Первая помощь при пневмонии у детей с нарушениями иммунной системы

У детей с дефицитом иммунной системы пневмония, вызываемая оппортунистическими микроорганизмами, а также более обычными для детского возраста респираторными патогенами, скорее всего, будет иметь тяжелое или фульминантное течение. Поэтому для уточнения этиологического диагноза у таких детей следует приложить максимум усилий. Иногда необходимо проведение таких инвазивных процедур, как открытая биопсия легкого. Оппортунистические патогены, ответственные за пневмонию у таких детей, включают цитомегаловирусы, Pneumocystis carinii и разновидности Candida- полный перечень оппортунистических бактерий, грибов, паразитов и обычных вирусов, способных вызвать тяжелую пневмонию у хозяев с ослабленной иммунной системой, очень велик.
Дети с нейтропенией и пневмонией должны быть госпитализированы. До получения результатов диагностического тестирования им назначаются комбинации антибиотиков, активных против широкого спектра грамположительных кокков и грамотрицательных бацилл. Например, назначается комбинация тикарциллина и тобрамицина или комбинация нафциллина или ванкомицина и цефтазидима.
У детей с муковисцидозом может произойти резкое обострение заболевания вследствие инфицирования стафилококком или (чаще) синегнойной палочкой. У детей с гипогаммаглобулинемией часто развивается тяжелая инфекция, обусловленная таким обычным патогеном, как пневмококк или ГПИ. В такой ситуации может оказаться полезным внутривенное введение иммуноглобулина.


Лечение детей с пневмонией

Решение относительно госпитализации должно быть индивидуализированным и обоснованным- оно принимается с учетом тяжести и прогрессирования заболевания, возраста ребенка, наличия фонового заболевания, реальности мониторного наблюдения за больным в домашних условиях и наличия симптомов поражения других органов и систем. Госпитализации обычно подлежат младенцы с 3-месячного возраста, дети с одышкой (более 40 дыханий в минуту), а также дети с проявлениями интоксикации.
В случае необходимости адекватная гидратация поддерживается с помощью парентерального введения жидкостей. Некоторым детям с тяжелым течением заболевания требуется парентеральное питание. У некоторых детей с пневмонией секретируется избыточное количество антидиуретического гормона, что может привести к гипонатриемии. До назначения антибиотикотерапии следует получить соответствующие образцы материала для посева. Результаты культуральных исследований могут использоваться при проведении последующего лечения.
Мониторинг и поддержание адекватной вентиляции легких имеют не меньшее значение для госпитализированных детей, чем антибиотикотерапия. Детям с гипоксией обеспечивается подача кислорода. Насыщение крови кислородом может постоянно контролироваться с помощью оксиметрии. Парциальное давление кислорода у грудных детей может постоянно регистрироваться при чрескожном мониторинге. У детей с гипоксией проводится исследование газов крови для оценки кислотно-щелочного равновесия и определения уровня СО2 в крови. Возникновение гиперкарбии служит показанием к интубации и искусственной вентиляции.
У младенцев возможно ускоренное развитие дыхательной недостаточности, ацидоза и апноэ. Младенцев с затрудненным отхождением мокроты, а также детей с явными признаками тяжелого и нарастающего респираторного дистресса следует интубировать по чисто клиническим показаниям, не ожидая развития гиперкарбии. Грудные дети с респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией должны находиться под пристальным наблюдением ввиду возможного развития апноэ.
Начальная антимикробная терапия проводится с учетом возраста и предполагаемых патогенов. Лечение новорожденных начинают с назначения комбинации ампициллина и гентамицина. У младенцев в возрасте 1—3 мес развитие пневмонии может быть обусловлено неонатальными патогенами или бактериальной флорой, обычно обнаруживаемой у детей. Адекватное лечение в этой возрастной группе (с учетом наиболее вероятных патогенов), обеспечивается комбинацией ампициллина и цефотаксима.
Детей с бактериальной пневмонией в возрасте от 3 мес до 5—6 лет лечат антимикробными препаратами, эффективными против двух наиболее часто встречающихся патогенов — S.pneumoniae и H.influenzae.
При нетяжелом течении заболевания перорально назначается ампициллин или амоксициллин. Примерно 20 % штаммов ГПИ резистентны к ампициллину. Тем не менее, учитывая относительно низкую частоту ГПИ-пневмонии (в сравнении с пневмококковой пневмонией), лечение в большинстве случаев может быть начато с амоксициллина. Схемы лечения в амбулаторных условиях включают амоксициллин-клавуланат, цефаклор или эритромицин-сульфат. У детей с более тяжелым течением заболевания проводится парентеральное лечение в условиях стационара.
Препаратом выбора в таких случаях остается внутривенно вводимый ампициллин. Вначале назначаются достаточно высокие дозы для достижения протективной концентрации препарата в спинномозговой жидкости. К другим парентеральным препаратам, действующим одновременно против пневмококка и ГПИ, относятся цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, ампициллин-хлорамфеникол и ампициллин-моксалактам. Один моксалактам не следует назначать при бактериальной пневмонии ввиду его относительно слабого действия на пневмококки.
Для начального лечения умеренно выраженной пневмонии у детей школьного возраста и подростков предпочтительно использование эритромицина, особенно при нормальном количестве лейкоцитов в периферической крови. Этот препарат активен как против пневмококка, так и против микоплазмы. Эритромицин неэффективен при ГПИ, но данная инфекция нечасто встречается в этом возрасте. Во всех возрастных группах при фульминантном течении заболевания возможно дополнительное назначение терапии, направленной на стафилококковую инфекцию ввиду ее высокой вероятности при пневмонии.
Д. Д. Гаррисон

Похожее