возможно применение комбинированных препаратов,в состав которых помимо Интала входит фенотерол (Дитэк) или сальбутамол(Интал плюс).

Тайлед подавляет как раннюю, так и позднюю фазы аллергическоговоспаления путем ингибирования высвобождения из воспалительныхклеток слизистой оболочки дыхательных путей гистамина, лейкотриенаС4, простагландина D, хемотаксических факторов. Этот препаратобладает более выраженной (в 6-8 раз) противовоспалительной активностью,чем Интал. Препарат выпускается в виде дозированного аэрозолядля ингаляции и Тайлед-минт с синхронером (разовая доза 4 мг).Назначается он по 2 ингаляции 2 раза в день, курсовым лечениемне менее 2 мес.

Применение Интала и Тайледа способствует урежению приступов астмыи более легкому течению болезни, исчезновению ночных приступови приступов удушья при физическом напряжении. Среди препаратов,способных подавлять высвобождение медиаторов аллергического воспаленияи вызывать блокаду H1-гистаминовых рецепторов, следует отметитьЗадитен (кетотифен), который применяется в основном у детей раннеговозраста. Задитен используется в виде таблеток или сиропа в разовойдозе 0,25 мл (0,05 мг) на 1 кг массы тела 2 раза в сутки, не менее3 мес.

В качестве средств базисной терапии в настоящее время рассматриваетсяновый класс противоастматических средств - антилейкотриеновыепрепараты [6], среди которых наибольший интерес представляютселективные антагонисты рецепторов цистеиновых лейкотриенов -Сингуляр (монтелукаст) и Аколат (зафирлукаст). Данные препаратыуменьшают аллергическое воспаление, снижают бронхиальную гиперреактивность,тормозят развитие ранней и поздней фазы аллергической реакции.Опубликованы первые успешные результаты при лечении легкой и среднетяжелойформ бронхиальной астмы у детей и взрослых [7-9].

Сингуляр и Аколат - таблетированные препараты. Сингуляр применяетсяпо 5 мг (1 таблетка) 1 раз вечером, Аколат - по 20 мг 2 раза вдень, утром и вечером, за 1 ч до еды или через 2 ч после еды.

Глюкокортикостероидные препараты (ГКС), как ингаляционные,так и системные, обладают выраженной противовоспалительной активностью.Они подавляют острое и хроническое воспаление, снижают выживаемостьвоспалительных клеток в тканях (например, увеличивают апоптозэозинофилов) и усиливают транскрипцию генов, отвечающих за выработкупротивовоспалительных белков (липокортина-1, ингибирующего фосфолипазуА2), синтез лейкотриенов, простагландинов, способствуют уменьшениювыработки противовоспалительных цитокинов [10].

Современная терапия бронхиальной астмы предусматривает широкоеприменение ингаляционных ГКС, особенно при тяжелых формах заболевания.Эти препараты обладают выраженным местным противовоспалительнымдействием и способствуют уменьшению отека слизистой оболочки игиперреактивности бронхов. Они не оказывают бронхолитическогоэффекта, однако улучшают показатели функции внешнего дыхания.При назначении адекватных доз ГКС местного действия практическине развиваются системные эффекты. Назначают эти препараты, какправило, после ликвидации симптомов острой дыхательной недостаточностии восстановления бронхиальной проходимости. При тяжелых формахбронхиальной обструкции возможно комбинированное применение ингаляционныхи системных ГКС (парентерально или энтерально) вместе с бронхоспазмолитическимипрепаратами. Из побочных эффектов при их длительном примененииописаны случаи орального кандидоза и дисфонии. Курсовое лечениеингаляционными ГКС должно составлять не менее 3-6 мес. При ихотмене возможны рецидивы заболевания.

При бронхиальной астме эти препараты используются в виде различныхустройств для ингаляций. (См. таблицу.) Средняя суточная дозаингаляционных форм ГКС для беклометазона составляет 400-600 мкг,будесонида - 200-400 мкг, флунизолида - 500-1000 мкг, флютиказона- 200-400 мкг.

Таблица. Ингаляционные глюкокортикостероидные препараты, используемыепри бронхиальной астме

При тяжелом течении бронхиальной астмы в случаях недостаточнойэффективности ингаляционных кортикостероидов назначают кортикостероидныепрепараты перорально или парентерально. По продолжительности действиякортикостероидные препараты подразделяются на препараты короткого(гидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон), среднего (триамцинолон)и длительного (бетаметазон, дексаметазон) действия. Продолжительностьпрепаратов короткого действия составляет 24-36 ч, среднего - 36-48ч, длительного - свыше 48 ч. В последние годы созданы кортикостероидыпролонгированного действия (в течение 3-8 недель) - Кеналог 40(триамцинолон), Флостерон и Дипроспан (бетаметазон). У детей данныепрепараты должны применяться с большой осторожностью.

Доза и длительность использования системных кортикостероидовопределяются индивидуально и зависят от характера течения бронхиальнойастмы. При устойчивой ремиссии заболевания их следует отменитьили заменить ингаляционными кортикостероидами в адекватной дозе.Длительный прием системных кортикостероидов приводит к возникновениюпобочных эффектов в виде синдрома Иценко-Кушинга, остеопороза,дисгармоничности физического и полового развития, надпочечниковойнедостаточности. Для предупреждения побочных эффектов необходимыиспользование интермиттирующих схем приема препаратов и применениеих ингаляционных форм.

Бронхоспазмолитические препараты.

Видео: Лечение бронхиальной астмы у детей квантовой терапией

Из этой группы препаратов наиболее широкое применение получилисимпатомиметики, являющиеся мощными бронходилататорами. Наибольшимэффектом среди них обладают избирательно действующие адреностимуляторы(бета2-агонисты), которые по продолжительности действия подразделяютсяна симпатомиметики короткого и пролонгированного действия.

Бета2-агонисты короткого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол,кленбутерол) используются ддя оказания экстренной помощи. Приих ингаляционном применении бронходилатирующий эффект наступаетчерез 5-10 мин. Назначают их не более 4 раз в день. Сальбутамол(Вентолин, Сальбувент, Саламол) выпускается в виде дозированногоаэрозоля для ингаляций с разовой дозой 100 мкг и в виде таблетокпо 0,002-0,004 г. Тербугалин (Бриканил) выпускается в таблеткахпо 0,025 г и дозированном аэрозоле 250 мкг в 1 дозе. Фенотерол(Беротек) выпускается в виде дозированного аэрозоля для ингаляцийс разовой дозой 100 и 200 мкг. Кленбутерол выпускается в таблеткахпо 0,0002 г и в сиропе 1 мкг/1 мл. Пероральные формы бета2-агонистовможно использовать при легких и среднетяжелых приступах удушья.

Среди бета2-агонистов пролонгированного действия выделяют дватипа препаратов: 1) 12-часовые формы на основе соли гидроксинафтойнойкислоты сальметерола (Сальметер, Серевент)- 2) препараты с контролируемымвыходом лекарственного вещества на основе сальбутамола сульфата(Сальтос, Сальгим). Высвобождение сальбутамола происходит через1-3 ч (2,4 мг) и через 8-10 ч (2,4 мг). Это необходимо для поддержанияоптимального уровня препарата в течение 8 ч с последующим увеличениемего содержания в крови для предупреждения ночных и утренних приступовастмы. Скорость высвобождения сальбутамола не зависит от рН желудочно-кишечноготракта, в связи с чем препарат начинает действовать сразу послепопадания в желудок.

Пролонгированные симпатомиметики являются резистентными к действиюкатехол-о-метилтрансферазы, предотвращают выделение медиатороваллергии из тучных клеток и базофилов. Они предупреждают и купируютприступы удушья, активируют функцию мерцательного эпителия слизистойоболочки трахеи и бронхов, усиливают мукоцилиарный транспорт.

Теофиллины широко применяются в терапии бронхиальной астмы.Фармакологическое их действие основано на ингибировании фосфодиэстеразыи увеличении содержания циклического аденозинмонофосфата, которыйобладает способностью уменьшать сократительную активность гладкоймускулатуры бронхов, сосудов мозга, кожи и почек. При приеме внутрьтеофиллины хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте с достижениеммаксимальной концентрации через 0,5-2 ч. Период полувыведенияколеблется от 3 до 13 ч. Среди них выделяют препараты с короткими пролонгированным действием.

Теофиллин короткого действия (Эуфиллин) используется в основномдля купирования острых приступов бронхоспазма. При легких приступахбронхиальной астмы Эуфиллин применяется перорально, а при тяжелых- парентерально (внутривенно в виде 2,4%-ного раствора) в суточнойдозе от 5-10 мг/кг массы тела для детей до 3 лет и от 10-15 мг/кгдля детей в возрасте от 3 до 15 лет.

Теофиллины пролонгированного действия позволяют в течение длительноговремени поддерживать их терапевтическую концентрацию в крови,что делает их эффективными средствами для предупреждения ночныхи утренних приступов удушья. Имеются пролонгированные формы теофиллинас двукратным и однократным режимом дозирования в течение суток.К препаратам с двухразовым применением относятся лекарственныесредства, выпускаемые в капсулах (Ретафил, Теодур, Вентакс, Этифиллин),в таблетках, покрытых полимерными массами (Теотард), а также втаблетках с послойным расположением полимерных масс (Тео-пек,Неотеопек, Теодур). К препаратам теофиллина, предназначенным дляоднократного применения, относится Эуфилонг, выпускаемый в капсулахпо 250 и 375 мг.

Теофиллины пролонгированного действия не используются в терапииострых приступов бронхиальной астмы.

Для купирования острых приступов бронхиальной обструкции, особеннопри холинэргическом варианте бронхиальной астмы используются антихолинергическиепрепараты (холинолитики). К ним относятся ипратропиум бромид(Атровент) в виде дозированного аэрозоля в разовой дозе 20 мкг,Тровентол - дозированный аэрозоль 20 мкг в 1 дозе, а также комбинированныйпрепарат Беродуал, содержащий ипратропиум бромид (20 мкг) и фенотерол(50 мкг).

Согласно Национальной программе медикаментозное лечение бронхиальнойастмы строится с учетом ступенчатого подхода. При легком теченииболезни (I ступень) применяются мембрано-стабилизирующие препаратыи ингаляционные бета2-агонисты короткого действия для купированияприступов удушья. При среднетяжелом течении бронхиальной астмы(II ступень) рекомендуются мембраностабилизирующие средства всочетании с ингаляционными или пероральными бета2-агонистами илитеофиллинами пролонгированного действия. При тяжелом течении (IIIступень) рекомендуются ингаляционные кортикостероиды, пролонгированныебета2-агонисты и теофиллины. Использование ступенчатого подходав терапии бронхиальной астмы позволяет контролировать течениеболезни и проводить профилактику обострений.

Таким образом, современные лечебные программы с ранним назначениембазисной фармакотерапии существенно повышают эффективность проводимоголечения и обеспечивают стойкую ремиссию заболевания, положительновлияющую на качество жизни детей, страдающих бронхиальной астмой.

Литература

1. Каганов С.Ю. Педиатрические проблемы астмологии, В кн.: Бронхиальнаяастма, под ред. А.Г. Чучалина, М.: "Агар", 1997, 400 с.
2. Балаболкин И.И. Проблема аллергии в педиатрии, Рус. педиатрическийжурнал, 1998, N2, с. 49-52.
3. Чучалин А.Г. Национальная программа России по борьбе с бронхиальнойастмой, Materia Medico. Бюллетень для врачей и фармацевтов, 1998,N2, том 18, с. 3-7.
4. Busse W.W., Calhoun W.E, Sedgwick J.D. Mechanism of airwayinflammation in asthma, Am Rev Respir Dis, 1993, v. 147, p. 20-24.
5. Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика,Русский медицинский журнал, 1998, N2, Приложение.
6. Guidelines for the diagnosis and management of asthma: NIHpublication N 97-4051, 1997.
7. Геппе Н.А., Эрдес С.И. Антагонист лейкотриеновых рецепторов- сингуляр в лечении бронхиальной астмы у детей, Лечащий врач,1998, N4, с. 8-12.
8. Горячкина Л.А., Терехова Е.П., Демборинская А.С. Эффективностьаколата в комплексной базисной терапии бронхиальной астмы, MateriaMedico. Бюллетень для врачей и фармацевтов, 1998, N2, том 18,с. 63-64.
9. Reiss Т.Е., Sorkness Ch.A., Stricner W., Botto A et al. Effectof montelu-cast (MK-0476), a potent cysteinil leucotriene receptorantagonist, on bronchodilation in asthmatic subject treated withand without inhaled corticosteroids, Thorax, 1997, Vol. 52, P.45-48.
10. Barnes R.J. Mechanisms of action of glucocorticoids in asthma,Am. J. Respir Crit. Care Med., 1996, Vol. 154, P. 21-27.