Положение об астма-школе

Видео: Разговор с коллегами М. В. Оганян гной, аллергия, астма

Астма-школы создаются с целью обучения больного бронхиальной астмой навыкам самоконтроля за состоянием, самопомощи в период приступов удушья и профилактики обострений.

Астма-школа организуется на базе астма-центра, аллергологического или пульмонологического кабинета или стационара.

Кроме обучения в астма-школах осуществляется лечебный процесс, наблюдение за течением астмы.

Возникающий при этом союз врача и больного позволяет сделать терапию максимально гибкой и динамичной при активном медицински грамотном участии больного в собственном лечении.

В программу лечения входят индивидуальные и групповые занятия. На групповых занятиях больные получают доступную информацию о сущности бронхиальной астмы, аллергии, о принципах диагностики и лечения.

В программу этих занятий входят лекции и беседы на темы:

1. Понятие о бронхиальной астме, анатомия и физиология дыхательных путей.
2. Лекарственная терапия бронхиальной астмы.
3. Роль кортикостероидов в лечении бронхиальной астмы.
4. Обострение бронхиальной астмы. Ночная астма.
5. Немедикаментозные методы лечения бронхиальной астмы.

Кроме лекций и бесед проводятся дискуссии, решаются ситуационные задачи. Фундаментальным моментом этих занятий является непринужденное общение, обмен информацией между больными, что несколько сглаживает «доминирующую роль врача», вселяет в больного уверенность в собственных силах. Групповые занятия дополняются индивидуальными.

На индивидуальных занятиях:

1) конкретизируются особенности заболевания применительно к каждому больному;
2) обращается внимание на правильное использование ингаляторов;
3) особое внимание отводится обучению больного контролю эффективности лечения, предлагаются критерии оценки терапии;
4) особенно важным моментом является обучение больного адекватному поведению во время приступа удушья, умению своевременно и правильно использовать лекарственные препараты, знать границы самостоятельного лечения, с тем чтобы вовремя обратиться за врачебной помощью.

Индивидуальные занятия необходимы для получения оптимального терапевтического результата. Обучение должно быть адаптировано к личности, запросам больного, позволять неоднократно возвращаться к трудным проблемам, давать возможность контролировать приобретенные навыки.

Астма-школы могут создаваться как на базе стационаров, так и в поликлиниках, астма-центрах. Коллектив больных в астма-школе должен быть закрытым, поскольку присоединение в процессе уже начавшегося обучения новых пациентов нецелесообразно, лучше формировать при их желании новую группу.

Необходимо контролировать эффективность лечения до занятий в астма-школе и в процессе обучения.

В качестве критериев тяжести заболевания следует учитывать:

1) потребность в госпитализации;
2) наличие в анамнезе реанимационных мероприятий (астматический статус);
3) частоту вызова скорой помощи;
4) максимальную суточную потребность в симпатомиметиках и глюкокортикоидах.



Указанные критерии необходимо отражать в учебных журналах до и после цикла занятий.

Астма-школа должна иметь кабинет для занятий, оснащенный компьютером, набором слайдов, видеофильмов, видеотехникой, кодоскопом.

За организацию работы астма-школ несет ответственность главный врач стационара, поликлиники, на базе которой работает астма-школа.

На должность врача астма-школы назначается аллерголог или пульмонолог со стажем работы не менее 2—3 лет, прошедший подготовку в консультативно-методическом астма-центре или в институте усовершенствования на тематическом цикле.

Медицинский персонал астма-школы руководствуется в своей работе настоящим положением и другими нормативными актами.

Астма-школа — необходимый этап, обеспечивающий союз между врачом и больным, без которого организовать систему управления болезнью невозможно.

Без понимания сущности заболевания больной бронхиальной астмой не станет единомышленником врача при проведении длительных курсов лечения, не овладеет принципами оказания самопомощи в критических ситуациях. Эти два мотива позволяют утверждать, что образование больных и их родственников — главный залог успеха в ведении больного бронхиальной астмой.



Наряду с этим нельзя достоверно определить эффективность проводимого лечения, вовремя распознать наступающее обострение, определить объем терапии без мониторинга дыхания, который осуществляется пикфлоуметром. Показатели пикфлоуметрии в течение суток, регистрируемые графически в виде кривой, позволяют больным определить хаотический разброс показателей и указать на наиболее неблагополучные циркадные отклонения функциональных показателей.

Поэтому нужно научить больного, как пользоваться пикфлоуметром (см. рис. 7).

Больной должен уметь правильно использовать: дозированный ингалятор, современные спейсеры (небухалеры), аутохалеры, волюматики, которые отсекают большие аэрозольные лекарственные частицы, оседающие в полости рта, способные заглатываться и оказывать ненужные побочные реакции. Они также обеспечивают более плавное, равномерное поступление дозированных аэрозолей в органы дыхания.

В настоящее время предлагаются различные системы, обеспечивающие поступление аэрозолей в органы дыхания в виде лекарственной пудры без использования побудителей распыления — инертных газов фреонов, небезразличных для больного и опасных для озонового слоя земли. Это ротахалеры, ингаляторы-М, дискхалеры, спинхалеры, турбохалеры (рис. 12).


Современной технологии приема лекарственных аэрозолей пациент обучается в астма-школе. Это залог правильного использования современных высокоэффективных противовоспалительных лекарственных средств и быстро действующих В2-симпатомиметиков и других препаратов.

Приводим элементы программы для групповых занятий с пациентами в астма-школе.

Первое занятие (один час)

Понятие о бронхиальной астме.

1. В доступной для пациента форме излагаются ана гомо-физиологические особенности органов дыхания с позиции единства верхних дыхательных путей (нос, носоглотка, трахея), крупных, средних, мелких бронхов, проходимость которых обеспечивается сложным механизмом самоочищения (упорядоченной функцией мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхиального дерева, омываемого содержимым бронхиальных желез), в сопоставлении с дистальными отделами, обеспечивающими диффузию газов (кислорода и углекислоты через альвеолярно-капиллярную мембрану) в покое и при физической нагрузке.

2. Обращается внимание на: аварийные механизмы самоочищения дыхательных путей при появлении препятствий в них вследствие набухания слизистой оболочки бронхиального дерева (в результате аллергического отека, появления клеточных инфильтратов), возникновения приступообразного кашля — реакции со стороны рефлексогенной кашлевой зоны (носоглотки, трахеи, слизистой оболочки крупных бронхов), экспираторной одышки, затруднения выдоха при нарушении самоочищения средних и особенно мелких бронхов.

Второе занятие (один час)

Понятие об аллергии.

1. Описывается аллергия как болезненное состояние, способное нарушить самоочищение и проходимость органов дыхания.
2. Рассматриваются различные аллергены — пыльцовые, бытовые, эпидермальные, пищевые, инсектные, лекарственные как индукторы аллергического воспаления.
3. Описываются механизмы возникновения аллергической реакции реагинового типа с выбросом биологически активных веществ из тучных клеток в ответ на взаимодействие специфических иммуноглобулинов Е и аллергенов. Среди биологически активных веществ обращается внимание на гистамин и гистаминоподобные продукты, способные вызвать немедленные реакции (быстрые — капилляропатия и отек), и лейкотриены, обеспечивающие поздний аллергический ответ вследствие аллергического клеточного воспаления—инфильтрацию слизистых оболочек бронхиального дерева эозинофилами, лимфоидными клетками.

Третье занятие (один час)

Аллергическое воспаление верхних (круглогодичный и сезонный ринит) и ниркних (бронхиальная астма) дыхательных путей.

1. Освещаются клиника аллергических ринитов (сезонных и круглогодичных) и причины трансформации их в бронхиальную астму.
2. Рассматриваются диагностика аллергических ринитов с позиции аллергологического анамнеза в сопоставлении с индукторами аллергии — аллергенами, клиническое течение ринитов и аллергологическое тестирование врачом в аллергологическом кабинете.
3. Излагаются современные представления о лечении и профилактике аллергических ринитов как о необходимом этапе в предупреждении развития бронхиальной астмы.

Четвертое занятие (один час)

Бронхиальная аллергическая астма — не фатальное, а вполне управляемое заболевание при условии ранней диагностики, раннего лечения, раннего обучения пациента, наличия полного взаимопонимания и «союза между врачом и пациентом».

1. Рассматривается бронхиальная астма как заболевание с обратимой обструкцией, обратимыми нарушениями туалета бронхиального дерева, характеризующееся тем, что даже тяжелое его течение при «союзе врача и пациента» можно перевести в легкое и добиться ремиссии — значительного улучшения состояния пациента.
2. Подчеркивается, что бронхиальная аллергическая астма — своеобразная патология бронхов с возможным нарушением их самоочищения (туалета) вследствие аллергического воспаления — отека слизистой оболочки (первая фаза реакции) и клеточной инфильтрации слизистой оболочки бронхиального дерева за счет лимфоцитов, эозинофилов, с повреждением мерцательного эпителия и обнажением базальной мембраны.
3. Обращается внимание на то, что воспаление слизистой оболочки бронхиального дерева и обнажение базальной мембраны — основная причина необычных пароксизмальных реакций в виде приступообразного кашля или затрудненного дыхания — удушья (гиперреактивности) в ответ на воздействие аллергенов (истинная аллергическая реакция), а также неаллергенов — поллютантов из окружающей среды, включая табачный дым и другие неспецифические раздражители (ложноаллергическая реакция).

Пятое занятие (один час)

Методы, обеспечивающие управление заболеванием, — контроль, самоконтроль гиперреактивности бронхиального дерева с целью предупреждения приступообразного кашля или экспираторной одышки, удушья, возможная коррекция их с помощью современных лекарственных средств, используемых для предупреждения приступов бронхиальной астмы, для лечения бронхиальной астмы, для перевода заболевания с более тяжелой ступени на более легкую.

1. При управлении бронхиальной астмой обращается внимание на обеспечение самоконтроля за объемами выдыхаемого воздуха, выявлением возможной супрессии функциональных показателей внешнего дыхания с помощью современных портативных мониторов (пикфлоуметров), на регистрацию в течение суток вариабельных отклонений функциональных показателей внешнего дыхания.

2. Пациенты обучаются пикфлоуметрии с регистрацией показателей, их мониторированием в виде кривой на специальном бланке и с расчетом коэффициента вариабельности полученных показателей в течение суток (см. Бронхиальная астма), что позволяет управлять заболеванием, определять объем терапии в амбулаторных условиях (см. Бронхиальная астма).

Шестое занятие (один час)

Лекарственная терапия бронхиальной астмы

1. Излагаются современные представления о противовоспалительной терапии (инталом, ингаляционными глюкокортикоидами, симпатомиметиками) и применении ее в зависимости от вариабельности функциональных показателей внешнего дыхания, а также от течения бронхиальной астмы. Осуществляется общее знакомство с течением бронхиальной астмы и функциональными показателями внешнего дыхания, определяющими степень тяжести и соответствующую ступень лекарственной терапии (см. Бронхиальная астма). Пациента обучают, как осуществлять самоконтроль — измерять не реже 2 раз в сутки показатели пикфлоуметрии с отметкой их на специальном бланке в виде кривой (в сравнении со стандартными значениями пиковой объемной скорости выдоха — ПОСВ (л/мин) и определением суточной вариабельности).

2. В зависимости от суточной вариабельности (ПОСвыд) объем лекарственной терапии регулируется с учетом так называемых зон благополучия, для удобства обозначаемых разными цветами по принципу «светофора». Например, высокая степень свободы — благополучная зона (зеленый цвет — вариабельность показателей <20 %), зона повышенного внимания, требующая большего объема терапии (желтый цвет—вариабельность 20—30 %), сигнал тревоги (красный цвет — вариабельность >30 %), свидетельствующий о необходимости высокого объема лекарственной противовоспалительной терапии, визита к врачу и получения рекомендаций.

Седьмое занятие (один час)

Применение лекарственных средств

В соответствии с объемом и видом противовоспалительной терапии пациента обучают, как применять тот или иной лекарственный препарат, знакомят с его формами, современными приспособлениями для ингаляции — небулайзером, спейсером и др.

В процессе обучения пациентов в астма-школе их необходимо обеспечивать соответствующими методическими документами, информационными материалами об аллергенах, лекарственных препаратах, о способах изоляции от аллергена, в которых врач дает совет пациенту, как он должен вести себя в каждом конкретном случае.

Например, при сенсибилизации к пыльцовым аллергенам пациентам дается совет после возвращения с улицы в период цветения растений тщательно вымыть кожные покровы, волосы, во время сна закрывать окна, форточки, не заниматься заготовкой сена, не использовать для лечения заболеваний физиотерапевтические средства, не употреблять мед и другие продукты, содержащие пыльцу, избегать пребывания в местах, где много цветущих растений, особенно в ветреную и сухую погоду, отдыхать у водоемов с повышенной влажностью, в воздушной среде которых меньше пыльцы растений, носить солнцезащитные очки.

При сенсибилизации к бытовым аллергенам важно проводить санитарно-гигиенические мероприятия, включающие использование для обустройства жилища различных безаллергенных материалов, постельных принадлежностей из натуральных тканей, замену мягкой мебели на деревянную, влажную уборку квартиры, борьбу с тараканами, клещами, плесенью и др.

При сенсибилизации к эпидермальным аллергенам следует убрать из квартиры перьевые подушки, меховые и шерстяные изделия, не содержать в квартире животных и др.

Н. А. Скепьян