Лечение аллергических болезней. Специфическая иммунотерапия

Видео: Аллергия у детей и взрослых

Особенности специфической иммунотерапии

Специфическая иммунотерапия (СИТ) впервые была предложена в 1911 г. при поллинозах.

Используется чаще всего при реагиновом IgE-зависимом типе и реализуется с помощью специальных лечебных аллергенов.

СИТ применяется в случаях, когда нельзя полностью прекратить контакт с аллергеном.

В ряде случаев можно ограничить контакт с аллергенами: например, соблюдать санитарно-гигиенический режим жилища, использовать безаллергенное постельное белье и т.д. при сенсибилизации к бытовым аллергенам.

Для полного решения данной проблемы предпринимаются попытки специфической пассивной иммунотерапии, разработанной Д.К. Новиковым (1991), экстракорпоральной специфической иммуносорбции (А.Г. Чучалин, 1987), применения плазмафереза с иммуносорбцией. Однако пока нет надежной альтернативы СИТ.

За время использования СИТ были разработаны различные ее модификации, появились и новые технологии приготовления лечебных аллергенов.

По темпам проведения СИТ выделяют классические, быстрые и ускоренные методы.

Среди различных путей введения аллергенов при проведении СИТ (оральных, сублингвальных, ингаляционных, внутрикожных, внутривенных и др.) наибольшее признание получило подкожное введение.
Однако в настоящее время все большее внимание обращается на безынъекционные методы — пероральный, ингаляционный. Так, по данным E.H. Медунициной с соавт. (1998), ОФ. Родинской с соавт. (1998), пероральная специфическая иммунотерапия (ПСИТ) с микст-аллергенами пыльцы деревьев оказалась высокоэффективной у 88 % больных с поллинозом. Божена Гохова (1998) считает, что ПСИТ при лечении детей с поллинозом наиболее перспективна.

В процессе СИТ чаще используют водно-солевые экстракты лечебных аллергенов, которые, как правило, вводятся подкожно по специальной схеме.

Ряд лечебных аллергенов сорбируют на различных минеральных и органических веществах (фосфат кальция, гидроксид алюминия, I-тирозин) с тем, чтобы, используя их депонирующий эффект, снизить количество инъекций, сохранив при этом иммуногенные свойства аллергена. При проведении СИТ с депонирующими аллергенами крайне важно избежать неспецифических и специфических реакций на препарат. В связи с этим заслуживает внимания использование для СИТ аллергоидов, производство которых основано на полимеризации аллергенов с помощью формальдегида или глютарового альдегида (Б.Н. Райкис, Н.И. Воронкин, 1987).



По данным Л. А. Горячкиной с соавт. (1998), специфическая иммунотерапия бронхиальной астмы с помощью аллергоида из домашней пыли, разработанного ФГУП «Аллерген» (г. Ставрополь), дала отличные и хорошие результаты у 87,5 % больных при минимуме побочных эффектов. Данный аллергоид представляет собой диализированный экстракт домашней пыли, обработанный формальдегидом. Его аллергенный потенциал ниже, чем у водно-солевых экстрактов, что позволяет при проведении СИТ в 20 раз увеличить первоначальную дозу аллергена.

P.M. Хаитов с соавт. (1998) разработали аллерговакцины на основе комплекса аллергоидов (пыльцы тимофеевки, березы и синтетического полимера полиоксидония), апробировали их на сенсибилизированных животных и считают, что они обладают оптимальным набором качеств, необходимых для СИТ.

Как отмечают Р.В. Петров, P.M. Хаитов (1998), аллерговакцины на основе полиоксидония в комплексе с аллергоидами позволяют управлять иммунитетом в необходимом направлении: снизить до минимума гиперпролиферативные реакции, связанные с повышением реагинов, — переключить синтез IgE на синтез IgG (блокирующих антител) и повысить контролирующие функции Т-супрессоров. Подобная аллерговакцина, таким образом, обладает многоцелевым действием, чем отличается от искусственных антигенов.

Что касается механизма, в результате которого достигается высокий клинический эффект при проведении СИТ, то, по-видимому, он многоцелевой. Это не только способ образования блокирующих антител класса IgG, титр которых при этом может существенно возрастать (А.Д. Адо, 1976- Е.Н. Сидоренко, 1988, и др.).

По-видимому, в данной ситуации подобные блокирующие антитела класса IgG связывают аллерген, образуя иммунные комплексы, или блокируют рецепторы базофилов, Т-хелперов (Д.К. Новиков, 1991). Возможно, при этом снижается неспецифическая реактивность тканей на биологически активные вещества, повышается толерантность к ним, увеличивается их разрушение за счет возрастания активности гистаминазы и т.д.



При СИТ образующиеся аллергоспецифические (блокирующие) перестраивают Т-клеточное представительство в сторону Тх1-клеток, т.е. переключают Тх2-реагинозависимый ответ на Тх1 -зависимый IgG-ответ. Следует заметить, что подобная дифференцировка может усиливаться гамма-интерфероном и другими монокинами — ИЛ-12, ИЛ-8, ИЛ-10. Кстати, отдельные вирусы и внутриклеточные бактерии также могут стимулировать продукцию макрофагами ИЛ-12.

Последний индуцирует образование гамма-интерферона Т- и NK-клетками, что в конечном итоге снижает продукцию ИЛ-4, т.е. аллергическую гиперчувствительность (И.С. Гущин, 1998). Наряду с этим следует полагать, что СИТ может не давать желаемого эффекта у пациентов, проживающих в экологически неблагополучных регионах, поскольку такие загрязнители, как 802,503, 502, озон, в качестве триггеров способны поддерживать механизмы гиперсекреции IgЕ В-клетками, провоцируя индукцию ИЛ-4, лиганд СО40L, опосредованную Тх2.

Условия, необходимые для проведения специфической иммунотерапии в аллергологическом кабинете

Во время проведения СИТ пациент в соответствии с разработанной схемой посещает врача и информирует его о своем самочувствии. Инъекции аллергена прекращаются за 2 дня до менструации и на время менструации, при резком обострении аллергического заболевания — бронхиальной астмы, аллергического ринита, конъюнктивита, крапивницы и др., возникновении инфекционного заболевания (ангины, гриппа и др.), обострении язвенной болезни, ИБС, при резком повышении артериального давления.

За час до инъекции аллергена и в течение 2—3 ч после нее рекомендуется избегать больших физических нагрузок. В процессе проведения СИТ запрещается принимать алкогольные напитки. Не следует самовольно ускорять лечение или делать большие перерывы между инъекциями аллергена. В периоды проведения СИТ можно принимать только те медикаменты, которые прописывает аллерголог, запрещается проводить профилактические прививки против инфекционных заболеваний. После каждой инъекции аллергена аллерголог наблюдает за пациентом в течение 45 мин.

Порядок проведения специфической иммунотерапии

Перед началом лечения проводится аллергологическое обследование. Для СИТ используются преимущественно аллергены из домашней пыли и пыльцы растений.

При положительной реакции (например, на домашнюю пыль) осуществляется дальнейшее тестирование с разными сериями домашней пыли и выбирается та, которая дает наиболее выраженную реакцию на скарификационную пробу. Среди различных серий домашней пыли берется гостиничная пыль, а также перо подушки. Исходная концентрация для СИТ может быть разной. Например, при положительной реакции, определяемой как «+++» по многим пыльцовым аллергенам, титрование проводится с разведения 1013— 1014, т.е. вначале делается внутрикожная проба с разведением 1014 в количестве 0,02 мл. Если на нее есть реакция, берется разведение 1020.

СИТ начинают с подкожных инъекций 0,1 мл аллергена того разведения, которое дало наименьшую реакцию при титровании. На следующий день доза (объем) возрастает до 0,4 мл того же разведения. В последующие дни вводятся те же дозы со снижением разведения аллергена на один порядок через каждые два дня.

Например:

3- й день   108—0,1 мл
4- й день     108—0,4 мл
5- й день     107—0,1 мл
6- й день     107—0,4 мл
7- й день  106—0,1 мл
8- й день     106—0,4 мл

Начиная с разведения 103 дозу аллергена меняют:



Достигнув объема введения 0,9 мл, в том же разведении продолжают вводить аллерген 2 раза (или 1 раз) в неделю.

Курс СИТ продолжается 3—4 мес. После перерыва в 4—6 мес приступают ко второму курсу.

При сенсибилизации к пыльцовым аллергенам (райграс, мятлик, овсяница, пырей) начинают СИТ с декабря и проводят до 15 мая, к пыльце полыни, подсолнечника — до 15 июня, к пыльце деревьев — до середины апреля.

Н. А. Скепьян