Бронхиальная астма и респираторная вирусная инфекция

Главным фактором риска развития астмы в детстве рассматриваетсягенетическая предрасположенность к аллергии, совместно с раннимвоздействием аэроаллергенов и сенсибилизацией к ним дыхательныхпутей. В то время как экспозиция аллергенов может действительновызывать обострение, большинство острых атак астмы у детей, особеннораннего возраста, сочетается с респираторной вирусной инфекцией.Взаимоотношения между респираторной вирусной инфекцией и обострениямиастмы являются крайне интересными и важными, так как нередко возникаютсложности в диагностике астмы у детей раннего возраста и трактовкероли ОРВИ в развитии астмы и ее обострений

Иммунологические исследования показали, что в дыхательных путяхсуществует две субпопуляции лимфоцитов-хелперов Th1 и Th2. Th1подтип секретирует определенные цитокины, включая интерферон-гаммаи интерлейкин-10, которые важны в защите от бактериальной и вируснойинфекций. Th2 подтип рассматривается как "проатопический", таккак секретирует такие цитокины, как ИЛ-4 и ИЛ-5, которые способствуютпролиферации тучных клеток, продукции IgE, дифференциации, привлечениюи выживанию эозинофилов. Продукция цитокинов этими двумя субтипамилимфоцитов взаимно контролируется: интерферон-гамма и ИЛ-10 ингибируютдифференцировку Th2, а ИЛ-4 - дифференцировку Th1. Снижение частотыОРВИ в детстве таким образом гипотетически может способствоватьTh2-ответу к аэроаллергенам.

Вирусы, провоцирующие обструкцию, у детей зависят от возраста.Так у детей до двух лет провоцируют обструкцию (при этом астмыможет не быть) главным образом респираторно-синцитиальный вируси вирус парагриппа.

Видео: Лечение ОРЗ, рынитов, бронхиальной астмы детей.mp4

У детей первого года жизни, не страдающих астмой, обструкциюв раннем возрасте в результате вирусной инфекции связывают с действиемвоспаления на мелкие дыхательные пути, имеющие анатомические особенности.У них выявляется более низкая максимальная скорость выдоха, дажекогда они здоровы, по сравнению с детьми, у которых никогда небыло обструкции, и это различие сохраняется в дальнейшей жизни,хотя бронхиальной гиперреактивности не наблюдается.

Когда дети становятся старше и у них есть астма, профиль вирусовсущественно изменяется, доминируя риновирусная инфекция. С внедрениемвысокочувствительных и высокоспецифичных методов полимеразнойцепной реакции для определения вирусов, показано, что более 80%обострений астмы у детей сочетается с ОРВИ, и риновирус находятболее чем в 60% среди определяемых вирусов. Обструкцию у детейс астмой может также вызывать грипп и парагрипп, но в меньшейстепени. Кроме того, наблюдается сезонность ОРВИ, вызывающих обструкцию.У детей с астмой нередки обострения в сентябре, после летних каникул,и ранней весной, а также в ноябре и в начале зимы, когда развиваетсяэпидемия гриппа.

Эпидемиологические исследования детей, страдающих инфекцией нижнихдыхательных путей с обструктивным синдромом, в первые 2 года жизнипоказали, что обструктивный синдром у детей раннего возраста неувеличивает риск развития астмы в последующие годы. Даже у большинствадетей из семей с атопическим анамнезом не отмечается обструкциипосле 3 лет. Однако у детей и взрослых, у которых уже есть астма,наиболее частой причиной обострении являются вирусные респираторныеинфекции. Многочисленные изменения в дыхательных путях во времяОРВИ могут усиливать существующее воспаление в дыхательных путяхи гиперреактивность. Обследование пациентов, попадающих в отделениянеотложной терапии с обострением астмы на фоне ОРВИ, показывает,что мокрота у них содержит высокую пропорцию полиморфонуклеарныхлейкоцитов и высокую концентрацию нейтрофильной эластазы, альбумина,муцина, триптазы тучных клеток и ИЛ-8 и ИЛ-6. Увеличение полиморфонуклеарныхлейкоцитов особенно выражено у тех больных, у которых симптомыреспираторной вирусной инфекции предшествуют обострению астмы.Все это позволило установить, что механизм обострения вовлекаетнормальный воспалительный ответ к вирусной инфекции.

На практике не всегда возможно определить, какой именно вирусвызвал обострение астмы и соответственно изучить его влияние натечение болезни. В экспериментальных исследованиях показано, чтовирусы (особенно интенсивно риновирус) усиливают бронхиальнуюреактивность, ключевой признак астмы. Бронхиальная гиперреактивностьпосле риновирусной инфекции может быть длительностью до 15 дней-риновирусная инфекция увеличивает риск развития поздних аллергическихреакций и выраженность таких компонентов, как увеличение секрециитучных клеток, увеличение притока эозинофилов в бронхиальную слизистую,снижается чувствительность бета-адренергических рецепторов. Вирусымогут усиливать холинергическую активность, увеличивая ответ дыхательныхпутей на вагальную стимуляцию, неспецифические триггеры.

Видео: Какие травы пить при простуде и ОРЗ? Фитосбор "Пульмофлор"

На сегодняшний день существует точка зрения, что дети, у которыхриновирус вызывает обструкцию, имеют астму, и вирус вызывает проявлениеболезни, ухудшает ее течение. В диагностике астмы в этой группедетей помогают следующие критерии: повторение обструкции в течениегода более трех раз, затяжной характер обструкции, хороший ответна бронхолитическую терапию, нередко отягощенная по аллергическимзаболеваниям наследственность, ранние аллергические проявленияу ребенка.

Биопсия назальной слизистой во время ОРВИ показывает небольшиепризнаки повреждения эпителия или воспаления, даже когда воспалительныеклетки в изобилии присутствуют в назальном секрете, однако в экспериментепоказано нарушение функции циллиарных клеток. Так как эпителийсущественно не нарушен, внимание переносится на роль воспалительныхмедиаторов, вызывающих клинические и физиологические последствиявирусной респираторной инфекции в нижних дыхательных путях. Возможнуюроль играют межклеточные адгезивные молекулы (IСАМ 1), которыенаходятся на поверхности назальных эпителиальных клеток и являютсярецептором для основной группы риновирусов и цитокина ИЛ-11, которыйактивирует В-клетки через Т-клеточнозависимый механизм.

Видео: Как укрепить респираторную, дыхательную систему

Несмотря на выраженное сочетание риновирусной инфекции с обострениямиастмы в эпидемиологических исследованиях, экспериментальные вирусологическиеисследования предполагают, что риновирусная инфекция сама не достаточна,чтобы спровоцировать обострение. Только некоторые вирусы или серотипыспособны вызвать астматическую атаку у чувствительного хозяина.Возможно, что провоцируют усиленный воспалительный ответ к вируснойинфекции цитокины, присутствующие в дыхательных путях. Те же цитокины,которые вызывают воспаление, провоцируемое контактом со специфическимиаллергенами у индивидуумов с аллергией, могут даже направить иммунныйответ слизистой оболочки к респираторным вирусам от обычного защитногоответа Th1 к Th2, и вместо ответа к вирусной пептидной стимуляциив обычном плане с продукцией интерферон-гамма и цитолитическимэффектом инфицированных эпителиальных клеток, продуцируются Th2цитокины и наиболее важный из них ИЛ-4, привлекающий клетки, участвующиев аллергическом воспалении, а также ИЛ-8, туморнекротизирующийфактор и др. Цитокины взаимодействуют также с другими клетками,такими как макрофаги, и эти клетки секретируют свой профиль цитокинов.Таким образом, нарушается регуляция существующего воспаления ивозникает каскад взаимно усиливающих эффектов.

Другой медиатор, который продуцируется эпителием, вовлекаетсяв развитие астмы - оксид азота (NO). Оксид азота может оказыватьантивирусный эффект и является частью ответа на вирусные инфекцииверхних дыхательных путей. Он также является медиатором, усиливающимбронхиальный кровоток, эозинофильную инфильтрацию, повреждениедыхательного эпителия, и может ингибировать пролиферацию Th1 Т-клеток,сдвигая профиль Т-клеточных цитокинов в сторону Тh2 фенотипа.Кинины, представляющие пептидные гормоны, образующиеся в тканяхи жидкостях, вовлекаются в патогенез астмы в связи с бронхоконстрикторными провоспалительным действием. При экспериментальной риновируснойинфекции существенно повышается уровень кининов, а также общийуровень IgE в сыворотке. Повышение уровня вирус- и аллергенспецифическихIgE может отражать нарушение регуляции продукции IgE.

Понимание механизмов, по которым респираторная вирусная инфекцияведет к воспалению, предполагает возможные направления терапевтическихвоздействий. Так как аллергическое воспаление изменяет иммунныйответ к вирусной инфекции, превентивная антивоспалительная терапияможет способствовать восстановлению обычного механизма защитыпротив инфекций. Уменьшение интенсивности аллергического воспаленияв дыхательных путях будет уменьшать также вероятность тяжелыхатак астмы, связанных с инфекцией вирусами. Кроме того, интенсивностьреакций на вирусы связана с интенсивностью существующей обструкциидыхательных путей у детей с астмой, т.е. при более тяжелой астме,когда наиболее выражена секреция провоспалительных цитокинов,ответ на вирусную инфекцию будет более выраженным. Важным факторомявляется количество эозинофилов в дыхательных путях.

Таким образом, основной путь - это уменьшение процессов воспаленияв дыхательных путях. В соответствии с российской Национальнойпрограммой "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика"у детей с легкой и среднетяжелой астмой базисными противовоспалительнымипрепаратами являются кромогликат натрия (интал) и недокромил натрия(тайлед). Длительное, не менее двух месяцев, применение этих препаратовприводит к уменьшению числа эозинофилов как в слизистой дыхательныхпутей, так и в сыворотке крови, уменьшению секреции цитокинов,снижению бронхиальной гиперреактивности. Соответственно уменьшаютсяклинические проявления бронхиальной астмы, потребность в бронхолитиках,уменьшается частота возникновения обструктивного синдрома в периодприсоединения респираторных вирусных инфекций.

Видео: Ингалятор un-231 небулайзер ультразвуковой

Ингибиция продукции цитокинов может быть достигнута такими препаратами,как кортикостероиды. Ингаляционные кортикостероиды (беклометазон,флюнизолид, будесонца, флютиказон пропионат) являются препаратамипервого выбора для базисной терапии астмы тяжелого течения, атакже используются у детей при неэффективности нестероидных противовоспалительныхпрепаратов. Использование ингаляционных кортикостероидов у детейс астмой при первом появлении симптомов простуды уменьшает на90% частоту госпитализаций по поводу астмы. Использование назальныхспреев нестероидных препаратов (ломузол, кромоглин) и кортикостероидных(фликсоназе, беконазе) у детей с сочетанием бронхиальной астмыи аллергического ринита уменьшает аллергическое воспаление состороны верхних дыхательных путей, снижает ответную реакцию навирусные инфекции.

Другой путь - это повышение неспецифической резистентности организмадетей, который может быть достигнут, как использованием иммуностимулирующейтерапии, так и не медикаментозными методами. В многочисленныхисследованиях была доказана эффективность иммуностимулятора микробногопроисхождения рибомунила, объединяющего в себе свойства специфическихи неспецифических иммуностимуляторов, что связано с наличием вего составе рибосом наиболее частых возбудителей инфекций дыхательныхпутей (диплококки пневмонии, стрептококки, клебсиелла пневмонии).Рибомунил стимулирует полинуклеары и макрофаги, способствуют выработкеИЛ-1 и ИЛ-6, увеличивает выработку специфических антител, активностьестественных киллеров. Хороший эффект оказывает на заболеваемостьОРВИ у детей с бронхиальной астмой метод интервальной гипоксическойтренировки с использованием ингаляций газовой смеси с пониженнымсодержанием кислорода. Проведение таких повторных курсов с интервалом3-4 месяца в 2,5-3 раза снижает частоту ОРВИ и соответственнообострения бронхиальной астмы, нормализует вегетативный тонус,стимулирует функцию надпочечников. Как правило, медикаментозныеи немедикаментозные методы используются в комплексе, дополняядруг друга. Врач должен провести оценку факторов внешней среды,устранить или уменьшить воздействие домашней пыли, табака, возможныхпровоцирующих аллергических факторов, провести санацию носоглоткипри наличии хронических очагов инфекции, использовать закаливание,дозированные физические нагрузки. Дальнейшее изучение вирусиндуцированныхобострений астмы, понимание механизмов, лежащих в их основе, позволитразрабатывать новые пути терапевтических вмешательств.