Реабилитация детей и подростков с атопическим дерматитом в условиях поликлиники. Клинические проявления

Клинические проявления атопического дерматита различаются у пациентов разных возрастных групп.

У детей раннего возраста наблюдаеться младенческая форма с преобладанием экссудативной формы атопического дерматита.

Начало процесса приходится обычно на 2-4-й мес жизни.

Патологический процесс носит характер эритематозно-везикулезного эпидермодерматита. Локализация кожных изменений различна. Сначала чаще поражается лицо: появляются гиперемия, отек, везикулы на коже щек и лба. Везикулы лопаются, вызывая обильное мокнутие и образование «экзематозных колодцев».

Поражение кожи сопровождается сильным зудом, усиливающимся в жарком и душном помещении, в ночные часы, при беспокойстве ребенка. Экзематозный процесс может начинаться с волосистой части головы, где также появляются краснота, мокнутие, зуд. Преимущественно экзематозные элементы локализуются на сгибательных поверхностях конечностей. Расчесы часто приводят к появлению кровянистого экссудата, который, подсыхая, образует корки.

При экземе возможно поражение отдельных ногтевых пластинок пальцев кистей. Характерно, что кончик носа и область носогубного треугольника остаются интактными даже при распространенном кожном процессе. У некоторых детей первого года жизни ранними признаками пищевой аллергии являются упорные опрелости при тщательном уходе за кожей. Для детской формы характерны эритематозно–сквамозные проявления, могут наблюдаьбся лихеноидные элементы, мокнутие нетипично.

Поражаются преимущественно сгибательные поверхности конечностей, шея, туловище. При подростковой форме преобладают лихеноидные элементы. Преимущественно поражаются лицо (периоральная и периорбикулярная области), шея (по типу «декольте»), локтевые сгибы, кожа запястий и тыльной поверхности кистей.

Видео: Венерические заболевания. Профилактика и лечение. Инфекции, которые передаются половым путем

У детей с атопическим дерматитом отмечается склонность к развитию инфекций кожи, вызванных Staphylococcus aureus, дрожжевыми грибами (Candida albicans, Pityrosporum ovale), Trichophyton, вирусами (чаще вирусом простого герпеса). Стафилокковая инфекция может проявляться стафилодермией, везикулопустулезом, псевдофурункулезом, остиофолликулитом и фолликулитом. Возможны инфекции, вызванные стрептококком (стрептококковое импетиго, щелевидное импетиго, эктима, рожа), а также микст-инфекция (стрепто-стафилодермии). Иногда возбудителем инфекций кожи у детей первого года жизни является грамотрицательная флора.

Клинические проявления кандидоза многообразны. Чаще встречаются интертригинозный кандидоз, кандидоз углов рта, кандидозные онихии и паронихии, а также межпальцевые эрозии, вызванные дрожжевыми грибами.

Простой герпес кожных покровов и слизистых оболочек отягощает течение атопического дерматита у детей. Наиболее тяжело протекает герпетиформная экзема Капоши. У грудных детей с диффузным атопическим дерматитом и наслоением генерализованной герпетической инфекции возможен летальный исход.

У подавляющего большинства больных при атопическом дерматите имеет место поражение желудочно–кишечного тракта, часто развиваются невротические реакции, нередко развиваются дизметаболические нефропатии.

У больных с атопическим дерматитом высок риск развития аллергического ринита и бронхиальной астмы.

Основные принципы терапии

Современная стратегия терапии атопического дерматита:

Элиминация причинно-значимых аллергенов и неспецифических триггеров, создание гипоаллергенного быта.
Организация гипоаллергенного питания.
Лечебно–косметический уход за кожей.
Рациональная местная противовоспалительная терапия.
Системная фармакотерапия: антимедиаторная терапия, применение препаратов профилактического мембраностабилизирующего действия, коррекция обменных нарушений, лечение сопутствующих заболеваний, немедикаментозные воздействия.
Обучение пациента и его семьи.

Создание гипоаллергенного быта с элиминацией причинно-значимых аллергенов, потенциальных аэроаллергенов и неспецифических триггеров – важное условие предупреждения обострений и прогрессирования атопического дерматита. При наличии сенсибилизации к аллергенам микроклещей домашней пыли необходимы мероприятия по уменьшению их численности. Следует также уделять внимание устранению аллергенов домашних животных.

Покрытые шерстью животные, включая мелких грызунов, выделяют перхоть, мочу и слюну, которые могут быть аллергенными. Аллергенными являются перо и пух домашних птиц. Важно удалить животных из дома. Учитывая сенсибилизацию больных с атопическим дерматитом к амбарному клещу, не рекомендуется делать большие запасы муки и крупы и складировать их в доме. Необходимо также устранение либо уменьшение воздействия на ребенка неспецифических раздражителей.

Существенная мера в организации гипоаллергенного быта – исключение активного и пассивного курения. Постельное и нательное белье ребенка должны быть хлопчатобумажными или льняными. Надо избегать прямого контакта кожи с синтетической и шерстяной одеждой. Одежду больных детей и постельное белье необходимо стирать мылом и тщательно прополаскивать после стирки. Важно уменьшить содержание внутри жилых помещений различных поллютантов.

Диетотерапия пищевой аллергии у грудных детей. Идеальный продукт питания для детей первого года жизни при пищевой аллергии - грудное молоко. Прекращение грудного вскармливания детей с начальными проявлениями пищевой аллергии - грубая тактическая ошибка. В том случае, если грудное вскармливание является причиной обострения кожного процесса у ребенка, необходима коррекция рациона питания кормящей матери. Однако она должна быть строго обоснована. Наличие гиперчувствительности к пище может быть доказано только путем назначения элиминационно-провокационной диеты.

Проблема дефицитного питания, обусловленного элиминацией многих продуктов при пищевой аллергии, приобрела в последние годы не меньшую актуальность, чем проблема гиперчувствительности к пище. Если элиминация действительно необходима, параллельно надо решить вопрос об альтернативных источниках эссенциальных нутриентов, теряемых вследствие нее, то есть об адекватной замене продуктов питания.

Наиболее частый продукт питания, требующий исключения из рациона питания кормящей матери при пищевой аллергии у ребенка, - коровье молоко. Следует, однако, заметить, что длительная безмолочная диета приводит к недостаточному поступлению в организм женщины и ребенка витамина В₂ и кальция, источником которых является молоко. В связи с этим в последние годы предпринимаются попытки замены коровьего молока на молоко других сельскохозяйственных животных. Речь идет о козьем молоке, выпускаемом под торговой маркой «Амалтея» (Голландия), с уменьшенным содержанием аллергенных фракций белка, обогащенном витаминами и минералами.

Ниже представлен примерный суточный набор пищевых продуктов для кормящей матери при аллергии у ребенка: кисломолочные продукты или продукт «Амалтея» - 630 мл, сметана - 15 г, сыр - 20 г, низкоаллергенное мясо животных и птицы - 230 г, крупы, макаронные изделия - 60 г, мука пшеничная - 20 г, картофель - 150 г, овощи, зелень - 550 г, сухофрукты (яблоки, груши) - 25 г, фруктоза, сладости на основе фруктозы - 50 г, кондитерские изделия - 20 г, масло сливочное - 20 г, масло растительное - 20 г, хлеб пшеничный - 130 г, хлеб ржаной - 120 г, соки (яблочный, грушевый) - 200 мл, чай - 1 г, соль - 6 г.

Только в том случае, если симптомы пищевой аллергии у ребенка персистируют, несмотря на замену коровьего молока козьим, оправдан перевод матери на безмолочную диету с дополнительным введением солей кальция в суточной дозе 1200-1500 мг. В отдельных случаях приходится полностью исключать молоко и молочные продукты. Дополнительно вводятся мясо и обязательно препараты кальция.

Детям с пищевой аллергией показано исключительно грудное вскармливание до 6 мес жизни с последующим сохранением 1-2 кормлений грудью до достижения ребенком возраста 12-24 мес.

При невозможности грудного вскармливания детям с пищевой аллергией рекомендуются адаптированные гипоаллергенные заменители женского молока. В настоящее время прозводится пять групп смесей: на основе гидролизованных белков коровьего молока, на основе изолята белков сои, на основе козьего молока, кисломолочные продукты, а также смеси на основе аминокислот.

Смеси на основе гидролизованных белков коровьего молока приготовлены посредством расщепления их на составные части, что позволяет снизить или практически устранить аллергенные свойства белков. Гидролизаты различаются по многим параметрам: по субстрату и степени гидролиза, углеводному и жировому компонентам. В связи с этим они характеризуются различной переносимостью и имеют неодинаковые показания для применения (табл. 21).

Таблица 3. – Классификация некоторых смесей на основе гидролизованного молочного белка по углеводному и жировому составу

Компоненты
Углеводы	Жиры
Углеводы	длинноцепочечные и среднецепочечные	длинноцепочечные
Безлактозные	Алфаре, Нутрилон Пепти СЦТ, Прегестимил	Нутрамиген
Низколактозные (не более 35% от общего количества)	;	Фрисопеп
Высокое содержание лактозы	;	ХиПП ГА, Хумана ГА

В зависимости от клинического предназначения все гидролизаты подразделяют на три группы: лечебные (Алфаре, Нутрилон Пепти ТСЦ, Нутрилак пептиди СЦТ, Фрисопеп)- лечебно-профилактические (Нутрилак ГА, ХиПП ГА 1, 2, Хумана ГА 1,2)- профилактические (НАН ГА).

При аллергии к белкам коровьего молока на первом этапе диетотерапии должны применяться только смеси лечебного предназначения. Лечебно-профилактические смеси показаны при улучшении течения болезни и достижении ремиссии. Смеси профилактического предназначения рекомендуются для профилактики пищевой аллергии у детей группы риска.

Смеси на основе изолята соевого белка не содержат молочного белка, лактозы, глютена, поэтому могут применяться при аллергии к белкам коровьего молока, лактазной недостаточности, галактоземии, целиакии. К ним относятся Нутрилон соя, Нутрилак соя, Беллакт соя, Симилак-Изомил, Фрисосой, Хумана СЛ, Энфамил Соя. Переносимость соевых смесей значительно хуже по сравнению с гидролизованными заменителями грудного молока. У каждого четвертого-пятого ребенка с аллергией к белкам коровьего молока развивается аллергия к белкам сои.

Кроме того, соевые смеси могут усугубить гастроинтестинальные проявления пищевой аллергии, в связи с чем не должны применяться для вскармливания таких детей. Аллергия к белкам сои чаще развивается при быстром введении смесей, применении их в возрасте до 5-6 мес, а также у детей с поражением желудочно-кишечного тракта на фоне пищевой аллергии. Лечебный эффект соевых смесей наступает медленно.

Жерносек В.Ф., Василевский И.В., Кожарская Л.Г., Юшко В.Д., Кабанова М.В., Попова О.В., Рубан А.П., Новикова М.Е.