Особенности терапии бронхиальной астмы
Бронхиальная астма — одно из наиболее тяжелых аллергических заболеваний, которое трудно поддается терапии.
В последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости бронхиальной астмой, усиление тяжести клинического течения болезни, увеличение показателей смертности от бронхиальной астмы.
Более 90 лет назад был апробирован принцип специфической терапии, основанный на введении больному возрастающих доз причинно-значимого аллергена. В настоящее время СИТ получила признание среди аллергологов разных стран и используется при терапии ряда аллергических заболеваний.
Этот метод имеет преимущества перед фармакотерапевтическими методами в том, что при успешной СИТ возможно получить полное отсутствие болезни у пациента в период пыления растений или при его контактах с другими причинно-значимыми аллергенами.
В настоящее время расшифрована структура более 80 ведущих аллергенов-этиофакторов бронхиальной астмы, изучены молекулярные механизмы IgE-опосредованных процессов и направленность СИТ на ведущие звенья патогенеза болезни, накоплен опыт проведения СИТ с использованием пыльцевых, пылевых, инсектных, грибковых, бактериальных аллергенов, разработаны критерии оценки эффективности по клиническим и клинико-лабораторным критериям. В аллергологии поставлена и решается проблема прогнозирования результатов СИТ по направленности сдвигов в иммунной системе на ранних ступенях терапии. Получены неоспоримые доказательства высокой эффективности этого вида специфического лечения.
В рамках Всемирной организации Здравоохранения (WHO) проведено совещание ведущих аллергологов по опыту использования аллерген-специфической иммунотерапии (СИТ) при лечении аллергических заболеваний. Сформулированы основные положения проведения СИТ, создан «позиционный» документ, в соответствии с которым аллерген-специфическая иммунотерапия признается эффективным способом лечения бронхиальной астмы, обусловленной сенсибилизацией к пыльцевым, эпидермальным, инсектным, грибковым аллергенам. Лечебные аллергены как модификаторы иммунного ответа рекомендовано обозначать термином аллерговакцины.
Признано, что метод СИТ позволяет предотвратить переход более легких клинических проявлений аллергии (стадии предастматических состояний) в тяжелую форму (бронхиальную астму), сохранить трудоспособность у пациента. Имеется опыт применения СИТ на ранних стадиях формирования респираторно-аллергических заболеваний с целью профилактики бронхиальной астмы.
Однако, несмотря на все достоинства СИТ, следует отметить ряд «ограничений» применения метода, которые играют важную роль в том, что специфическая терапия аллергенами «неохотно» используется врачами, так называемых, нестационарных подразделений. Предпочтение отдается фармакологическим средствам лечения. Это объясняется, прежде всего, возможностью риска получения обострения аллергического процесса при СИТ у больного на введение лечебных доз специфического аллергена, а также длительностью основного курса инъекций (от 35 - 54 инъекций), продолжительностью курса поддерживающих доз (до 3-5 лет). В то время как при назначении фармакологических препаратов можно получить улучшение состояния больного в более короткие сроки, однако и эффект будет кратковременным
Цель настоящей монографии — познакомить читателя с различными подходами к проведению СИТ, используемыми схемами введения аллергенов, собственным опытом авторов по внедрению СИТ неинфекционными и инфекционными аллергенами. Наряду с этим данная монография не является руководством по осуществлению СИТ без индивидуальной специфической аллергодиагностики, ибо в каждом конкретном случае может быть выявлена индивидуальная степень гиперчувствительности больного к причинно-значимому аллергену, а следовательно, исходная терапевтическая доза лечебной формы будет индивидуальной, соответствующей степени его сенсибилизации.
Квалификация врача-аллерголога играет важную роль в правильном выборе пациентов для СИТ, в определении индивидуальной чувствительности пациента к определенным видам аллергенов, наконец, в оказании экстренной помощи больному, если потребуется.
Техника проведения и контроля СИТ постоянно совершенствуются, разрабатываются системы иммунологического прогноза эффективности терапии. Усовершенствование метода может осуществляться как через селекцию альтернативного контроля СИТ, так и путем модуляции и селекции Т-клеточных эпитопов аллергенов-этиофакторов бронхиальной астмы.
Подходы к созданию коротких курсов СИТ весьма разнообразны. Как показывает анализ представленных вариантов укороченного курса СИТ, их применение связано со значительным риском получения побочных эффектов и требует чрезвычайного внимания врача-аллерголога, осуществляющего терапию. Классический вариант СИТ, предполагающий постепенное увеличение лечебных доз, более безопасен. При этом в любом случае учет индивидуальной гиперчувствительности больного к лечебному аллергену перед началом лечения является обязательным условием выбора начальной дозы лечебной формы аллергена.
Рассматривая механизмы этого вида терапии, можно отметить, что точками приложения СИТ являются антиген-представляющие клетки, которые «представляют» Т-клеткам пептиды аллергенов в «контексте» тканевой совместимости (HLA). В связи с этим эффективность СИТ во многом определяется способностью пациента к иммунологической реакции на аллерген, его генетической предрасположенностью к формированию иммунного ответа. В процессе СИТ имеет место переключение Тh2-ответа на Тh1-ответ, изменение профиля продуцируемых цитокинов. Задачу СИТ в связи с этим можно рассматривать как попытку реверсирования активности аллерген-специфических Т-клеток от Th2 к Тh1, иначе: от Th2 > Тh1 к Тh1 > Th2.
СИТ, иначе противоаллергическая вакцинация, осуществляется с использованием лечебных форм аллергенов, к качеству которых предъявляется ряд требований и важное место среди них занимает критерий сниженного риска реакций анафилактического типа. В этом направлении осуществляются активные поиски методов модификации существующих лечебных форм аллергенов. Среди них: использование адьювантных и полимеризованных (аллергоидных) форм, создание аллерговакцин на основе природных аллергенов и иммуностимуляторов и др. Последние являются перспективными препаратами, относящимися к категории вакцин нового поколения.
Вновь внимание аллергологов привлечено к возможности применения СИТ при инфекционно-аллергической бронхиальной астме. Многолетний опыт А. Д. Адо и его школы по лечению бронхиальной астмы инфекционно-аллергического генеза аллергенами микрофлоры бронхов дает основание для положительной оценки эффектов лечения. Последующие работы Г. Б. Федосеева, 1998, A. Oehling, 1999, подтвердили эффективность СИТ при бактериальной аллергии, однако авторы указывают на необходимость сочетания специфической иммунотерапии и противоинфекционного (антибиотики и др.) лечения.
Анализ результатов применения метода противоаллергической терапии — СИТ — показывает, что эффективность специфической иммунотерапии (при соблюдении требуемых условий) достаточно высока. При выполнении квалифицированным врачом-аллергологом условий назначения и проведения СИТ эффективность терапии получена у 70 - 90% больных бронхиальной астмой, о чем свидетельствуют данные многих исследований.
Отдаленные результаты по применению СИТ у больных бронхиальной астмой свидетельствуют о надежности метода и возможности сохранения длительной ремиссии у больных в течение 20 - 25 лет (срок наблюдения).
Таким образом, рассматривая различные аспекты применения метода аллерген-специфической иммунотерапии в практической аллергологии, можно отметить, что СИТ — единственный надежный способ противоаллергической защиты, что позволяет сделать следующие выводы:
- аллерген-специфическая иммунотерапия направлена на патогенез аллергического заболевания;
- СИТ — эффективный метод противоаллергического лечения атопических заболеваний;
- показаниями к назначению СИТ являются:
Хутуева С.X., Федосеева В.Н.
В последнее десятилетие отмечается рост заболеваемости бронхиальной астмой, усиление тяжести клинического течения болезни, увеличение показателей смертности от бронхиальной астмы.
Патогенез
Кратковременный эффект от применения фармакотерапевтических методов лечения требует внедрения в практическую аллергологию СИТ, направленной на снижение чувствительности эффекторных тканей (слизистых оболочек дыхательного тракта) к аллергенам, в целом — на патогенез заболевания.Более 90 лет назад был апробирован принцип специфической терапии, основанный на введении больному возрастающих доз причинно-значимого аллергена. В настоящее время СИТ получила признание среди аллергологов разных стран и используется при терапии ряда аллергических заболеваний.
Иммунотерапия
Термин «аллерген-специфическая иммунотерапия» имеет несколько синонимов: специфическая иммунотерапия, гипосенсибилизирующая терапия, аллерговакцинация, которые объединены общим смыслом и целью назначения СИТ — попыткой создания у больного аллергическим заболеванием иммунологической толерантности к причинно-значимому аллергену. До настоящего времени СИТ остается единственным методом, так называемого, противоаллергического лечения, воздействующего на все патогенетически значимые звенья аллергического процесса.Этот метод имеет преимущества перед фармакотерапевтическими методами в том, что при успешной СИТ возможно получить полное отсутствие болезни у пациента в период пыления растений или при его контактах с другими причинно-значимыми аллергенами.
В настоящее время расшифрована структура более 80 ведущих аллергенов-этиофакторов бронхиальной астмы, изучены молекулярные механизмы IgE-опосредованных процессов и направленность СИТ на ведущие звенья патогенеза болезни, накоплен опыт проведения СИТ с использованием пыльцевых, пылевых, инсектных, грибковых, бактериальных аллергенов, разработаны критерии оценки эффективности по клиническим и клинико-лабораторным критериям. В аллергологии поставлена и решается проблема прогнозирования результатов СИТ по направленности сдвигов в иммунной системе на ранних ступенях терапии. Получены неоспоримые доказательства высокой эффективности этого вида специфического лечения.
В рамках Всемирной организации Здравоохранения (WHO) проведено совещание ведущих аллергологов по опыту использования аллерген-специфической иммунотерапии (СИТ) при лечении аллергических заболеваний. Сформулированы основные положения проведения СИТ, создан «позиционный» документ, в соответствии с которым аллерген-специфическая иммунотерапия признается эффективным способом лечения бронхиальной астмы, обусловленной сенсибилизацией к пыльцевым, эпидермальным, инсектным, грибковым аллергенам. Лечебные аллергены как модификаторы иммунного ответа рекомендовано обозначать термином аллерговакцины.
Признано, что метод СИТ позволяет предотвратить переход более легких клинических проявлений аллергии (стадии предастматических состояний) в тяжелую форму (бронхиальную астму), сохранить трудоспособность у пациента. Имеется опыт применения СИТ на ранних стадиях формирования респираторно-аллергических заболеваний с целью профилактики бронхиальной астмы.
Однако, несмотря на все достоинства СИТ, следует отметить ряд «ограничений» применения метода, которые играют важную роль в том, что специфическая терапия аллергенами «неохотно» используется врачами, так называемых, нестационарных подразделений. Предпочтение отдается фармакологическим средствам лечения. Это объясняется, прежде всего, возможностью риска получения обострения аллергического процесса при СИТ у больного на введение лечебных доз специфического аллергена, а также длительностью основного курса инъекций (от 35 - 54 инъекций), продолжительностью курса поддерживающих доз (до 3-5 лет). В то время как при назначении фармакологических препаратов можно получить улучшение состояния больного в более короткие сроки, однако и эффект будет кратковременным
Цель настоящей монографии — познакомить читателя с различными подходами к проведению СИТ, используемыми схемами введения аллергенов, собственным опытом авторов по внедрению СИТ неинфекционными и инфекционными аллергенами. Наряду с этим данная монография не является руководством по осуществлению СИТ без индивидуальной специфической аллергодиагностики, ибо в каждом конкретном случае может быть выявлена индивидуальная степень гиперчувствительности больного к причинно-значимому аллергену, а следовательно, исходная терапевтическая доза лечебной формы будет индивидуальной, соответствующей степени его сенсибилизации.
Квалификация врача-аллерголога играет важную роль в правильном выборе пациентов для СИТ, в определении индивидуальной чувствительности пациента к определенным видам аллергенов, наконец, в оказании экстренной помощи больному, если потребуется.
Техника проведения и контроля СИТ постоянно совершенствуются, разрабатываются системы иммунологического прогноза эффективности терапии. Усовершенствование метода может осуществляться как через селекцию альтернативного контроля СИТ, так и путем модуляции и селекции Т-клеточных эпитопов аллергенов-этиофакторов бронхиальной астмы.
Подходы к созданию коротких курсов СИТ весьма разнообразны. Как показывает анализ представленных вариантов укороченного курса СИТ, их применение связано со значительным риском получения побочных эффектов и требует чрезвычайного внимания врача-аллерголога, осуществляющего терапию. Классический вариант СИТ, предполагающий постепенное увеличение лечебных доз, более безопасен. При этом в любом случае учет индивидуальной гиперчувствительности больного к лечебному аллергену перед началом лечения является обязательным условием выбора начальной дозы лечебной формы аллергена.
Диагностика
Специфическая аллергодиагностика необходима. Согласно A. W. Wheeler et al (1997), наиболее успешна СИТ при выявлении у больного поздней фазы аллергической реакции (LPR), обусловленной инфильтрацией эозинофильных клеток, выполняющих роль мишени, на которую направлена СИТ.Рассматривая механизмы этого вида терапии, можно отметить, что точками приложения СИТ являются антиген-представляющие клетки, которые «представляют» Т-клеткам пептиды аллергенов в «контексте» тканевой совместимости (HLA). В связи с этим эффективность СИТ во многом определяется способностью пациента к иммунологической реакции на аллерген, его генетической предрасположенностью к формированию иммунного ответа. В процессе СИТ имеет место переключение Тh2-ответа на Тh1-ответ, изменение профиля продуцируемых цитокинов. Задачу СИТ в связи с этим можно рассматривать как попытку реверсирования активности аллерген-специфических Т-клеток от Th2 к Тh1, иначе: от Th2 > Тh1 к Тh1 > Th2.
СИТ, иначе противоаллергическая вакцинация, осуществляется с использованием лечебных форм аллергенов, к качеству которых предъявляется ряд требований и важное место среди них занимает критерий сниженного риска реакций анафилактического типа. В этом направлении осуществляются активные поиски методов модификации существующих лечебных форм аллергенов. Среди них: использование адьювантных и полимеризованных (аллергоидных) форм, создание аллерговакцин на основе природных аллергенов и иммуностимуляторов и др. Последние являются перспективными препаратами, относящимися к категории вакцин нового поколения.
Вновь внимание аллергологов привлечено к возможности применения СИТ при инфекционно-аллергической бронхиальной астме. Многолетний опыт А. Д. Адо и его школы по лечению бронхиальной астмы инфекционно-аллергического генеза аллергенами микрофлоры бронхов дает основание для положительной оценки эффектов лечения. Последующие работы Г. Б. Федосеева, 1998, A. Oehling, 1999, подтвердили эффективность СИТ при бактериальной аллергии, однако авторы указывают на необходимость сочетания специфической иммунотерапии и противоинфекционного (антибиотики и др.) лечения.
Анализ результатов применения метода противоаллергической терапии — СИТ — показывает, что эффективность специфической иммунотерапии (при соблюдении требуемых условий) достаточно высока. При выполнении квалифицированным врачом-аллергологом условий назначения и проведения СИТ эффективность терапии получена у 70 - 90% больных бронхиальной астмой, о чем свидетельствуют данные многих исследований.
Отдаленные результаты по применению СИТ у больных бронхиальной астмой свидетельствуют о надежности метода и возможности сохранения длительной ремиссии у больных в течение 20 - 25 лет (срок наблюдения).
Таким образом, рассматривая различные аспекты применения метода аллерген-специфической иммунотерапии в практической аллергологии, можно отметить, что СИТ — единственный надежный способ противоаллергической защиты, что позволяет сделать следующие выводы:
- аллерген-специфическая иммунотерапия направлена на патогенез аллергического заболевания;
- СИТ — эффективный метод противоаллергического лечения атопических заболеваний;
- показаниями к назначению СИТ являются:
- невозможность элиминоции этиологически значимого аллергена;
- четкая доказанность роли аллергена в этиологии болезни;
- подтверждаемость IgE-зависимой гиперчувствительности к аллергену;
- наличие фазы ремиссии алергического заболевания;
Видео: Профессор Федосеев Г. Б. "Терапия бронхиальной астмы"
- противопоказаниями к назначению СИТ являются:- период обострения аллергического заболевания;
- наличие необратимых изменений легочной ткани (эмфиземы легких и др.);
- активная фаза хронических инфекционных заболеваний;
- коллагенозы;
- злокачественные новообразования;
Видео: Бронхиальная астма Особенности заболевания Способы лечения астмы
- терапевтический эффект СИТ проявляется:- в полном отсутствии (или частичном изменении) симптомов аллергического заболевания, увеличении сроков ремиссии болезни, снижении потребности больного в антигистаминных препаратах, сохранении трудоспособности;
- в снижении чувствительности эффекторных тканей к специфическому аллергену, в нормализации цитокинного профиля Th2 в сторону Тh1, увеличении IgG-блок-антител.
Видео: Бронхиальная астма | Некоторые особенности для тренировок
Хутуева С.X., Федосеева В.Н.
Аллергические реакции. Ige при аллергических реакциях
Аэроаллергены. Классификация и структура аллергенов
Десенсибилизация при аллергиях. Показания и противопоказания
Некоторые аспекты патогенеза бактериальной аллергии и механизмы сит
Бактериальные аллергены
Аллергологическое обследование с использованием бактериальных аллергенов
Отдаленные результаты аллерген-специфической иммунотерапии больных, прошедших лечение в детском возрасте
Аллерген-специфическая иммунотерапия больных инфекционно-аллергической бронхиальной астмой
Сит при инфекционно-аллергической бронхиальной астме. Оценка результатов лечения
Отдаленные результаты аллерген-специфической иммунотерапии атопической бронхиальной астмы
Классический метод аллерген-специфической иммунотерапии
Аллерген-специфическая иммунотерапия (сит)
Аллерген-специфическая иммунотерапия больных атопической бронхиальной астмой
Аллерген-специфическая иммунотерапия. Риск побочных эффектов
Специфическая иммунотерапия пыльцевыми аллергенами
Лечение аллергических болезней. Специфическая иммунотерапия