Аллерген-специфическая иммунотерапия. Риск побочных эффектов

Ретроспективный анализ результатов разных исследователей, применяющих СИТ, показывает, что эффективность аллерген-специфической иммунотерапии при бронхиальной астме достигает более 75%.

При целенаправленном отборе больных для СИТ, при наличии высокой квалификации специалиста-аллерголога, при строгом учете индивидуальной чувствительности пациента, при правильном введении лечебных доз аллергена риск побочных эффектов СИТ незначителен.

Однако врач-аллерголог должен быть информирован о том, что несмотря на высокий результат в конце и после проведенного курса терапии, в процессе проведения лечения и введения в организм лечебных доз специфического аллергена возможны нежелательные эффекты, наличие которых существенно ограничивает возможности широкого внедрения СИТ.

Наиболее опасным осложнением является развитие анафилактических реакций. Риск таких реакций наиболее вероятен в период проведения основного курса инъекций терапевтических доз аллергена больным с высокой степенью гиперчувствительности к специфическому аллергену. В редких случаях остается вероятность таких реакций и в период введения так называемых «поддерживающих» доз лечебной формы аллергена.

По характеру проявления осложнения при проведении СИТ могут быть местные и общие побочные реакции. Общие реакции могут быть конституциональными и системными.

Конституциональная реакция может проявляться анафилактическим шоком, системные реакции проявляются через 10 -30 минут после инъекции лечебной дозы аллергена и выражаются симптомами разной степени тяжести: умеренно выраженных кашля, чихания, головной боли, крапивницы, синдромной реакции со стороны шоковых органов (приступа бронхиальной астмы и др.). Местные побочные реакции выражаются на месте инъекции аллергена отеком с явлениями зуда, гиперемии.

Несмотря на то, что местные реакции в большинстве случаев опасности для пациента не представляют, в то же время следует обратить внимание на то, что, как было указано выше, в случае чрезвычайно выраженных местных проявлений реакции, необходимо проследить ее развитие и предотвратить переход в реакцию системного типа. Реакция анафилактического типа может развиваться в течение 10-40 минут после очередной инъекции. В этих случаях необходимо провести больному противоанафилактические процедуры, оказать неотложную помощь.

Неотложная помощь при побочных реакциях:

• наложить жгут выше места инъекции (через 15 минут жгут ослабить);
• ввести в место введения аллергена 0,2 мл адреналина в разведении 1:1000 (0,01 мл/кг веса для детей);
• дать пациенту двойную дозу антигистаминного препарата;
• можно ввести под кожу другой руки 0,3 мл адреналина в разведении 1:1000 (0,01 мл /кг для детей);
• в случае проявлений анафилактического шока начинают в/в введение солевых растворов- пациент должен лежать горизонтально, так, чтобы его голова находилась ниже ног. Адреналин в разведении 1:100000 вводят медленно (5 - 10 мкг/ мин). Следят за АД, общим состоянием. При наличии бронхоспазма используют раствор эуфиллина или теофиллина.

Больным, перенесшим тяжелые реакции, следует оставаться под наблюдением в стационаре в течение 24 часов после нормализации состояния.

После любой генерализованной реакции новая доза аллергена должна быть снижена до 1/3 - 1/4 предшествующей дозы, а последующее увеличение дозы должно идти с интервалом 0,03 - 0,05 мл.

Возможные ошибки при проведении СИТ, повышающие степень риска побочных эффектов СИТ:

1 — недооценка индивидуальной гиперчувствительности пациента к специфическому аллергену, результатов предварительного прик-тестирования аллергена и, как следствие, передозировка лечебной формы аллергена.
2 — неправильное введение аллергена, попадание аллергена в кровеносный сосуд.
3 — необоснованное ускорение курса СИТ и др., неоправданное повышение лечебных доз.


4 — при назначении СИТ не принимаются во внимание противопоказания к назначению СИТ.
5 — введение больному не стандартизированных аллергенов.
6 — отсутствие у врача опыта выявления начальных признаков реакций анафилактического типа на введение препарата и проведения противоанафилактических мероприятий.

Механизмы СИТ и клинико-лабораторные критерии эффективности СИТ

СИТ является методом патогенетической терапии и его действие направлено на патогенетические звенья аллергического процесса. Доминирующей теорией иммунологических механизмов СИТ в течение длительного периода оставалась теория «блокирующих» IgG-антител (2, 31, 33). В настоящее время рассматриваются и иные механизмы СИТ, в частности, участие антиидиотипических аутоантител против IgE (a-IgE).

Высказывается мнение, что IgE, образующиеся в процессе иммунотерапии, не просто относятся к каким-либо подклассам или специфичны к аллергенам, а имеют антиидиотипическую направленность. Показано, что эти антитела относятся к классу G и могут оказывать как анафилактогенное (подобно аллергену связывая две молекулы IgE, и запуская выделение гистамина и других медиаторов), так и блокирующее антиаллергическое действие. В связи с указанными механизмами СИТ, предполагающими увеличение специфических IgG-антител в процессе курса терапии, одним из критериев качества лечебных форм препаратов является их способность стимулировать синтез специфических IgG-«блокирующих» антител.

В настоящее время критерии СИТ связывают с показателями воздействия лечебных аллергенов на Т-клетки иммунной системы, которым отводится при аллергопатологиях главная роль в стимуляции синтеза IgE-антител и аллергическом воспалении.

В этом случае при наличии эффективного лечения больного можно наблюдать:

• воздействие препарата на клеточную и медиаторную организацию аллергического воспаления и его снижение;
• угнетение вызванного специфическим аллергеном пролиферативного ответа лимфоидных клеток периферической крови;
• торможение аллерген-специфической пролиферации Т-клеток;
• спонтанную экспрессию мРНК интерферона-у (ИФН-у), изменение спектра цитокинных маркеров, отражающих внутриклеточные процессы (12, 134).

Видео: Лечение рака в Израиле. Иммунотерапия

Как указывают W. Wheeler et al, 1997, инъекции аллергенов сопровождаются изменением иммунных показателей. Во время первого курса может повышаться уровень IgE-антител, а в дальнейшем — постепенное падение его уровней. Однако, несмотря на подъем IgE в 1-й год лечения, пациенты отмечают хороший результат.

Отношение IgE/IgG является критическим параметром, который может быть показателем успешной терапии. В качестве возможного показателя в случае успешной СИТ отмечается снижение уровня IgE рецепторов на эозинофилах и других клетках-мишенях.

Установлено, что в том случае, когда у пациентов на аллерген зарегистрирована поздняя фаза реакции немедленного типа (LPR), лечение будет осуществляться (СИТ) более успешно, чем в тех случаях, когда отмечена только реакция волдырного типа на аллерген. Становится очевидным наличие клеточной инфильтрации в процессе LPR, в которой эозинофилы играют центральную роль мишени аллергической реакции.

В соответствии с современными представлениями, продукция IgE и IgG определяется хелперными Т-лимфоцитами (Th или СД4 +лимфоциты), распознающими антиген и способными дифференцироваться из Th0 в Th-клетки 1 и II типов. В этом случае Тh1-вариант сопровождается образованием соответствующих цитокинов lL2,lFN-y. При СИТ происходит повышение содержания клеток, продуцирующих 1L12, усиление экспрессии HLA DR (антигенпредставляющие клетки), появление рецепторов для 1L2, переключение Тh2-ответа на Thl-ответ, что приводит к продукции IgG «блок»-антител или формированию Т-лимфоцитарной толерантности.

При СИТ угнетаются эффекторные звенья аллергического процесса: содержание тучных клеток, эозинофилов и нейтрофилов (клеток воспаления) и, как следствие, снижение уровней медиаторов воспаления. Преимущества метода обусловлены воздействием специфической терапии на все этапы аллергического ответа.

В связи с изученными механизмами СИТ можно отметить, что клинический эффект СИТ сопровождается рядом показателей, которые выявляются при соответствующем обследовании больного (табл. 25)- происходит нормализация цитокинного профиля, реверсирование Т-клеток от Th2 > Тh1 к Тh1 > Th2, увеличены показатели «блок»-антител.

Переключение дифференцировки Т-хелперов с Тh2 на Тh1. Последние секретируют гамма-интерферон, тормозящий синтез IgE В-лимфоцитами, уменьшение Тh2 приводит к снижению продукции воспалительных цитокинов (IL 3,4,5), что сопровождается снижением интенсивности воспаления.

Клиническое исследование эффективности СИТ при поллинозах оценивается по следующим показателям (табл. 26):

• длительность периода обострения поллиноза;
• интенсивность проявления симптомов заболевания (удушье, кашель, заложенность носа, слезотечение, зуд век и др.);
• потребность больного в медикаментах (антигистаминные местные, антигистаминные системные, Гкс местные и Гкс системные);
• состояние больного до цветения и в период цветения.

Таким образом, рассматривая различные аспекты применения метода аллерген-специфической иммунотерапии в практической аллергологии, можно отметить, что СИТ — единственный надежный способ противоаллергической защиты.

Результаты многочисленных работ по использованию СИТ при лечении пыльцевой, инсектной, «пылевой» аллергии показывают, что можно также сделать следующие выводы:

1. Аллерген-специфическая иммунотерапия направлена на патогенез аллергического заболевания.
2. СИТ — единственный метод противоаллергического лечения атопических заболеваний.
3. Показаниями к назначению СИТ являются:

• невозможность элиминации этиологически значимого аллергена;
• четкая доказанность роли аллергена в этиологии болезни;
• подтверждение IgE-зависимой гиперчувствительности к аллергену;
• наличие фазы ремиссии аллергического заболевания.

4. Противопоказаниями к назначению СИТ являются:

• период обострения аллергического заболевания;
• наличие необратимых изменений легочной формы ткани (энфиземы легких и др.);
• активная фаза хронических инфекционных заболеваний;
• коллагенозы;
• злокачественные новообразования;
• беременность.

Видео: Побочные реакции при АСИТ терапии

5. Терапевтический эффект СИТ проявляется:

• в полном отсутствии (или частичном уменьшении) симптомов аллергического заболевания, увеличении сроков ремиссии болезни, снижении потребности больного в антигистаминных препаратах, сохранении трудоспособности;
• в снижении чувствительности эффекторных тканей к специфическому аллергену, в нормализации цитокинного профиля, увеличении показателей специфических IgG-«блок»-антител. Перспективы изучения специфической иммунотерапии приведены в табл. 27.

Хутуева С.X., Федосеева В.Н.